参加陕西省医疗保险就医报销流程

参加陕西省基本医疗保险就医流程 一、门诊就医流程 1、日常普通门诊 参保职工在陕西省城镇职工定点医疗机构和定点药店就诊购药， 结算时出示本人身份证以及社会保障卡，费用由社会保障卡中个人账 户支付，个人账户余额不足由个人以现金或其他方式支付。 2、门诊特殊慢性病 （1）门诊特殊慢性病病种：原发性高血压；冠状动脉硬化性心脏病； 动脉硬化性脑梗塞后遗症；脑栓塞后遗症；脑出血后遗症；慢性再生障 碍性贫血；风湿性心脏病；糖尿病；肝硬化（失代偿期）；慢性阻塞性肺 病；精神分裂症；系统性红斑狼疮；帕金森病；恶性肿瘤。 （2）陕西省直机关门诊特殊疾病病种：慢性肾小球肾炎；慢性肝炎 （活动期）；精神疾病（情感障碍、器质性精神障碍）；类风湿性关节炎； 原发性心肌病；癫痫；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎；胃十二指肠 溃疡（伴有并发症）。 （3）患有门诊特殊慢性病的职工由本人提出申请，提交所申报病 种的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件及 抢救病历复印件等相关资料。由职工所在单位医保专干于每年集中时 间（具体以省医保中心通知为准）上报省医疗保险管理中心办理门诊 特殊慢性病鉴定手续。 （4）省医疗保险管理中心对参保单位上报的职工特殊慢性病资料 进行审查，并 组织医学专家进行鉴定。对符合门诊特殊慢性病诊断标 2 准的，由省医疗保险管理中心发给门诊特殊慢性病专用病历并备案。 对有必要进一步检查的，由省医疗保险管理中心指定医院复查。 （5）选定一家门诊特殊慢性病定点医疗机构和定点零售药店，进 行门诊特殊慢性病的治疗。在起付标准 650 元以上、年限额以内符合 规定的费用， 统筹基金支付 70%，个人负担 30%。 3、门诊特殊检查 （1）门诊特殊检查范围：CT 和 SPECT（单光子发射电子计算机扫 描装置）：核磁共振（MRI）；心脏彩色 B 超；颈颅 彩色多普勒血管检查 (TCD);胃、十二指肠镜检查；结肠镜检查；动态 心电图；高压氧舱治疗； 核素扫描；支气管镜检查；体外震波碎石治疗泌尿系统、胆道结石；体 外射频治疗重度前列腺肥大；宫腔镜检查。 （2）职工因病在定点医疗机构就医，需要进行门诊特殊检查和高 压氧舱、体外碎石、重度前列腺肥大射频治疗的，应持持社保卡和主 管医师填写的门诊特殊检查、特殊治疗申请表，到定点医疗机构医 保办审核确认后方可进行检查（治疗）。其费用由统筹基金支付 70%， 个人负担 30%。 4、门诊特殊治疗 （1）门诊特殊治疗范围：慢性肾功能衰竭病人腹膜透析、血液透析； 肾移植术后服用抗排斥药物；恶性肿瘤门诊放、化疗。 （2）职工进行门诊特殊治疗应由门人提出申请，提交所申报病种 的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件。由 职工所在单位医保专干报省医疗保险管理中心审核备案。符合条件者， 3 由省医疗保险管理中心发给门诊特殊治疗专用病历。 （3）恶性肿瘤门诊放、化疗费用由统筹基金支付 70%、个人负担 30%；慢性 肾 功能衰竭血液（腹膜）透析和肾 移植术后服用抗排斥药的 费用，由统 筹基金支付 90%、个人负担 10%。 二、住院治疗流程 1、职工持社会保障卡和身份证到挂号处挂号，领取专用处方； 2、持门诊社会保障卡和专用处方到就诊科室就诊； 3、经医生诊断符合入院条件的收住入院，办理入院手续； 4、从住院之日起，一切费用均由医院填写住院医疗收费明细表 并由患者或家属签字。凡未经记录或未经患者及家属签名的费用，医 疗保险经办机构一律不予支付； 5、凭住院科室出具的证明办理出院手续。医院填写住院费用结 算表并于职工个人结算自付的费用。 三、长住外地人员就医流程 1、长住外地人员范围：因退休等原因异地安置、居住的人员；在 外地工作学习连续时间超过 6 个月以上人员。 2、长住外地人员实行定点医疗制度。 ，住外参保人员可申请在居 住地选择三所当地保险部门确认的定点医疗机构就医。外地定点医疗 机构由职工所在单位向省医疗保险管理中心提出申请，申请时单位需 填写长住外地参保人员就诊医院申请登记表，同时交同底免冠一寸 照片三张， 报省医疗保险管理中心备案。省医疗保险管理中心审核确 认后发给陕西省省级机关事业单位长住外地人员就诊医院申请登记 4 表。 3、长住外地人员在异地定点医疗机构发生的医药费，应由用人 单位医保专干凭陕西省省级机关事业单位长住外地人员就诊医院申 请登记表、社会保障卡、 银行卡复印件；异地就诊医疗门诊病历、门 诊收费票据、 处方、 检查 治疗报告单；异地就诊医疗住院病历复印件、 费用清单、住院收费票据等材料，每半年一次到省医疗保险管理中心 进行报销。 4、长住外地人员的医疗保险个人帐户卡转换为可提取现金的银 行卡，用于异地门诊就医使用（办理办法为：持审批的异地就医申请表 到省医保管理