卷七.7. 慢性病管理全年工作总结

慢性病管理全年工作总结 随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改 变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀 手，它具有发病率高、病程长、病 变隐匿、并 发症多、致残性高， 严重 危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为了预防 慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根据区有关文件指示，我院 紧跟形势，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。经过几个月 的工作，现将工作情况做一总结。 取得成绩： 1，建立居民健康档案，筛查慢性病。 我院自年初开始开展全乡 87 个行政村的居民健康档案创建工作， 医院派遣一个体检小组在各个村卫生室为村民开展免费体检，体检内 容包括：测量身高、体重、血压;化验血糖、血常规、B 超、心 电图、胸 透；咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮酒情况，根据体检 结果，诊断其是否有慢性病，对已诊断为慢性病或体检发现慢性病的 患者，在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色，冠心病 为黄色，脑卒中为蓝色，糖尿病为绿色。并将高血压、糖尿病患者纳入 慢病管理规范中。经过健康体检，发现高血压病人 1029 人，比原来增 加了 481 人，占建档人数的 22.1，糖尿病病人 204 人，比原来增加 了 73 人。这说明我乡高血压糖尿病的发病率高，发现率低，今后还要 加大宣传，加强健康教育，让高血压病人主动测量血压，让农民自觉 改变不良生活习惯。 2，登记慢性病患者花名。 根据各村卫生室慢性病登记情况，收集整理并统计慢性病患者人 数，高血压人数为 548 人，糖尿病人数为 131 人，但从居民健康档案 的统计结果来看，高血压人数为 1030 人，糖尿病人数为 204 人，这说 明我们以前的登记人数有点保守，统计数值偏低，没有做到及时发现， 说明我们的工作还存在很多漏洞，各种机制还不完善，需要进一步建 设。 3，实施门诊首诊测血压。 根据高血压患者健康管理服务规范的要求对全乡 35 岁及以上 的常住居民第一次到乡镇卫生院村卫生室就诊时为其测量血压。 对第一次发现血压14090mmHg 的居民，在去除可引起血压升高 的因素后预约其复查，非同日 3 次以上血压高于正常，可初步诊断为 高血压，并将其纳入慢病管理中。在这项工作中我们根据上级指示， 加强了 35 岁首诊测血压制度建设，门诊测血压人数明显提高。 4，对乡村医生进行培训。 我院响应上级号召，对全乡的乡村医生进行公共卫生培训，培训 时间长达半月，培训内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿病患者 的健康管理，乡村医生和医院全体人员都收看北京阜外心血管病医院 的张慧敏教授的视频录像从指南到实践高血压药物治疗及发展 通过培训，增强了乡、村两级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动 了慢病工作的进展。 5，按时随访，并填写随访记录表。 慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病 管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生 活方式改变，测量其体重、血压、血糖、心率、足背动脉搏动情况，了 解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。 6，高血压高危人群的统计 符合下列标准为高血压的高危人群：（1）肥胖（BMI28）或超重 （BMI24）（2）吸烟;（3）长期大量饮酒；（4）高脂血症：（5）高血压病家 族遗传史; 对于符合上述危险因素的人群进行统计，总统计人数有 315 人。下一 步将逐步增加糖尿病高危人群的筛查。并做好登记工作。 7，积极加强慢病健康教育 俗话说“病从口入 ”，不良的生活方式如吸烟、 过度饮酒等都会对 高血压产生影响，我乡部分居民的还存在“没病就是健康” 的观念，对 高血压的认识不够，为此，我院全年组织 12 次健康讲座，调动全体医 生巡回到各村去给村民讲慢性病防治知识，老年人保健，以及妇女儿 童保健，医院配有手提电脑、投影仪等设备，为健康教育工作开展提 供了方便。 存在问题及原因分析： 虽然从我开始工作现在时间不长，但从这几个月的工作中我深切 体会到了所负担的责任重大，慢病工作任重而道远，同时也体会到了 农民对于健康的需求，从工作中我了解到农村慢性病发病率高，患者 服药和疾病治疗情况却不容乐观，存在问题有生活方式不健康，治疗 不规范，服药依从性差等问题，因此对农村慢性病患者加强有效地健 康教育，提高他们对疾病知识的认知和治疗的依从性至关重要，也是 控制慢性并发症、降低致残、致死率的关键，目前高血压病的流行特 点和防治现状仍是三高（高发病率、高致残率和高致死率）、三低（低 知晓率、低治疗率、低控制率）和三不（不愿意服药、不难受时不服药、 不按医嘱服药)。因此开展多种形式的健康教育，改 变不良生活习惯和 行为方式，促使其积极规范的治疗，提高自身健康维护能力，提高治 疗的依从性，可有效控制慢性病的发病及进展。在农村，高血压病的 药物治疗存在极大的盲目性，通常有这种情况，患者同一类的药物同 时吃好几种，有的人复方制剂和其他类降压药同时使用，这无疑增加 了不良反应，而导致降压效果不明显或血压波动太大。不少农村病人 认为“久病自成医 ”凭着感 觉自行增减降压药 的种类和剂量，常常导致 血压骤然变化，甚至引起反跳性高血压及心绞痛