口服药发放登记本

口服药发放登记本 日期 姓 名 药名及用法 患者签字 发药人 血糖监测登记本 日期 患者姓名 时间 血糖结果 备注 脑血管疾病护理 病情观察： 1严密观察病情变化 如有意识障碍加重、头痛剧烈、瞳孔 大小不等、血压升高、呼吸脉搏慢，即有再次出血或脑疵的可能， 应及时通知医生，做好降颅压、止血等抢救工作；如突然失语、 肢体瘫痪程度加重、意识障碍加深等，可能有新的栓塞形成，应 及时通知医生处理。 2脑梗死应用肝素抗凝或选用链激酶、 尿激酶 或 rtPA 溶栓 治疗者，每日测 KBTT1 次，密切观察有无出血倾向，如口 腔粘膜、牙龈和皮下出血及血尿、黑便等；备好鱼精蛋白锌、6 一氨基己酸等药物对抗治疗。 对症护理： 1对蛛网膜下腔出血患者头痛、呕吐严重者，应积极做好 降低颅内压的治疗。 2高热、抽搐、瘫痪、失语者按相应的护理常规。 一般护理： 1急性期绝对卧床脑梗死者取平卧位；脑出血者床头抬高 15o30o；蛛网膜下腔出血者卧床 46 周，复发者延长 8 周。 尽量避免移动头部和不必要的操作，每 24h 翻身 1 次。 2病情危重者 2448h 内禁食，48h 给予鼻饲流质；神清 而无吞咽困难者给流质或半流质饮食。有高血压、心脏病患者给 予低脂或低盐饮食。 3避免情绪激动，保持大便通畅。 健康指导： 蛛网膜下腔出血患者痊愈后不宜从事过重的体力劳动及剧烈 的体育活动，生活有规律，避免情绪激动，定期检查，女性患者 12 年内应避免怀孕。 急性心力衰竭是指因某种原因在短期内使心肌收缩力明显降低 和心脏负荷明显增加，导致心排出量急剧下降，体循环或肺循环 压力急剧上升的临床综合征。临床以急性左心衰竭常见，表现为 急性肺水肿、心源性休克或心跳骤停。现就我科近几年来救治急 性左心衰竭所致肺水肿的护理体会总结如下： 1 一般资料 我科自 2003 年 1 月至 2007 年 3 月共收治急性心源性肺水肿 16 例。其中，高血压性心脏病 10 例，风湿性心脏瓣膜病 3 例， 急性心肌梗死 3 例，男 11 例，女 5 例，年龄 3272 岁。 2 护理体会 患者入院后护理组必须分工明确，按护理程序有条不紊、争 分夺秒地抢救患者。本病主要矛盾为心肌收缩力降低和心负荷过 重所致的肺瘀血，导致肺通气功能障碍。因此，护理重点应围绕 改善通气、减轻心脏负荷进行，心脏的减负必须依赖静脉通道的 建立后使用各种药物得以实施。 2.1 体位 患者入院时极度呼吸困难，必须予以半坐卧位，双足下垂， 必要时四肢轮扎止血带,每侧 20 分钟，以减少静脉回流，减轻心 脏前负荷，改善肺通气。 2.2 迅速有效纠正低氧血症 给予高流量、高浓度氧气吸入，68L/min，将氧气通过 浓度酒精湿化瓶后吸入，有利于消除泡沫，改善通气功能。 吸氧方式可用鼻导管、面罩给氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸， 至少维持 PaO270mmHg，或 SaO290%。密切观察呼吸困难症状是 否缓解，呼吸频率是否减慢。缺氧改善后改常规低流量吸氧。 2.3 药物疗效的观察与护理 2.3.1 镇静剂使用的护理 若无哮喘、呼吸抑制、房室传导阻滞等禁忌证，应迅速按医 嘱给予吗啡注射液 5mg 加入生理盐水 10ml 缓慢静脉推注，推注 时间不应少于 10 分钟。推注过程和过后必须严密监控呼吸和心 率变化，注意有无呼吸抑制。本组病例均全部使用，无不良反应 发生。 2.3.2 血管扩张剂使用的护理 本组病例除 2 例入院时已并发心源性休克外，均予以微泵推 注硝普钠。该药起效快，动、静脉均扩张，但水溶液遇光不稳定， 使用时必须新鲜配制，严密避光，速度为 10 滴/min,注射过程应 严密观察血压、心率、心律变化，随时调整速度，使血压控制在 90/60mmHg 以上；如果患者血压升高，应使血压控制在 140/90mmHg 以下为好。超过 6h 后应重新配制使用。 2.3.3 静注毛花甙丙的护理 患者入院后迅速进行动态十二导联心电图观察和心肌酶谱检 查，排除急性心肌梗死后给予洋地黄负荷量。本组给予毛花甙丙 注射液 0.4mg 加生理盐水 20ml 缓慢静脉注射，推注时间不应少 于 5 分钟。心衰时心率可达 140160 次/min，心衰控制后心率 逐渐降低。同时注意观察有无中毒征，包括胃肠道、心脏和神经 系统症状，尤其合并有肾功能不全、低血钾、贫血、老年人等应 特别注意。 2.3.4 应用利尿药的护理 利尿药能减少血容量和减轻心脏前负荷，入院后立即据情况 予 2040mg 静脉注射。使用后应观察利尿效果和不良反应，准 确记录尿量，一般用药后 12 小时排 300ml 以上尿量，心衰症 状有所减轻，否则要评估原因。是药物剂量不足，还是血容量不 足。同时抽血监测电解质，防止血钾过低。 2.4 心源性休克的护理 本组出现心源性休克 2 例，血压 80/50mmHg。护理措施包括 绝对卧床休息、保暖、持续心电监护，严密观察患者神志、血压、 心率、心律、SPO2、呼吸频率、节律和深度，动态心电图实时了 解心电活动和心肌供血情况，行深静脉穿剌，监测 CVP 和 PCWP，根据 CVP 和 PCWP 测量结果决定输液量，调整、控制输液 速度，记录 24 小时出入水量。抽血监测血气分析，准确记录给 药前后的变化。同时，做好基础护理，包括口腔护理、皮肤护理， 保持床单平整、干净等。 3 心理护理 急性左心衰病人情绪反应比较强烈，而情绪反应又加重病情。 因此，在接诊时以热情关怀的态度、真诚关注的表情、亲切和蔼 的言语接待病人。抢救时沉着、稳重、严谨、有序，减轻和稳定 患者的情绪。在患者病情稳定后，解释各种操作目的、心衰发作 的诱因，帮助患者客观地看待自已的病情，消除恐惧心理，树立 战胜疾病的信心，积极配合治疗。 4 健康教育 健康教育对患者的康复十分重要。在病情好转并稳定后对患 者及其家属进行相关知识宣教，如积极控制高血压、合理膳食。 饮食要清淡，肥胖者应减轻体重，降低基础代谢率，减轻心脏负 担，有冠心病者应低盐、低脂饮食，戒烟、戒酒，注意营养搭配， 少食多餐。积极控制各种感染，预防感冒。注意休息和合理活动， 适度运动以有氧运动为标准。增强自身抵抗能力，保持乐观，稳 定情绪，家庭成员之间要和睦相处，精神上要避免给患者剌激。 教会患者出院后病情的自我观察，知道什么情况可能是心衰发生 或加重，让患者知道所用药物是什么、副作用的表现和自我观察 的方法，学会数脉搏和掌握脉搏节律的特点。定期复诊，监测各 项心肺功能指标。同时，建立患者健康档案，定期电话随访，给 予各种指导。 5 讨论 急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质、肺泡内影响气体交换而 引起的临床综合征。心源性肺水肿是急性左心衰竭最严重的表现， 出现呼吸困难、紫绀、咯粉红色泡沫样痰，迅速发生心源性休克、 昏迷而导致死亡。救治原则是迅速改善氧合作用，降低升高的肺 毛细血管静水压，增加左心室心搏量，减轻心脏负荷和消除病人 的紧张焦虑以及纠治诱因或病因。常见诱因有感染、情绪激动、 过度体力劳动、输液过多过快、贫血、出血、妊娠或分娩等。入 院后护理人员根据分工对上述措施同时展开，迅速给予高浓度吸 氧和建立有效静脉通道，按医嘱及时给予各种急救药品并密切观 察血压、心率、心律、神志、尿量等变化，对疗效和护理措施进 行科学评估。只有制定科学合理的护理计划，并得到很好地实施， 才能取得很好的护理效果。 冠心病 护理 自我防治 被誉为“人类健康第一杀手“ 的心血管疾病已成为中国第一致死原因 ,而冠 心病就是其中最主要的一种心脏病.现在医学科学研究证明,冠心病除了脏 器功能减退造成心绞痛发作外,家庭环境,生活条件和社会因素等的改变所 引起的心里状态的变(主要指不良刺激的作用),均可导致心绞痛的发作.因 此,在治疗冠心病时,除了要注重药物治疗外,尤其要加强心里治疗的护理和 自我防治意识的增强. 1 症状及体征的观察 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称.冠状动脉发生了粥样硬化,久 而久之,越积越多,使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞,从而导致心肌血流量 减少,心脏供血不足,而表现出胸闷、憋气、胸痛、呼吸困难等症状.如果治 疗不及时,可导致心肌梗塞甚至猝死. 护士应按护理级别勤巡视患者,配合医生的治疗,提供详细的病情资料,定时 测量脉搏、心率、心律、呼吸、血压等,必要时送入监护病房进行 24 小时 的心电、呼吸、血压的观察. 2 护理 2.1 一般护理 对病人要有高度的同情心和责任心,要以亲切的语言和和蔼 的态度,端庄的举止和朴实的作风,积极主动的与患者接触.尤其要注意第一 次接触,尽可能的让患者得到安慰,尽快消除紧张和恐惧心理.病房内要保持 清洁安静,温、湿度要适宜并经常通风换气,营造良好的治疗环境. 2.2 生活护理 护士要经常关心、体贴病人.很多病人患病后,性格上都有不 同程度的改变,加之生理功能上的衰退导致出现许多不良习惯及行为 .例如: 失眠、易躁、多疑、阴郁、厌物等.还有一些病人意志消沉,缺乏战胜疾病 的信心. 对此情况,医护人员要在生活上更加的体贴和关心病人.尤其是那些无人照 料、孤独无助的病人,应投以无微不至的关心,做到对待病人和蔼可亲、不 急不躁,多多帮助病人做一些力所能及的事,用温暖病人的心使病人心情舒 畅,安心养病. 2.3 饮食护理 病人住院期间,一方面要进行系统的药物治疗,另一方面要正 确指导患者饮食治疗的重要性. 如介绍一些高维生素,富含纤维的水果、蔬菜,低脂、低糖、低盐及易消化 的食物,避免油腻刺激性食物的摄入量,以少食多餐为原则,增强自身抵抗力. 2.4 心里护理 护士要向病人交代疾病治疗的长期性、复杂性和危险性.但 不要造成病人对疾病的恐惧和害怕.临床无数病例证明: 人们的心理活动与 生理活动是密切相关的,紧张、不愉快的情绪会造成不良的心里刺激.应鼓 励病人正确对待疾病,积极配合,动员病人家属在病房内营造祥和温暖的人 际氛围,让病人在疾病面前,有一种心里寄托.护士应与患者不断沟通,从而保 持亲切感,拉近距离,做患者的贴心天使.尽量满足患者的要求,像亲人般倾听 患者的倾诉,排解心中的压印,使其放松紧张情绪,减少发病几率. 3 加强自我防治意识 3.1 自我监视 平时注意监视自我身体的有无异常变化,如食欲、睡眠、体 重、精力、精神情绪、排泄物及分泌物,有无胸痛、胸闷、心悸等症状.若 有以上异常症状,应及时到正规医院做检查,已得到及时的治疗. 3.2 自我防治 3.2.1 建立健康的生活方式养成良好的生活习惯.不良的生活方式、行为及 心理因素都会造成慢性身心疾病.因此多多提倡衣、食、住、行、生活习 惯、爱好、学习、工作、运动等都要按照科学要求,作出合理的安排. 3.2.2 保持最佳的心里状态是预防疾病的重要因素.经常接触大自然的美景, 吸入新鲜空气,使之心旷神怡、心胸开阔,以坚强的意志去克服不正常的心 理情绪. 3.2.3 适当的运动锻炼.经常运动锻炼可使人体魄健壮,增强心、肺功能的储 备,促进新陈代谢的活跃,使精力充沛、情绪稳定、思维敏捷,有利于减少疾 病的复发,延缓衰老.对于冠心病人不要做过激的运动,运动量也不要过大.因 冠心病人本身有胸闷、心悸、呼吸困难等症状.所以要做一些适合自己的 运动,如散步、太极拳、跳舞等.最主要的是要做到持之以恒. 3.2.4 创造合理的膳食结构.全面均衡的营养,是保证健康长寿,预防疾病的 基本要素.冠心病人要适当摄取低脂、高维生素,富含纤维的水果、蔬菜,易 消化的食物等,以少食多餐为原则. 4 讨论 冠心病发作的诱因,大多是由于家庭社会因素所致.因此,除了必要的心里治 疗外,自我防治措施也是不可缺少的手段.二者相辅相成,缺一不可.尤其在当 前冠心病人成为社会问题的情况下,加强这方面的实践和深入研究,更有其 重要意义. 1有无泌尿道、皮肤、肺部等感染，女性有无外阴部皮肤痛 痒。 2有无食欲减退，恶心、呕吐、嗜睡、呼吸加快、加深， 呼气呈烂苹果气味及脱水等酮症酸中毒表现。 3有无低血糖。 4有无四肢麻木等周围神经炎表现。 5辅助检查尿糖定性、空腹血糖检查及口服葡萄糖耐量试 验（GOTT）测定均要准确 符合操作规范。 【对症护理】 1饮食护理 （1）让患者明确饮食控制的重要性，从而自觉遵守饮食规 定。 （2）应严格定时进食，对使用胰岛素治疗的患者尤应注意。 （3）检查每次进餐情况，如有剩余，必须计算实际进食量， 供医师作治疗中参考。 （4）控制总热量，当患者出现饥饿感时可增加蔬菜及豆制 品等副食。 （5）有计划地更换食品，以免患者感到进食单调乏味。 2应用胰岛素的护理 （1）胰岛素的保存：中效及长效胰岛素比普通胰岛素稳定。 同样在 5情况下，前两者为 3 年而后者为 3 个月，使用期间宜 保存在室温 20 度以下。 （2）应用时注意胰岛素的换算。 （3）剂量必须准确，抽吸时避免振荡。 （4）两种胰岛素合用时，先抽吸正规胰岛素后抽吸鱼精蛋 白胰岛素。 （5）胰岛素注射部位选择与安排，胰岛素常用于皮下注射， 宜选皮肤疏松部位，有计划按顺序轮换注射。每次要改变部位， 以防注射部位组织硬化，脂肪萎缩影响胰岛素的吸收，注射部位 消毒应严密以防感染。 （6）低血糖反应：表现为疲乏，强烈饥饿感，甚至死亡， 一旦发生低血糖反应，立即抽血检查血糖外，可口服糖水或静注 50葡萄糖 40m，待患者清醒后再让其进食，以防止再昏迷。 一般护理 1生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，以促 进碳水化合物的利用，减少胰岛素的需要量。 2注意个人卫生，预防感染，糖尿病常因脱水和抵抗力下 降，皮肤容易干燥发痒，也易合并皮肤感染，应定时给予擦身或 沐浴，以保持皮肤清洁。此外，应避免袜紧、鞋硬，弓愧血管闭 塞而发生坏疽或皮肤破损而致感染。 3按时测量体重以作计算饮食和观察疗效的参考。 4必要时记录出入水量。 5每日分 34 段留尿糖定性，必要时测 24h 尿糖定量。 健康指导 1帮助患者（或家属）掌握有关糖尿病治疗的知识，树立 战胜疾病的信心。 2帮助患者学会尿糖定性试验，包括试剂法和试纸法有关 事项。 3掌握饮食治疗的具体措施，按规定热量进食，定时进食， 避免偏食、过食与绝食，采用清淡食品，使菜谱多样化，多食蔬 菜。 4应用降糖药物时，指导患者观察药物疗效、副作用及掌 握其处理方法。 5帮助患者及其家属学会胰岛素注射技术，掌握用药方案， 观察常见反应。 6预防和识别低血糖反应和酮症酸中毒的方法及低血糖反 应的处理。 7注意皮肤清洁，尤其要对足部、口腔、阴部的清洁，预 防感染，有炎症、痈和创伤时要及时治疗。 8避免精神创伤及过度劳累。 9定期门诊复查，平时外出时注意随带糖尿病治疗情况卡 十四项核心制度 医院内感染（nosocomial infections）为病人在住院期间发生 的感染。住院前获得的感染，住院时正值潜伏期，于住院后发病 者不能作为医院内感染；反之，住院期内获得的感染，出院后才 发病者，应作医院内感染计。新生儿通过产道时发生的感染，如 B 组链球菌感染，为医院内感染；经胎盘传播的胎儿感染，如先 天性梅毒、风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹、弓形体病等皆属 院外感染。住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发 症者皆不能视为医院内感染，除非其病原菌有所改变。住院时已 有的感染，根据流行病学资料说明此感染与以前的住院有关，此 种情况应作医院内感染计。潜伏期不明的感染和发生于住院后 4872h 内者，应视为院内感染，除非流行病学和临床资料能说 明此感染系在院外获得者。 【病因】 （一）细菌 绝大多数（95以上）的医院内感染为细菌所 致，其中 6065为革兰阴性杆菌，主要为大肠杆菌、肺炎 杆菌、变形杆菌等肠杆菌科细菌、绿脓杆菌和不动杆菌属，聚团 肠杆菌污染输液后引起败血症的情况近年来时有报道。新生儿病 房，鼠伤寒杆菌及痢疾杆菌感染的暴发流行也偶有发生。引起医 院内感染的病原菌常对多种抗菌药物耐药。 金黄色葡萄球菌（金葡菌）、表皮葡萄球菌（表葡菌）等凝 固酶阴性葡萄球菌和肠球菌是医院内感染常见的革兰阳性球菌。 金葡菌耐药性仍很严重，目前临床上产青霉素酶的菌株达 90 以上，耐甲氧西林金葡菌也日益增多，在一些大医院中可占葡萄 球菌临床分离株的 60或以上，并可在医院某些病区造成爆发 流行。在留置静脉导管、静脉导管及脑室引流管病人中以表葡菌 较为常见，呈上升趋势，表葡菌亦可引起骨科人工装置、人工心 脏瓣膜等的感染。肠球菌主要引起尿路感染和伤口感染，近年来 随着头孢菌素类的广泛应用，各种肠球菌感染有增多趋势。B 组 溶血性链球菌为新生儿脑膜炎和败血症的主要致病菌，A 组溶血 性链球菌可引起术后伤口感染。 嗜肺军团菌和其它军团菌属为医院内肺部感染常见病原菌。 据报道嗜肺军团菌肺炎的发病率约占医院内获得性肺炎的 310。生长较快的分支杆菌，如鸟分支杆菌（Mavium）、龟 分支杆菌（M.chelonei）和偶然分支杆菌（M.fortuitum）等可 在心脏手术后造成胸骨骨髓炎、心包炎和心内膜炎，以及其它外 科手术伤口感染和肌肉注射引起的感染。胎儿弯曲杆菌为腹泻的 致病菌之一。 类杆菌为厌氧菌感染最常见的病原菌，可引起胃肠道和妇科 手术后的腹腔和盆腔感染，梭杆菌属、消化球菌和放线菌属等可 引起口腔及呼吸系统的感染，如吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓 肿、脓胸等。由类杆菌、丙酸杆菌所致的败血症和心内膜炎并非 少见。抗生素应用后发生的肠炎系由难辨梭菌所致，后者可在医 院内散播。 （二）真菌 念珠菌、曲菌和某些其它条件致病性真菌为二 重感染的常见致病菌，多发生于应用抗生素和皮质激素的病人以 及粒细胞减少患者。念珠菌属中 80为白色念珠菌，近年来热 带念珠菌、克柔念珠菌有增多趋势。念珠菌除为医院内肺部感染 和消化道感染的病原菌外，也可在静脉保留插管时引起败血症和 免疫缺陷病人造成粘膜皮肤念珠菌病。曲菌为急性非淋巴细胞白 血病病人感染中常见致病菌之一，曲菌肺部感染亦并非少见。此 外在免疫缺陷病人中隐球菌性脑膜炎也可发生。由于绷带和筒形 石膏污染可造成根霉菌和曲菌蜂窝织炎。 （三）病毒 病毒也是医院内感染的重要病原体。常见的病 毒性院内感染有呼吸道合胞病毒和副流感病毒所致的呼吸道感染、 流感、风疹、病毒性肝炎等。新生儿对鼻病毒最易感，柯萨奇病 毒 B 可引起新生儿感染并形成流行。由轮状病毒和诺瓦克因子所 致的腹泻多发生于婴儿和老年人。单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和 疱疹-水痘病毒皆可在医院内形成流行。 （四）其他 沙眼衣原体所致的结膜炎和肺炎见于新生儿。 尿支原体和 Gardnarella vaginalis 可寄殖于肾移植病人，后者 也易感染肺孢子虫和弓形体。输血时可传播疟疾等。阿米巴原虫、 犬弓首蛔虫和粪类圆线虫感染常见于精神病病人或智能低下儿童。 类圆线虫也可借器官移植而散播。 预防措施 1、隔离患者； 2、检疫； 3、检查病原携带者。 医院感染的监测指系统地连续观察在医院的人群中医院感染发生 的频率和分布以及影响感染的有关因素。其目的是加强医院感染 的预防和控制，消除医院感染的危险因素，并根据监测过程中发 现的问题提出相应的具体措施，以降低或减少医院感染的发生， 保护医院环境中特殊人群的健康。 急性心肌梗塞 求助编辑百科名片 急性心肌梗塞 急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心 肌梗死，是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。 临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律 失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升 高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗塞范围， 心肌梗塞可分为透壁性心肌梗塞和心内膜下心肌梗塞两类。按病 变发展过程，心肌梗塞可分为急性心肌梗塞与陈旧性心肌梗塞。 冠 状 动 脉 管 腔 内 血 栓 形 成 心 肌 梗 塞 前 无 心 绞 痛 病 史 者 ： 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 使 管 腔 狭 窄 一 般 都 在 70%以 下 ， 原 管 腔 较 为 通 畅 ， 该 动 脉 供 血 的 区 域 无 有 效 的 侧 支 循 环 ， 血 栓 使 管 腔 突 然 完 全 堵 塞 ， 受 此 血 管 供 血 的 心 肌 急 性 坏 死 。 该 类 病 人 发 病 急 骤 ， 症 状 严 重 ， 心 肌 坏 死 常 自 心 内 膜 下 至 心 外 膜 下 贯 通 心 室 壁 全 层 。 其 梗 塞 部 位 室 壁 常 变 薄 向 外 扩 张 ， 在 发 病 1 周 内 易 并 发 心 脏 破 裂 ， 血 栓 堵 塞 在 冠 状 动 脉 大 分 支 近 端 ， 贯 通 性 梗 死 累 及 范 围 较 广 ， 常 发 生 急 性 左 心 衰 、 心 源 性 休 克 及 室 壁 瘤 形 成 。 原 有 心 绞 痛 史 或 陈 旧 性 心 肌 梗 塞 史 者 ： 急 性 血 栓 堵 塞 另 一 支 冠 状 动 脉 ， 不 仅 使 其 供 血 部 位 发 生 急 性 心 肌 坏 死 ， 并 阻 断 了 提 供 原 缺 血 和 陈 旧 心 肌 梗 塞 部 位 的 侧 支 循 环 ， 使 病 情 较 前 更 为 严 重 。 多 支 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 ： 在 某 支 冠 脉 斑 块 已 使 管 腔 极 为 狭 窄 处 发 生 急 性 血 栓 堵 塞 者 ， 一 般 既 往 多 有 心 绞 痛 史 ， 可 因 存 在 一 定 数 量 的 侧 支 循 环 对 心 外 膜 下 心 肌 起 了 保 护 作 用 ， 急 性 堵 塞 所 致 的 心 肌 坏 死 可 能 仅 限 于 心 内 膜 下 心 肌 ， 呈 多 发 灶 性 坏 死 ， 梗 塞 范 围 较 小 ， 故 不 易 发 生 心 脏 破 裂 及 室 壁 瘤 形 成 。 在 冠 脉 斑 块 处 血 栓 形 成 不 完 全 堵 塞 ： 病 人 常 出 现 不 稳 定 性 心 绞 痛 ， 也 可 导 致 心 内 膜 下 急 性 心 肌 梗 塞 ， 心 电 图 无 异 常 Q 波 ， 此 时 应 进 行 血 清 心 肌 酶 学 检 查 ， 以 助 诊 断 。 冠 状 动 脉 痉 挛 在 一 组 急 性 心 肌 梗 塞 病 人 发 病 后 12h 内 做 的 冠 脉 造 影 中 ， 显 示 有 冠 脉 痉 挛 者 占 40%， 向 闭 塞 冠 脉 注 入 硝 酸 甘 油 能 使 闭 塞 的 管 腔 开 放 或 部 分 开 放 ， 说 明 该 组 急 性 心 肌 梗 塞 是 由 冠 脉 痉 挛 造 成 。 粥 样 硬 化 斑 块 内 或 斑 块 下 出 血 富 含 脂 质 的 软 斑 块 表 面 的 纤 维 覆 盖 帽 较 薄 ， 加 上 斑 块 的 外 形 ， 其 中 脂 肪 灶 处 于 偏 心 位 置 ， 受 血 流 冲 击 易 于 破 裂 。 除 这 些 易 损 斑 块 的 结 构 以 外 ， 由 冠 状 动 脉 腔 内 压 力 急 性 改 变 、 冠 状 动 脉 张 力 改 变 、 随 着 每 次 心 搏 冠 状 动 脉 弯 曲 及 扭 转 等 外 界 因 素 都 可 使 易 损 的 斑 块 破 裂 或 内 膜 下 出 血 ， 诱 发 血 小 板 聚 集 血 栓 形 成 ， 使 冠 状 动 脉 阻 塞 ， 导 致 心 肌 梗 塞 。 心 排 血 量 骤 降 休 克 、 脱 水 、 出 血 、 外 科 手 术 或 严 重 心 律 失 常 ， 致 心 排 血 量 骤 降 ， 冠 状 动 脉 灌 流 量 锐 减 。 心 肌 需 氧 量 猛 增 重 体 力 活 动 、 血 压 升 高 或 情 绪 激 动 ， 致 左 心 室 负 荷 明 显 增 加 ， 儿 茶 酚 胺 分 泌 增 多 ， 心 肌 需 氧 量 猛 增 ， 冠 状 动 脉 供 血 明 显 不 足 ， 导 致 心 肌 细 胞 缺 血 、 坏 死 。 1 编 辑 本 段 临 床 表 现 先 兆 症 状 急 性 心 肌 梗 塞 约 2/3 病 人 发 病 前 数 天 有 先 兆 症 状 ， 最 常 见 为 心 绞 痛 ， 其 次 是 上 腹 疼 痛 、 胸 闷 憋 气 、 上 肢 麻 木 、 头 晕 、 心 慌 、 气 急 、 烦 躁 等 。 其 中 心 绞 痛 一 半 为 初 发 型 心 绞 痛 ， 另 一 半 原 有 心 绞 痛 ， 突 然 发 作 频 繁 或 疼 痛 程 度 加 重 、 持 续 时 间 延 长 ， 诱 因 不 明 显 ， 硝 酸 甘 油 疗 效 差 ， 心 绞 痛 发 作 时 伴 有 恶 心 、 呕 吐 、 大 汗 、 心 动 过 速 、 急 性 心 功 能 不 全 、 严 重 心 律 失 常 或 血 压 有 较 大 波 动 ， 同 时 心 电 图 示 ST 段 一 时 性 明 显 抬 高 或 压 低 ， T 波 倒 置 或 增 高 ， 应 警 惕 近 期 内 发 生 心 肌 梗 死 的 可 能 。 发 现 先 兆 ， 及 时 积 极 治 疗 ， 有 可 能 使 部 分 病 人 避 免 发 生 心 肌 梗 塞 。 临 床 症 状 (1)疼 痛 ： 是 急 性 心 肌 梗 塞 中 最 先 出 现 和 最 突 出 的 症 状 ， 典 型 的 部 位 为 胸 骨 后 直 到 咽 部 或 在 心 前 区 ， 向 左 肩 、 左 臂 放 射 。 疼 痛 有 时 在 上 腹 部 或 剑 突 处 ， 同 时 胸 骨 下 段 后 部 常 憋 闷 不 适 ， 或 伴 有 恶 心 、 呕 吐 ， 常 见 于 下 壁 心 肌 梗 死 。 不 典 型 部 位 有 右 胸 、 下 颌 、 颈 部 、 牙 齿 、 罕 见 头 部 、 下 肢 大 腿 甚 至 脚 趾 疼 痛 。 疼 痛 性 质 为 绞 榨 样 或 压 迫 性 疼 痛 ， 或 为 紧 缩 感 、 烧 灼 样 疼 痛 ， 常 伴 有 烦 躁 不 安 、 出 汗 、 恐 惧 ， 或 有 濒 死 感 。 持 续 时 间 常 大 于 30min， 甚 至 长 达 10 余 小 时 ， 休 息 和 含 服 硝 酸 甘 油 一 般 不 能 缓 解 。 少 数 急 性 心 肌 梗 塞 病 人 无 疼 痛 ， 而 是 以 心 功 能 不 全 、 休 克 、 猝 死 及 心 律 失 常 等 为 首 发 症 状 。 无 疼 痛 症 状 也 可 见 于 以 下 情 况 ： 伴 有 糖 尿 病 的 病 人 ； 老 年 人 ； 手 术 麻 醉 恢 复 后 发 作 急 性 心 肌 梗 塞 者 ； 伴 有 脑 血 管 病 的 病 人 ； 脱 水 、 酸 中 毒 的 病 人 。 (2)全 身 症 状 ： 主 要 是 发 热 ， 伴 有 心 动 过 速 、 白 细 胞 增 高 和 红 细 胞 沉 降 率 增 快 等 ， 由 于 坏 死 物 质 吸 收 所 引 起 。 一 般 在 疼 痛 发 生 后 24 48h 出 现 ， 程 度 与 梗 死 范 围 常 呈 正 相 关 ， 体 温 一 般 在 38 上 下 ， 很 少 超 过 39 ， 持 续 1 周 左 右 。 (3)胃 肠 道 症 状 ： 疼 痛 剧 烈 时 常 伴 有 频 繁 的 恶 心 、 呕 吐 和 上 腹 胀 痛 ， 与 迷 走 神 经 受 坏 死 心 肌 刺 激 和 心 排 血 量 降 低 ， 组 织 灌 注 不 足 等 有 关 。 肠 胀 气 亦 不 少 见 。 重 症 者 可 发 生 呃 逆 。 (4)心 律 失 常 ： 见 于 75% 95%的 病 人 ， 多 发 生 在 起 病 1 2 周 内 ， 而 以 24h 内 最 多 见 ， 可 伴 乏 力 、 头 晕 、 昏 厥 等 症 状 。 室 性 心 律 失 常 最 为 多 见 ， 尤 其 是 室 性 过 早 搏 动 ， 若 室 性 过 早 搏 动 频 发 (5 次 /min 以 上 )， 成 对 出 现 或 呈 短 阵 室 性 心 动 过 速 ， 多 源 性 或 落 在 前 一 心 搏 的 易 损 期 (RonT)时 ， 常 预 示 即 将 发 生 室 性 心 动 过 速 或 心 室 颤 动 。 一 些 病 人 发 病 即 为 心 室 颤 动 ， 可 引 起 心 源 性 猝 死 。 加 速 性 室 性 自 主 心 律 也 时 有 发 生 。 各 种 程 度 的 房 室 传 导 阻 滞 和 束 支 传 导 阻 滞 也 较 多 见 ， 严 重 者 可 为 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 。 室 上 性 心 律 失 常 则 较 少 见 ， 多 发 生 在 心 力 衰 竭 者 中 。 前 壁 心 肌 梗 塞 易 发 生 室 性 心 律 失 常 ； 下 壁 心 肌 梗 塞 易 发 生 房 室 传 导 阻 滞 ； 前 壁 心 肌 梗 死 若 发 生 房 室 传 导 阻 滞 时 ， 说 明 梗 死 范 围 广 泛 ， 且 常 伴 有 休 克 或 心 力 衰 竭 ， 故 情 况 严 重 ， 预 后 较 差 。 (5)低 血 压 和 休 克 ： 疼 痛 期 中 常 见 血 压 下 降 ， 若 无 微 循 环 衰 竭 的 表 现 仅 能 称 之 为 低 血 压 状 态 。 如 疼 痛 缓 解 而 收 缩 压 仍 低 于 80mmHg， 病 人 烦 躁 不 安 、 面 色 苍 白 、 皮 肤 湿 冷 、 脉 细 而 快 、 大 汗 淋 漓 、 尿 量 减 少 ( 20%， 为 梗 塞 后 心 肌 收 缩 力 明 显 减 弱 ， 心 室 顺 应 性 降 低 和 心 肌 收 缩 不 协 调 所 致 。 主 要 是 急 性 左 心 衰 竭 ， 可 在 发 病 最 初 数 天 内 发 生 或 在 疼 痛 、 休 克 好 转 阶 段 出 现 ， 也 可 突 然 发 生 肺 水 肿 为 最 初 表 现 。 病 人 出 现 胸 部 压 闷 ， 窒 息 性 呼 吸 困 难 ， 端 坐 呼 吸 、 咳 嗽 、 咳 白 色 或 粉 色 泡 沫 痰 、 出 汗 、 发 绀 、 烦 躁 等 ， 严 重 者 可 引 起 颈 静 脉 怒 张 、 肝 大 、 水 肿 等 右 心 衰 竭 的 表 现 。 右 心 室 心 肌 梗 塞 者 可 一 开 始 即 出 现 右 心 衰 竭 表 现 ， 伴 血 压 下 降 。 2 辅 助 检 查 （ 一 ） 白 细 胞 计 数 发 病 1 周 内 白 细 胞 可 增 至 10,000 20,000/mm3， 中 性 粒 细 胞 多 在 75% 90%， 嗜 酸 粒 细 胞 减 少 或 消 失 。 （ 二 ） 红 细 胞 沉 降 率 红 细 胞 沉 降 率 增 快 ， 可 维 持 1 3 周 。 （ 三 ） 血 清 酶 测 定 血 清 肌 酸 磷 酸 激 酶 （ CK 或 CPK） 发 病 6 小 时 内 出 现 ， 24 小 时 达 高 峰 ， 48 72 小 时 后 消 失 ， 阳 性 率 达 92.7%。 谷 草 转 氨 酶 （ AST 或 GOT） 发 病 后 6 12 小 时 升 高 ， 24 48 小 时 达 高 峰 ， 3 6 天 后 降 至 正 常 。 乳 酸 脱 氢 酶 （ LDH） 发 病 后 8 12 小 时 升 高 ， 2 3 天 达 高 峰 ， 1 2 周 才 恢 复 正 常 。 近 年 来 还 用 -羟 丁 酸 脱 氢 酶 （ -HBDH） 、 -谷 酰 基 磷 酸 转 肽 酶 （ -GTP） 、 丙 酮 酸 激 酶 （ PK） 等 。 肌 酸 磷 酸 激 酶 有 3 种 同 工 酶 ， 其 中 CK-MB 来 自 心 肌 ， 其 诊 断 敏 感 性 和 特 异 性 均 极 高 ， 分 别 达 到 100%和 99%， 它 升 高 的 幅 度 和 持 续 的 时 间 常 用 于 判 定 梗 死 的 范 围 和 严 重 性 。 乳 酸 脱 氢 酶 有 5 种 同 工 酶 ， 其 中 LDH1 来 源 于 心 肌 ， 在 急 性 心 肌 梗 死 后 数 小 时 总 乳 酸 脱 氢 酶 尚 未 出 现 前 就 已 出 现 ， 可 持 续 10 天 ， 其 阳 性 率 超 过 95%。 （ 四 ） 肌 红 蛋 白 测 定 尿 肌 红 蛋 白 排 泄 和 血 清 肌 红 蛋 白 含 量 测 定 ， 助 于 诊 断 急 性 心 肌 梗 死 。 尿 肌 红 蛋 白 在 梗 死 后 5 40 小 时 开 始 排 泄 ， 持 续 平 均 可 达 83 小 时 。 血 清 肌 红 蛋 白 的 升 高 出 现 时 间 较 CK 出 现 时 间 略 早 ， 在 4 小 时 左 右 ， 高 峰 消 失 较 CK 快 ， 多 数 24 小 时 即 恢 复 正 常 。 （ 五 ） 其 他 血 清 肌 凝 蛋 白 轻 链 或 重 链 ， 血 清 游 离 脂 肪 酸 ， 在 急 性 心 肌 梗 死 后 均 增 高 。 血 清 游 离 脂 肪 酸 显 著 增 高 者 易 发 生 严 重 室 性 心 律 失 常 。 此 外 ， 急 性 心 肌 梗 死 时 ， 由 于 应 激 反 应 ， 血 糖 可 升 高 ， 糖 耐 量 可 暂 降 低 ， 约 2 3 周 后 恢 复 正 常 。 编 辑 本 段 治 疗 前 驱 症 状 的 治 疗 前 驱 症 状 的 出 现 可 能 为 濒 临 心 肌 梗 塞 的 表 现 。 此 时 病 人 宜 住 院 ， 及 时 而 积 极 地 按 治 疗 不 稳 定 型 心 绞 痛 的 措 施 处 理 ， 可 减 少 这 些 病 人 发 病 的 机 会 。 入 院 前 的 处 理 AMI 病 人 约 2/3 的 死 亡 发 生 在 院 外 ， 而 且 通 常 死 于 心 室 颤 动 。 因 此 ， 缩 短 起 病 至 住 院 之 间 的 这 一 段 时 间 ， 并 在 这 期 间 进 行 积 极 的 治 疗 ， 对 挽 救 这 部 分 病 人 的 生 命 有 重 要 意 义 。 对 病 情 严 重 的 患 者 ， 发 病 后 宜 就 地 进 行 抢 救 ， 待 患 者 情 况 稳 定 允 许 转 院 时 才 转 送 医 院 继 续 治 疗 。 转 送 病 人 的 救 护 车 上 ， 应 配 备 心 电 监 护 和 必 要 的 抢 救 设 备 ， 以 便 在 运 送 途 中 也 能 继 续 监 护 病 情 的 变 化 并 及 时 进 行 处 理 。 住 院 前 的 诊 治 效 果 取 决 于 几 个 因 素 ， 包 括 ： 及 时 除 颤 ;早 期 解 除 疼 痛 和 稳 定 病 人 的 情 绪 ； 降 低 自 主 神 经 系 统 的 过 度 活 动 和 消 除 致 命 性 心 律 失 常 ， 如 室 速 、 室 颤 等 。 但 是 ， 此 时 的 治 疗 措 施 不 应 影 响 迅 速 转 送 病 人 到 医 院 。 监 护 和 一 般 治 疗 (1)加 强 监 护 ： 该 病 早 期 易 发 生 心 律 失 常 ， 且 心 率 、 血 压 也 不 稳 定 ， 应 尽 早 开 始 行 心 电 和 血 压 监 测 ， 必 要 时 还 应 监 测 血 流 动 力 学 变 化 。 应 注 意 观 察 神 志 、 呼 吸 、 出 入 量 、 出 汗 和 末 梢 循 环 情 况 ， 建 立 静 脉 通 道 ， 监 测 心 肌 酶 ， 为 适 时 作 出 治 疗 措 施 提 供 客 观 依 据 。 监 护 的 意 义 是 不 放 过 任 何 有 意 义 的 变 化 ， 但 注 意 要 保 证 病 人 安 静 和 休 息 。 一 般 心 电 、 血 压 监 测 时 间 为 3 5 天 ， 有 严 重 心 律 失 常 、 心 衰 和 休 克 者 则 可 根 据 病 情 监 测 时 间 相 应 延 长 。 (2)活 动 和 饮 食 ： 患 者 应 在 冠 心 病 监 护 室 里 卧 床 休 息 ， 保 持 环 境 安 静 ， 减 少 探 视 ， 防 止 不 良 刺 激 。 治 疗 照 顾 AMI 的 医 护 人 员 必 须 密 切 观 察 注 意 病 人 意 识 变 化 ， 宁 静 、 设 备 完 善 的 环 境 ， 亲 切 周 到 的 解 释 ， 有 助 于 减 轻 AMI 给 病 人 带 来 的 心 理 压 力 。 第 1 周 完 全 卧 床 休 息 ， 加 强 护 理 。 病 人 进 食 不 宜 过 饱 ， 应 少 食 多 餐 。 食 物 以 易 消 化 、 含 较 少 脂 肪 而 少 产 气 者 为 宜 ， 限 制 钠 的 摄 入 量 ， 要 给 予 必 需 的 热 量 和 营 养 。 保 持 大 便 通 畅 ， 大 便 时 不 宜 用 力 ， 如 便 秘 可 给 予 缓 泻 剂 。 第 2 周 可 在 床 上 坐 起 ， 逐 渐 离 床 ， 在 床 旁 站 立 和 在 室 内 缓 步 走 动 。 主 张 早 期 活 动 ， 因 为 它 可 解 除 患 者 的 紧 张 与 焦 虑 情 绪 ， 减 少 梗 死 后 的 并 发 症 ， 有 利 于 后 期 心 功 能 的 恢 复 。 发 达 国 家 AMI 病 人 多 在 1 周 后 出 院 ， 我 国 的 住 院 期 略 长 ， 一 般 为 2 4 周 ， 如 病 重 或 有 并 发 症 ， 应 适 当 延 长 卧 床 及 住 院 时 间 。 (3)吸 氧 ： 在 AMI 的 早 期 ， 即 使 无 合 并 症 往 往 也 有 不 同 程 度 的 低 氧 血 症 。 当 合 并 心 功 能 不 全 和 休 克 时 ， 低 氧 血 症 会 更 严 重 。 因 此 ， 在 最 初 2 3 天 内 ， 通 常 间 断 或 持 续 地 通 过 鼻 管 或 面 罩 吸 氧 ， 氧 流 量 为 3 5L/min。 (4)镇 痛 和 消 除 精 神 紧 张 ： 剧 烈 疼 痛 可 使 病 人 烦 躁 不 安 ， 使 交 感 神 经 过 度 活 动 ， 引 起 循 环 高 动 力 状 态 ， 心 动 过 速 、 血 压 升 高 等 使 心 肌 耗 氧 量 进 一 步 增 加 ， 如 通 过 吸 氧 、 使 用 硝 酸 酯 类 药 物 和 (或 ) 阻 滞 药 (对 血 压 较 高 、 心 率 较 快 的 前 壁 梗 死 者 )不 能 迅 速 缓 解 疼 痛 ， 应 尽 快 采 用 镇 痛 药 。 常 用 镇 痛 药 有 吗 啡 和 哌 替 啶 。 吗 啡 是 解 除 AMI 疼 痛 最 有 效 的 药 物 ， 除 中 枢 镇 痛 作 用 外 ， 它 能 减 轻 患 者 焦 虑 及 自 主 神 经 系 统 的 活 性 从 而 减 轻 患 者 的 不 安 ， 并 可 扩 张 外 周 血 管 ， 使 得 心 脏 的 前 后 负 荷 降 低 ， 这 两 方 面 的 作 用 均 能 降 低 心 脏 的 代 谢 需 求 。 此 外 ， 吗 啡 对 肺 水 肿 的 病 人 也 有 明 确 的 有 益 作 用 。 吗 啡 的 常 规 用 量 是 5 10mg 皮 下 注 射 或 2 5mg 静 脉 注 射 ， 必 要 时 5 30min 重 复 1 次 ， 直 至 疼 痛 消 失 或 出 现 毒 性 反 应 (即 低 血 压 、 呼 吸 抑 制 、 或 严 重 呕 吐 )阻 止 药 物 进 一 步 使 用 。 疼 痛 较 轻 者 可 用 可 待 因 或 罂 粟 碱 0.03 0.06g 肌 内 注 射 或 口 服 。 抗 血 小 板 和 抗 凝 治 疗 血 栓 的 形 成 在 AMI 的 发 病 中 起 重 要 作 用 ， 故 在 AMI 早 期 就 应 该 应 用 抗 血 小 板 和 抗 凝 治 疗 。 这 种 治 疗 的 首 要 目 的 是 建 立 和 维 持 与 梗 死 相 关 动 脉 的 通 畅 ， 第 二 个 目 的 是 减 少 病 人 血 栓 形 成 的 趋 势 ， 因 而 减 少 附 壁 血 栓 形 成 和 深 静 脉 血 栓 形 成 的 可 能 性 。 抗 血 小 板 和 抗 凝 治 疗 的 疗 效 部 分 表 现 为 减 少 了 AMI 病 人 的 病 死 率 。 3 编 辑 本 段 并 发 症 (1)心 律 失 常 ： 既 是 急 性 心 肌 梗 塞 的 主 要 表 现 之 一 ， 也 是 最 重 要 的 合 并 症 之 一 。 各 种 心 律 失 常 中 以 室 性 心 律 失 常 最 多 ， 尤 其 是 室 性 过 早 搏 动 ， 如 室 性 过 早 搏 动 频 发 (每 分 钟 5 次 以 上 )， 成 对 出 现 或 连 续 出 现 2 个 以 上 ， 多 源 性 早 搏 形 态 不 一 样 或 常 在 前 一 早 搏 的 易 损 期 时 (R 在 T 波 上 )， 常 为 心 室 颤 动 的 先 兆 ， 应 当 高 度 重 视 。 (2)泵 衰 竭 ： 急 性 心 肌 梗 塞 引 起 的 心 脏 泵 血 功 能 减 退 称 为 泵 衰 竭 ， 临 床 表 现 为 左 心 衰 竭 和 心 源 性 休 克 ,发 生 率 分 别 为 32% 48%和 15% 20%； 严 重 者 两 种 情 况 可 同 时 出 现 。 泵 衰 竭 病 人 急 性 心 肌 梗 塞 面 积 常 超 过 左 心 室 总 面 积 的 40%， 多 发 生 于 广 泛 前 壁 梗 死 。 (3)心 脏 破 裂 ： 是 急 性 心 肌 梗 死 的 致 命 性 合 并 症 。 发 生 率 约 4% 23%,多 在 梗 死 后 一 周 内 出 现 ， 老 年 人 和 有 高 血 压 的 人 发 生 机 会 较 多 。 心 脏 破 裂 多 为 游 离 壁 破 裂 造 成 心 包 积 血 引 起 急 性 心 包 填 塞 而 猝 死 。 偶 为 心 室 间 隔 破 裂 造 成 穿 孔 ， 引 起 心 力 衰 竭 和 休 克 而 在 数 日 内 死 亡 。 心 脏 破 裂 也 可 为 亚 急 性 ， 病 人 能 存 活 数 月 。 (4)栓 塞 ： 其 发 生 率 约 1% 6%， 见 于 起 病 后 1 2 周 。 常 见 的 血 栓 有 两 处 ： 一 是 发 生 在 左 心 室 心 肌 坏 死 处 ， 叫 做 附 壁 血 栓 。 这 种 血 栓 脱 落 后 进 入 血 液 循 环 可 引 起 脑 、 脾 、 肾 或 四 肢 等 动 脉 栓 塞 。 另 一 个 易 形 成 血 栓 的 部 位 为 下 肢 静 脉 ， 与 绝 对 卧 床 、 心 功 能 减 退 有 关 。 一 旦 脱 落 随 静 脉 血 流 到 肺 ， 可 引 起 肺 栓 塞 ， 严 重 时 可 致 猝 死 。 (5)心 室 膨 胀 瘤 ： 又 称 室 壁 瘤 ,这 里 的 “瘤 ”字 不 是 说 长 了 一 个