县级公立医院综合改革督查报告

县级公立医院综合改革督查报告-国务院医改简报第 90 期 2015 年 7 月 20 日 按：为了解各试点地区的做法、进展和成效，总结经验，发现问题，督促试 点地区按照要求推进县级公立医院综合改革，近日国务院医改办牵头，会同相 关部门，组织有关专家，由部级领导带队，组成 12 个督查组，对有国家试点县 的 29 个省份开展督查工作。督查立足现有政策，着眼机制建设，坚持问题导向， 强化定量考核，深度剖析原因，指导地方实践，为全面推进县级公立医院综合 改革奠定基础。现刊发督查报告，供参考。 县级公立医院综合改革督查报告 一、进展和成效 各级党委、政府高度重视县级公立医院综合改革，贯彻落实中央的决策部 署，因地制宜，大胆探索，取得了积极进展和阶段性成效。实践证明，中央所 确定的改革方向和原则是正确的，地方蕴含着巨大的创新能力，在改革的重点 领域和关键环节都形成了一些模式，只要能够“连点成面” ，细化实化政策措施， 就一定能够将改革推向深入。 （一）总体进展。2014 年改革呈现的新特点包括：一是组织领导更加有力。 省级医改领导小组普遍将县级公立医院综合改革作为工作重点，有 9 个省份医 改工作由政府主要负责同志或负责常务工作的同志牵头，8 个省份将县级公立医 院综合改革纳入省（市、区）委全面深化改革重点任务中予以统筹推进。二是 政策体系更加完备，各地普遍制定了配套政策。几乎所有的省份都明确了县级 医院取消药品加成后的具体补偿办法；超过半数的省份细化了人事制度改革的 内容，多集中在完善职称评聘办法方面；近半数的省份完善了药品招标采购机 制，改革的重点是增强医疗机构的参与度；近 1/4 的省份探索推进县级医院管 理体制改革。三是试点范围进一步拓展。除 1011 个国家试点县外，地方还自行 确定了 352 个县（市）作为省级试点。国家级和省级试点总数已达 1363 个，覆 盖全国 69%的县（市） ，其中 12 个省份实现了试点全覆盖。四是更加注重问题导 向，着眼进行制度设计。各省份结合自身实际，先进行调研测算，广泛倾听医 院院长、医务人员和人民群众的意见，梳理县级医院面临的主要问题。 （二）多渠道的补偿机制初步建立。截至 2014 年 12 月 1 日，全国 66%的县 （市）取消了药品加成，国家试点县基本已全面取消，10 个省份全面取消。医 院取消药品加成减少的合理收入，除北京市（尚未实施）和浙江省主要依靠调 整医疗服务价格补偿，青海省和陕西省主要依靠增加政府投入补偿外，其他省 份均通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运 行成本等多方共担。 各省份普遍按照“有升有降”的原则调整医疗服务价格，提升了体现技术 劳务价值的医疗服务价格，赢得了医务人员的普遍欢迎；通过降低检查、检验 等价格，减轻了患者就医负担。部分第一批试点的省份根据价格调整后医院的 实际运行情况，实行了“二次调价” ，进一步提高价格调整的科学性和系统性水 平。 部分试点县改变“就加成补加成”的补偿模式，将因取消加成而增加的财 政补助与医院提供服务的数量、绩效考核情况等挂钩，鼓励多劳多得。通过改 革，医院经济运行正在步入良性轨道。医院总收入合理有限增加，收支结构得 到优化，2013 年药占比较 2011 年降低了 7 个百分点。 （三）政府投入力度进一步加大。2012 年以来，东、中、西部地区省级财 政分别投入 28.51 亿元、14.00 亿元和 23.29 亿元支持改革，共计 65.80 亿元。 62.3%的试点县 2013 年政府卫生投入占一般性财政支出的比重都高于 2012 年。 2014 年，在经济下行压力普遍增加、财政收入增速有所放缓的情况下，试 点县县委、县政府仍尽力落实对县级医院的财政投入。约有 18%的试点县能够保 障对县级医院基本建设和设备购置资金，超过 60%的试点县政府全额保障离退休 人员费用。各地普遍叫停了县级医院举借新债，山东、河北、安徽和陕西 4 省 明确了县级医院债务的处理办法。 （四）药品招标采购机制改革积极探索。各地在改革药品招标采购机制方 面，着力要解决两方面问题：一是“一个平台、两个办法” ，即基本药物和非基 本药物在省级招标采购平台上采取不同的招采办法。二是药品招标与采购脱节， 医疗机构降价动力不足。 安徽省制定了全省公立医疗机构常规用药目录 ，明确县级医院常规用药 采购金额不低于 80%。县级医院药品全部实现省集中招标采购，中标药品价格比 政府指导价平均下降 37%，与集中招标采购前平均价相比，实际降幅达到 10%左 右。 部分省份采取措施增强医疗机构在药品招标采购中参与度。一些地方如福 建、湖北和江西，省级招标采购平台确定最高限价，以设区的市、县（市）为 单位或省属医疗机构联合等方式，在最高限价范围内议价采购，做到量价挂钩。 由于改革刚刚启动，效果尚未显现。还有一些地方如广东和重庆，省级平台主 要承担服务和监管职能，医疗机构与生产企业在平台上自主议价进行采购，采 购价格实时公开，发挥平台的价格发现功能。这种分散采购做法也带来议价能 力下降的问题，特别是在价格信息公开后，不少厂商宁愿放弃个别医院乃至个 别地区的市场也不愿降价。 （五）医保支付制度改革稳步推进。试点县普遍通过加强医保基金管理， 确保基金运行安全，控制医药费用过快上涨。57%的试点县探索实施了按病种付 费，13%的试点县探索实施了按人头付费，10%的试点县探索实施了按床日付费。 但需要解决两方面问题：一是支付方式改革所覆盖的患者数仍然有限。例 如，在开展按病种付费的试点县中，只有 24%的试点县按病种付费覆盖患者数占 总住院人数的比例超过了 10%。二是同一病种在不同地方覆盖的病例数量差别很 大，医疗机构开展临床路径管理和按病种付费存在“挑肥拣瘦” ，不利于控制费 用。 为了解决这两方面问题，各地深化支付方式改革从提升医保经办能力和理 顺激励机制两方面“双管齐下” 。一方面，注意总结、学习、推广适合自身实际 的试点县支付方式改革的成熟经验。另一方面，通过采取医保基金“超支分担、 结余留用”的办法，调动医疗机构参与改革的积极性；通过对医务人员遵守临 床路径等情况进行奖惩，调动医务人员积极性。 （六）县级公立医院管理体制不断健全。县域内公立医院数量不多，管理 体制相对单一，试点地区的改革主要着眼于解决两方面问题：一是办医权力分 散于多个部门，且都没有有效行使对医院的管理职能。二是县级医院经营管理 自主权落实不到位。 法人治理结构主要有两种模式：一是在县政府层面成立由政府领导牵头的 管理委员会，相关部门为成员，代表政府履行办医职责。管理委员会下设办公 室，挂靠在卫生计生行政部门，承担日常工作。这种模式搭建了决策平台，有 利于各有关部门围绕县级医院改革发展凝聚共识，形成合力，提升决策效率。 二是在单个医院层面成立理事会。这种模式多存在于县级医院被托管或接受社 会捐赠的情形。这种模式下，理事会建立了利益协调机制，有利于平衡各相关 方的利益诉求，共同促进医院发展。法人治理结构的建立整合了办医权力，试 点县普遍对县级医院开展绩效考核，强化对医院的激励约束。 试点县县级公立医院普遍具有中层干部聘任权、年度预算执行权、收入分 配权；建立了管理委员会等法人治理结构的县级医院一般还有副职推荐权；部 分试点县进一步落实医院用人自主权，改变由行政部门组织招聘医务人员的模 式，实行医院自主招聘、相关部门加强监督，取得了较好效果。 （七）人事分配制度改革有所创新。编制管理办法得到创新。安徽、江西 等省创新编制管理方式，实行编外人员控制数管理，作为购买服务的依据，编 外人员控制数人员不办理入编手续，与编制内人员在薪酬待遇、职称评定、竞 争上岗、岗位交流、科研立项等方面享受同等待遇。 用人机制逐步完善。试点地区人事制度改革的核心是盘活存量岗位，增加 增量岗位对人才的吸引力，一是改革岗位总量核定办法，将编内外人员统一纳 入岗位设置管理，为实现以岗定人奠定了基础。二是优化岗位结构，提高县级 医院高级岗位结构比例，对县级医院正高专业技术岗位，实行“即评即聘” 。三 是全面推行聘用制度，通过成立保洁服务中心、安全保卫中心等稳妥安置落聘 人员。 分配制度改革的激励作用开始显现。改革后试点县县级医院医生和护士平 均年收入得到增长，对医务人员的问卷调查显示，64%的医务人员认为与一年前 相比，收入有所增加，但其中大多数认为只是少量增加，近 3/4 的医务人员理 想中的收入水平为现实水平的 1.5 倍以上。65%的医务人员对工作表示满意， 87%的医务人员认为改革对解决县级医院存在的主要问题有作用。 （八）分级诊疗格局开始破题。基本模式是以县级医院为龙头、以乡镇卫 生院为成员建立医疗联合体，以县级医院的技术能力带动基层发展。建立区域 性的临床检验、影像诊断、病理诊断、消毒供应中心，促进优质医疗资源集约 共享，保障基层医疗卫生机构的医疗服务质量安全。 发挥基本医保对医疗机构行为和患者就医选择的调控作用，主要做法有三 方面：一是调整报销政策。包括拉开不同等级医疗机构政策范围内报销比例的 差距和起付线差距，对双向转诊病人不重复计算起付线等。二是改革支付方式。 在明确县乡医疗机构功能定位的基础上，从部分病种起步实行分级诊疗，围绕 病种明确诊疗规范、转诊标准和报销政策，探索通过实行定额付费引导患者在 基层就诊，实行总额预付引导县级医院下转病人。三是实行约束性措施。青海 省明确参保患者需住（转）院的，在统筹地区内实行逐级上转程序，转诊审批 是患者办理住院手续和医保基金结算的必要依据。 （九）人民群众开始感受到改革带来的实惠。一是患者费用增速逐减。改 革后县级医院次均诊疗费用和人均住院费用增长率都得到了有效控制，2013 年 增长率分别为 3.2%和 6.3%，均低于同期全国平均水平。二是县域医疗服务体系 能力明显提高。64%的试点县患者县域外就诊比例已控制在 15%以内；48%的试点 县在 10%以内，基本达到了大病不出县的目标。三是人民群众对医改进展总体肯 定。问卷调查显示，96%的受访患者对当次就诊体验感到满意。96%的患者对当 前医改总体比较满意。46%的患者认为医改对解决当前公立医院存在的主要问题 作用明显，另有 35%的患者认为能解决部分问题。 二、困难和问题 各地改革进展不平衡，各项改革任务进展也不平衡。由于改革时间尚短， 配套政策还不完善，体制机制改革还需要继续深入推进，改革成效尚未充分体 现。 （一）破除“以药补医”的改革有待进一步深化，县级医院逐利机制不同 程度存在。县级医院医药费用水平与人民群众期盼有一些差距，具体原因包括 药品价格虚高的问题比较普遍，县级医院取消药品加成后没有全部补偿到位， 部分医院医务人员收入与业务收入间接挂钩等。 （二）县级医院债务负担较重，影响运行新机制的建立。债务负担给医院 正常运行带来较大经济压力。造成这种现象主要有部分县级医院床位规模、设 备配备和技术引入超越功能定位，财政投入落实不到位两方面原因。 （三）改革的综合性有待加强，政策设计的可操作性需要进一步提升。改 革距离“三医联动”的要求还有不小差距，最终影响了改革成效。县级医院体 制机制改革进展不明显，支付方式对医疗机构的激励约束效果有限，药品生产 流通、招标采购等方面改革进展迟缓。这些问题的出现，有些源于改革任务缺 乏配套文件的支撑；有些源于存在现有政策障碍，地方在政策创新方面往往畏 手畏脚。 （四）分类指导尚需强化，针对性有待提高。一些省份的试点方案没有做 到分类指导，没有围绕省内不同区域县级医院面临的改革发展主要矛盾和矛盾 的主要方面制定差异化的政策，也没有针对不同规模县级医院服务能力、管理 水平和经济运行的不同特点制定有针对性的措施。 （五）组织实施机制尚未理顺，改革存在“肠梗阻” 。部分地方的机构改革 尚未完成，工作还处于磨合过程中。一些地方改革由分管领导牵头，对调整利 益格局怕承担改革风险，推动改革缺乏压力和动力。县级政府囿于权限，政策 创新的空间有限。 （六）县级医院服务能力亟待提升，改革的技术和管理支撑不够，制约了 体制机制改革发挥作用。由于缺乏成本核算、临床路径、信息化等内部管理的 支撑，不少体制机制改革在运行过程中并未产生理想效果。县级医院服务能力 与群众需求还有较大差距，也影响了“基本实现大病不出县”这一改革目标的 实现。 三、意见和建议 （一）坚定信心，全面推开县级公立医院综合改革。当前，不少省份已经 在全面推开县级公立医院综合改革，地方也已在改革的各方面积累了不少经验。 中央层面要及时总结经验，制订全面推开县级公立医院综合改革的实施意见。 各地各有关部门要凝聚共识，明确责任，攻坚克难，协力同心，明确时间表、 路线图，加强分类指导，确保 2015 年全面推开改革。 （二）坚持联动改革，增强改革的系统性和协同性。要坚持三医联动，将 县级公立医院改革纳入县域医改的总体范畴中，统筹谋划医疗、医保、医药三 方面的改革问题。坚持上下联动，进一步巩固基层医改成效，夯实网底，发挥 县级医院的龙头带动作用，不断完善县域医疗卫生服务体系。坚持区域联动， 以设区的市为单位，统筹研究城市医院与县级医院、公立医院与专业公共卫生 机构协同发展问题。坚持内外联动，将公立医院体制机制改革与外部政策调整、 政府职能转变等结合，同时推进社会办医。 （三）以建新机制为重点，完善县级医院改革配套政策。全面取消药品加 成打响了县级医院破除以药补医的“第一枪” ，要巩固和扩大改革成效，将改革 向纵深推进，必须不失时机全面推动补偿机制、价格调整、药品采购、医保支 付、人事分配、法人治理、监管机制等体制机制综合改革，中央层面要在总结 地方经验的基础上，围绕建机制制定更具可操作性的配套政策。 （四）明确功能定位，完善县域医疗卫生资源配置。明确县域内各级各类 医疗机构在提供基本医疗服务方面的责任，在此基础上进一步完善县域内卫生 资源规划并向社会公开，加强区域规划的约束引导作用，纠正制止盲目扩大建 设规模和负债建设势头。以县级医院功能定位为基础，确定县级医院的床位规 模、建设标准、设备配置标准、人力资源配备标准和专科发展要求，做到“五 配套” 。以县级医院为龙头，推动建立县级医院与乡村基层医疗卫生机构之间的 分工协作机制，不断完善县域医疗服务体系。 （五）加强县级医院能力建设。紧紧围绕降低患者县域外就诊率、实现 “大病不出县”为目标，加快推进住院医师规范化培训，创新卫生人才使用评 价，制定更加符合县域医疗卫生发展状况的职称评定办法。制订县级医院专科 能力建设规划，将县外转出率较高的临床薄弱专科作为建