卫生行政处罚案卷执法文书样式

样本 1 卫 生 行 政 处 罚 案 案 卷 文号：遂卫（食、公、妆、医） 罚年份XX 号 案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+ 案 当事人： 立案时间： 结案时间： 受 案 号： 结 案 号： 办理结果： 承办监督员： 卷内终止页码： 归档时间： 归档人姓名： 保存期限： 遂宁市卫生局 样表 2 卷 内 目 录 文号： 案由： 序 号 文书名称 时 间 份 数 起首页 终止页 备注 样表 3 卫 生 行 政 执 法 文 书 案 件 受 理 记 录 案件来源：日常监督（电话举报、XX 移送） 案发单位（人）： 单位：（单位写全称，如其不具有法人 资格， 则应将它隶属法人 单位写上； 个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商 户应再加上 XX 工商 户户主） 法定代表人或负责人： 性别 职务 地址： 联系电话： 受理时间：年 月 日 时 分 案情摘要 案发时间（XX 年 XX 月 XX 日）+案发地点（XX）+违法事实。 处理意见： 本案尚需进一步核实，建议 XX 科承办，呈领导阅示。 经办人签名： 年 月 日 负责人意见：同意经办人意见，请 XX 科核实后立案调查。 负责人签名： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 样表 4 卫 生 行 政 执 法 文 书 立 案 报 告 当 事 人： 单位：（单位写全称，如其不具有法人 资格， 则应将它隶属法人 单位写上；个人 写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商 户应再加上 XX 工商户户主） 法定代表人或负责人： 性别 职务 地址： 联系电话： 案件来源： 受理时间： 年 月 日 发案时间： 年 月 日 发案地点： XX 市 XX 路 XX 号+名称 案情摘要： 案发时间（XX 年 XX 月 XX 日）+案发地点（XX）+违法事实。 经初步审查，当事人的行为违 反了XX 法第 XX 条第 XX 款的规定，依法应当给予行 政处罚，建议立案。 经办人签名： 年 月 日 负责人审批意见：同意立案。 本案从 XX 年 XX 月 XX 日起立案，由 XX 科 XX、XX 承办。 负责人签名： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 样表 5 卫 生 行 政 执 法 文 书 现 场 检 查 笔 录 第 页共 页 被检查人： 法定代表人或负责人： 性别 职务 地址： 联系电话： 检查机关：遂宁市卫生局 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点： 卫生监督员出示证件后检查，检查记录： 遂宁市卫生局卫生监督员 、 在 陪同下，对该单位进行 检查，经检查发现： 卫生监督员签名： 、 被检查人签名： 证 件 号 码： 、 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 附表 6 卫 生 行 政 执 法 文 书（续页） 第 页共 页 卫生监督员签名： 、 被检查人签名： 证 件 号 码： 、 年 月 日 年 月 日 四川省卫生厅 制 卫 生 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录 第 1 页共 2 页 被询问人： 杨泽令 性别： 男 年龄： 53 民族： 汉 职务： 身份证号码： 510902570127073 工作单位： 杨泽令诊所 住址 开善路 453 号 与被调查人的关系：法定代表人和主要负责人 询问机关：遂宁市卫生局 询问时间： 2010 年 1 月 12 日 15 时 30 分至 16 时 30 分 询问地点： 遂宁市卫生监督支队二大队办公室 卫生监督员出示证件后询问，询问内容： 告知：我们是遂宁市卫生局卫生监督员，今天就你 超出核准登记诊疗科目开展诊疗活 动 了解情况，你应当实事求是地回答，不得 隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生 的后果你要负责，听清楚了吗 ？ 答：听清楚了 问：请问你和杨泽令诊所是什么关系？ 答：我是杨泽令诊所的法定代表人和主要负责人。 问：你的所学专业和类别是什么？医师资格证上核准的执业地点、执业类别、 执业范 围分别是什么？ 答：我所学专业是中医专业，类别为 中医,医师资格证上核准的 执业地点为杨泽令诊所 （遂宁市开善路 343 号），执业类别为 中医， 执业范围为中医 专业。 问：杨泽令诊所医疗机构执业许可证上面核定的诊疗科目是什么？ 答：核定的诊疗科目为中医内科。 卫生监督员签名： 、 被询问人签名： 证 件 号 码： 、 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录 （续页） 第 2 页共 2 页 （续上页） 问：2010 年 1 月 12 日上午 9 时 40 分至 10 时 58 份，遂宁市卫生监督员刘德林、 苏华、 黄凤雏、何永林 4 名同志到你 诊所现场检查时发现由杨泽 令医师开具的西药处方笺壹佰陆 拾贰张，已使用过的 30mL 的注射器叁具， 规格为 5mL 的未使用过的一次性无菌注射器壹 佰零肆只，规格为 30mL 的未使用过的无菌注射器叁只，一次性使用静脉输液针玖拾叁只， 木质 输液架贰个，输液瓶网兜柒个，使用后的安瓿伍个，请问杨医生上述情况是否属实？ 答：属实。 问：遂宁市卫生局卫生监督员刘德林、 苏华、黄 凤雏、何永林 4 名同志现场检查时还发现 头孢拉定胶囊肆拾盒，氨苄西林胶囊肆拾盒，铃兰欣注射用 头孢哌酮钠舒巴坦钠捌盒，甲硝 唑芬布芬胶囊柒盒，盐酸左氧氟沙星 氯化钠注射液叁瓶，注射用盐酸大观霉素伍盒，头孢克 咯胶囊壹拾盒，注射用甲磺酸培氯沙星叁瓶， 请问杨医生上述情况是否属 实？ 答：属实。 问：你诊所医疗机构执业许可证核定的诊疗科目为中医内科，请问你为什么要开展西 医内科诊疗活动？ 答：主要是患者要求吃西药，认为 西药方便些， 见效更快。现在社会上对中医有一种歧视， 中医不太受欢迎，病人认为中医效果太慢了，太麻烦了。 问：你认为你开具西药处方，是否 为超出医疗机构执业许 可证登记的核准科目开展诊 疗活动？ 答：严格的说来是属于超出医疗机构执业许可证核准登记科目开展诊疗活动。 问：既然你知道这种行为是超范围行医行为，你 为什么还要 这样做？ 答：有些病人要求吃西药，我如果不 给他们开， 这些病人很可能就不在我 这看病了。 卫生监督员签名： 、 被询问人签名： 证 件 号 码： 、 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 样表 8 卫 生 行 政 执 法 文 书 产品样品确认告知书 文号： ： 本机关依法于 年 月 日在 （被采样单位） 采集到标识为 生产（进口代理）， 地址为 ，生产日期（或批号）为 规格为 ， 商标为 的 样品， 根据 规定，你单位可在收到本告知书 10 日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。你 单位也可在收到本告知 书 10 日内派员 携带身份证明、单位授权证明到本机关 对产品的真实性进 行现场确认。 逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样 品真实性无异议处理。 对样品真实性有异议的，应在上述 时限内提出并提供书面 证明材料。 联系地址: 邮政编码： 联系电话： 联系人： 办公时间： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 备注：本告知书一式二联，第一 联留存执法案卷，第二 联送 产品生产或进口代理单位 中华人民共和国卫生部制定 样表 9 卫 生 行 政 执 法 文 书 收缴非法物品（证件）决定书 文号：遂卫缴字年份XX 号 XXX： 你（单位）（未取得、伪造、涂改、出借） 擅自开展 活动，已 违反了XX 法第 XX 条第 XX 款之规定， 现依据XX 法第 XX 条的规定，依法决定收缴下列物 品： 1、 2、 3、 4、 如不服本决定，可在收到本决定之日起 60 日内向 或 人民政府申 请行政复议，或者日内向人民法院提起 诉讼。 当事人签收： 遂宁市卫生局（盖章） 年 月 日 年 月 日 备注：本告知书一式两联，第一 联留存执法案卷，第二 联交当事人。 中华人民共和国卫生部制定 样表 10 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 收缴非法物品记录单 根据中华人民共和国行政处罚法第五十三条规定，我局依法对下列物品做出 销毁 变卖 拍卖等处理决定。 物品名称 处理数量 折合金额 遂宁市卫生局（盖章） 样表 11 卫 生 行 政 执 法 文 书 合 议 记 录 第 页共 页 案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案 合议主持人： 参加合议人员： 合议时间： 年 月 日 时 分至 时 分 合议地点：遂宁市卫生执法监督支队 房间 违法事实： 当事人的行为违反了XXX 法第 XX 条 XX 款 XX 项的规定，依法应当给予行政处罚。 相关证据（证据清单）： 1、 现场检查笔录（份数、具体 时间） 2、 询问笔录（份数、具体时间 ） 3、 调取证据（实物或实物外包装、 书证、 经当事人签名的照片等 证据） 4、 样品采集记录（份数、具体 时间） 5、 卫生检测报告单（份数、具体 时间） 6、 法人（或公民）授权委托书 7、相关经当事人签字确认 的证照复印件 处罚依据： 依据XXX 法第 XX 条 XX 款 XX 项的规定。 合议建议： 建议给予当事人罚款人民币 XXX 元的行政处罚，同 时责令立即改正违法行为。 合议人签名： 记录人签名： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 样表 14 卫 生 行 政 执 法 文 书 陈述和申辩笔录 第 页共 页 当事人： 法定代表人或负责人： 陈述申辩人： ，性 别： 年龄： 民族： 职务： 身份证号码： 工作单位： 住址 承办机关：遂宁市卫生局 承办人： 、 陈述和申辩地点： 陈述和申辩时间： 年 月 日 时 分至 时 分 陈述和申辩内容： 告知事项，有关你 一案的行政处罚 事先告知书已于 月 日送达。根据 行政处罚法 第三十二条的规定你（单位）有权对 案件事实、证据、理由等内容进行陈述和申辩，也可以放弃该权利；有对案件承办人员提出回 避的权利。 卫生监督员签名： 、 被询问人签名： 证 件 号 码： 、 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 样表 12 卫 生 行 政 处 罚 案 件 审 批 表 当事人：杨泽令诊所 法定代表人：杨泽令 案由： 承办机构： 承办机构负责人意见： 年 月 日 行政机关监督处（科）室意见： 年 月 日 行政机关负责人意见： 年 月 日 四川省卫生厅 制 样表 13 卫 生 行 政 执 法 文 书 行政处罚事先告知书 文号：遂卫食（共、妆、医）罚告字年份XX 号 XXX： 你（单位）XXXXXX 的行为，违反了XX 法第 XX 条第 XX 款的规定。依据 XX 法第 XX 条的规定，本机关拟对你（单位）作出 XXXXXX 的行政处罚。 如你（单位）对此有异议，根据 中华人民共和国行政处罚 法第三十一条和第三十二条 之规定，可在接到本告知书 3 日内到遂宁市城区西山北路 613 号遂宁市卫生执法监督支队 XX 大队）进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。 联系电话： 联系人： 当事人签收： 遂宁市卫生局（盖章） 年 月 日 年 月 日 备注：本告知书一式两联，第一 联留存执法案卷，第二 联交当事人。 中华人民共和国卫生部制定 样表 15 卫 生 行 政 执 法 文 书 行政处罚听证告知书 文号：遂卫听告字年份XX 号 XXX： 你（单位）XXXXXX 的行为，违反了XX 法第 XX 条第 XX 款的规定。依据 XX 法第 XX 条的规定，本机关拟对你（单位）作出 XXXXXX 的行政处罚。 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听 证，应当在收到本通知书三日内提出 书面申请。逾期 视为放弃听 证。 联系地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 当事人签收： 遂宁市卫生局（盖章） 年 月 日 年 月 日 备注：本告知书一式两联，第一 联留存执法案卷，第二 联交当事人。 中华人民共和国卫生部制定 样表 16 卫 生 行 政 执 法 文 书 行政处罚听证通知书 文号：遂听通字年份XX 号 XXX： 你（单位）提出的听证要求收悉。本机关决定 组织听证， 现将有关事 项通知如下： 1、听证时间： 年 月 日 午 时： 2、听证地点： 3、听证方式：A、公开听证 B、不公开听证（原因： ） 4、听证主持人： 、听证员： 、书记员 ，如认为上述人员与案件 有直接利害关系，可以申请回避。 5、请事先准备好有关证据、通知证人和代理人准时参加。逾期视为放弃听证。 联系人： 联系电话： 当事人签收： 遂宁市卫生局（盖章） 年 月 日 年 月 日 备注：本告知书一式两联，第一 联留存执法案卷，第二 联交当事人。 中华人民共和国卫生部制定 样表 17 卫 生 行 政 执 法 文 书 听 证 笔 录 第 页共 页 当事人： ，法定代表人或负责人： 性别： ，民族： ，职务： ，联系电话： 身份证号码： 住址： 委托代理人： ，性 别： ，现工作单位： ，性 别： ，现工作单位： 案件承办机关：遂宁市卫生执法监督支队 XX 大队 案件承办人： 、 听证员： 听证主持人： 书记员： 听证方式：A、公开听证 B、不公开听 证 听证地点： 听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分 案由： 记录： 委托代理人签名： 、 承办 人签名： 、 年 月 日 年 月 日 听证主持人签名： ，听 证员签名： ，书记员签名： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 样表 18 卫 生 行 政 执 法 文 书 听证意见书 本局对 XXXXXX 一案，拟作出 XXXXXX 的行政处罚。依照中华人民共和国行政处罚 法第四十二条之规定，本局于 年 月 日进行了 听证，当事人 （或当事人代表）与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。 听证人员签名： 、 年 月 日 行政机关负责人意见： 负责人签名： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 样表 19 卫 生 行 政 执 法 文 书 行 政 处 罚 决 定 书 文号：遂卫 XX 罚字年份XX 号 被处罚人： 地址： 本机关依法查明你（单位） 违法事实 以上事实有现场检查笔录（XX 年 XX 月 XX 日）、 询问笔录（年 XX 月 XX 日）为证。 你(单位) 违反了XX 法第 XX 条第 XX 款的规定。现依据XX 法第 XX 的规定，决定 予以你( 单位) XXXXXX 的行政处罚，同 时责令立即改正违 法行为。 罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至遂宁市财政局预算外资金专户 地址：遂宁市城区西山北路 613 号。 逾期不缴纳罚款的，依据行政 处罚法第五十一条第（一） 项规定，每日按 罚款数额的 3%加 处罚款。 如不服本处罚决定，可在收到本 处罚决定书之日起 60 日内向 四川省卫生厅或遂宁市人 民政府申请行政复议，或 XX 日内向船山区人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾 期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行 处罚决定的，本机关将依法申请人民法院 强制执行。 遂宁市卫生局（盖章） 年 月 日 备注：本告知书一式两联，第一 联留存执法案卷，第二 联交当事人。 中华人民共和国卫生部制定 附表 20 卫 生 行 政 执 法 文 书 送 达 回 执 受送达人： 送达机关：遂宁市卫生局 送达文书名称及文号：遂卫食（公、 妆、医） 罚字XXXXXX 号卫生行政处罚决定书 送达地点：具体地点 收件人签名： 送达人签名： 、 年 月 日 年 月 日 备注： 中华人民共和国卫生部制定 样表 21 卫 生 行 政 执 法 文 书 强制