即墨市第三人民医院医疗质量考核细则

即墨市第三人民医院医疗质量考核细则 考核单位：医务科 被考核单位：临床医疗医技科室 考核内容 分值 考核方法 1.科主任手册记录齐全，科内文件资料 齐全。 2 缺 一项 扣 1 分 2.科室各项规章制度及各项人员职责健 全 2 缺 一项 扣 1 分 3.医疗常规及各项技术操作常规完善 3 缺 一项 扣 1 分 4.每月召开一次科务会，有记录（科主 任手册） 。 2 缺 一项 扣 1 分 5.医疗质量小组，医疗安全小组各有管理方案活动记录，医疗缺陷差错 事故有登记，有整改措施。 15 缺 一项 扣 1 分 6.人才培养有计划，新开展项目科研有立项，科内业务讲座每月一次， 有记录，有讲稿。 3 缺 一项 扣 1 分 7.严格执行转诊，会诊规定，科主任外出 2 天，需到医务科请假。 2 违反一次扣 1 分 8.严格执行岗位责任制，安排好值班做到病房门诊不空岗，重大情况及 时上报。 3 缺离岗一次扣 1 分 9.一切医疗工作要按规定履行告知义务 2 违规一次 1 分 10.工作中违犯医院有关规定，制度，决议。 3 违者扣 1 分 科 室 管 理 11.顾全大局，听从医院指挥，圆满完成各项临时任务。 3 不服从分配不得分 医务科： 临床科室 第 12-21 条 考核内容 分值 考核方法 12.严格交接班制度，危，重，新入院，手术病人有记录，新入院病人当 日全部交接班。 5 缺一次扣 1 分 13.新开展，重大手术，危重病，疑难病讨论制 度每月一次，死亡病例讨论一周内完成。 5 缺一次扣 1 分 14坚持首诊负责制和传染病登记。不推委不漏诊 5 缺一次扣 1 分 15病历书写符合山东省医疗文书书写规范及评分细则。及时完成病历。 抓好科内青年医师（35 周岁以下）三基三严训练，由医务科组织三基考 核每季度一次，考核合格率 100%。 10 不符合不合格一次扣 1 分降低 10%扣 1 分 16出入院诊断符合率95%，手术前后符合率95% 入院 3 日确诊率 95%，申请单处方合格率 98% 5 缺一次扣 1 分 临 床 业 务 科 室 17坚持三级医师查房制，夜班巡诊制，科主任查房每周1 次，各项技 5 缺一次扣 1 分 术操作输血有记录 18科内科间会诊不超过 24 小时，危急重会诊随叫随到，严格填写会诊 单，有会诊记录。会诊医师需主治医师或高年资住院医师（5 年以上） 。 特殊情况下低年资医师先会诊以后须由有会诊资格医师再会诊。 5 缺一次扣 1 分 19每天有急诊医师值班，按要求书写病历。 5 缺一次扣 1 分 20对急诊病人有关人员应主动接诊，抢救要及时准确，不得以任何理 由推委病人。 5 缺一次扣 1 分 21科室管理 40 见科室管理 考核内容 分值 考核方法 22 检验标本收集准确无误，处理及时，有查对制度，无标本及化验单丢失， 实名发放。严格执行交接班签字制度。 15 丢失标本及报告单扣 2 分，无 签字薄扣 1 分缺签字扣 1 分 23 检验报告及时准确，必须用钢笔或碳素笔书写，字迹清楚，无涂改，签 全名，各种报告建立原始登记 15 抽查报告单 100 份，一份不符 合扣 1 分 24 物品摆放整齐，标志明显，各项操作符合要求，有院内质控制度，建议 市检质控。 10 不定期抽查，不符合要求扣 1 分无质控扣 1 分 考核单位：医务科 被考核单位：检验科 考核单位：医务科 被考核单位：功能科 25 积极配合临床开展新项目技术，对已开展项目不得自行停做。 10 了解科室反应，不配合或擅自 停做不得分 26 能按医院要求开展相应项目。 5 缺一项扣 1 分 27 科室管理 40 见科室管理 考核内容 分值 考核方法 28 及时准确报告检查结果，对各种检查结果报告复写建档。各种登记详 细清楚。 15 一项不符合要求扣 1 分 29. 急诊病人随到随做，并立即作出检查报告，主动配合临床医生作好危 重病人检查。 15 了解临床医生，一项不符合要 求扣 1 分 30. 检查报告单要内容完整，及时准确，字迹清楚 ，签字正规。 10 抽查报告单 50 份，一份不合格 扣 1 分 31. 积极配合临床开展新项目新技术搞好科研工作。 10 了解科室反映，不符合不得分 32. 能按医院要求开展相应项目。 5 缺一次扣 1 分 33. 科室管理 40 见科室管理 考核内容 分值 考核方法 34. 各种检查及时准确无误，不拖延，不推委。急诊病人应立刻检查以 免延误治疗。 15 延误检查扣 1 分 推委病人扣 1 分 35. 报告单复写，书写正规，字迹清楚，诊断确切。 15 不合格扣 1 分报告错误无分 36. 正确使用设备，CT,CR 资料保管完善。 10 丢失扣 1 分 37. 健全阅片制度，保证诊断准确率，有登记。 10 无登记每次扣 1 分 医务科： 放射科 考核单位：医务科 被考核单位：麻醉科 考核内容 分值 考核方法 40. 规章制度健全，人员职责明确，考勤登记严格，各种记录完整准确及时。 5 了解人员分工查看各项记录缺 一项扣 1 分 41. 麻醉者术前要熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，重大手术要参加术前 讨论。要改变麻醉方式必须征得病人及手术医师同意。镇痛泵应用实行 知情同意制度。 20 查看麻醉者对病人了解程度， 查看术前讨论记录做不到一次 扣 2 分私自改动麻醉方式扣 5 分 42. 麻醉前认真检查药品器械，严格执行技术操作规程，麻醉过程不擅离职 守，严密观察，认真记录，随时处理各种险情保证病人安全，麻醉成功 率要求达到 98%以上。 10 不定期抽查，查看麻醉记录单 中手术者评价麻醉效果，一项 做不到或麻醉成功率降低 1% 扣 1 分。 43. 严格执行麻醉前访视和麻醉后随访制度，建立登记本。所有手术病人要 由麻醉师接病人，术后由麻醉师送回病房。 5 一次做不到扣 1 分 44. 严禁使用与本麻醉无关的手术药物，麻醉过程中应用的药物必须在麻醉 单写清楚， 5 违反一次扣 1 分 45. 麻醉单填写符合要求，内容完整准确，字迹清楚，无涂改，并存档。 5 抽查 5 份记录，不符合要求一 份扣 1 分 46. 麻醉急救药品几剧毒药品要固定品种数量，专柜存放，专人管理，用后 及时补充。 5 不符合要求不得分 47. 科室管理 40 见科室管理 注： 临床科室业务 55 分+科室管理 40 分+院部评议 5 分=100 分 单医疗科室 100*80%=8