李琦教授扶正祛邪法治疗糖尿病肾病临床经验

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 李琦教授扶正祛邪法治疗糖尿病肾 病临床经验 摘要：李琦教师是云南省名中医， 从事中医药临床治疗教学 30 余年，学 验俱丰。中医辨证论治消渴病重视补益 肺、脾（胃） 、肾，同时也重视祛风， 祛湿、化瘀等辩证施治，处方用药有独 到之处，疗效显著。 中国论文网 /6/view-12962055.htm 关键词：李琦；扶正祛邪；糖尿 病肾病 中图分类号：R255.4 文献标志码： A 文章编号：1007-2349（2017）06- 0001-04 糖尿病肾病即糖尿病性肾小球硬 化症，是糖尿病严重的慢性微血管并发 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 症之一。一旦确诊，病情将逐步进展， 最终发展为终末期肾病，其预后不佳， 是糖尿病患者死亡的主要原因之一。导 师李琦教授行医 30 余年，积累大量临 床经验，在糖尿病肾病的中医药诊治方 面造诣深厚，疗效显著，现将李琦教授 临证经验介绍如下。 1 病因病机 在中医学中，早期糖尿病肾病源 于消渴，属消渴肾病病。中医学文献 “虚劳”、 “尿浊”、 “肾消” 、 “消肾”等病篇中 均有相关记载。糖尿病肾病的病因比较 复杂，主要责之于先天禀赋不足、饮食 失节、情志失调、劳欲过度、久病消渴 等原因。 李琦教授认为，糖尿病肾病的主 要病机是本虚标实，虚实错杂。本虚主 要表现在脏腑功能虚损，尤以肺脾（胃） 肾三脏为主，标实则表现在外风、湿浊、 瘀血三个方面。肾主水，司封藏，肾虚 则水失所主而妄行；肺主治节，为水之 上源，肺卫不固不能通调水道；脾主运 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 化，脾气虚不能制水，泛溢肌肤发为水 肿。病情持续发展，肺脾（胃）肾俱衰， 体虚劳衰，五脏六腑失其温煦、滋养， 脏腑气机失司，开阖失司，精微下泄， 发为水肿、蛋白尿。标实中“风为百病 之长”，风邪伤肺脏，肺卫不固，宣发 肃降功能失司，无法通调三焦、输布精 液；气的化生与功能主要在于脾肺二脏， 因此气虚之根也责之脾肺2。同时外风 袭体损伤正气，正虚加重脾（胃）功能， 脾虚失运则清浊不分；风邪伤肾络，肾 虚不能封藏精微物质，则发为尿浊。 医碥杂症肿胀曰：“肿胀有二： 一因于水，水气停蓄于肌肤或脏腑，因 而肌肤浮肿” 湿浊内蕴，阻滞三焦，气 机不畅，不能化气行水，则水湿内停。 难经二十二难中云“气留而不行 者，为气先病也，血壅而不濡者，为血 后病也”，叶天士也提出了“ 久则血伤入 络”，消渴日久则虚，因虚致瘀，因瘀 致虚，虚实错杂，致使气化不利，水津 不布，互为因果。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 2 辨证治疗 2.1 扶正在治疗糖尿病肾病中的 用 景岳全书 水肿论治指出： “凡水肿等症，乃脾肺肾三脏相干之病， 盖水为至阴，故其本在肾；水化于气， 故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。 肺虚失于通调水道，脾虚运化失司，肾 虚开阖失司，则出现水液代谢障碍等症 状，如水肿、面浮等表现。而医学心 悟三消说“ 治上消者，宜润其肺， 兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋 其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺” 可见糖尿病肾病的扶正治法多从肺、脾 （胃） 、肾三个方面考虑。 2.1.1 补肾宋圣济总录曰 “消渴日久，肾气受伤 水流聚于体 内而出现水肿。 ”肾虚则封藏失职，精微 下泄，水湿缩留。 “五脏之伤，穷必及肾 ” 病情日久必定伤肾，肾虚贯穿糖尿病肾 病的整个病理过程，临床多见气阴亏虚、 肾阴亏虚及阴阳两虚三个方面。 气阴亏虚者治宜益气滋阴，补肾 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 生津，临床常用黄芪 30 g，党参 15 g， 生地 15 g，旱莲草 15 g，丹皮 15 g，山 萸 15 g，山药 15 g，茯苓 15 g，白术 15 g，炒杜仲 15 g，淮牛膝 15 g，薏苡仁 15 g，粉葛 15 g，麦冬 15 g； 肾阴亏虚者治宜滋阴固肾，临床 常用女贞子 15 g，旱莲草 15 g，生地 15 g，丹皮 15 g，山药 15 g，茯苓 15 g， 枸杞子 15 g，知母 15 g，白术 15 g，炒 杜仲 15 g，淮牛膝 15 g，炒续断 15 g， 石韦 15 g，麦冬 15 g，粉葛 15 g； 阴阳两虚者治宜滋阴温阳，补肾 固涩，临床上常用生地黄 15 g，山萸肉 15 g，山药 15 g，茯苓 15 g，白术 15 g，枸杞子 15 g，五味子 15 g，肉桂 10 g，益智仁 15 g，黄芪 20 g，巴戟天 15 g，大腹皮 15 g，木香 5 g。 2.1.2 健脾清代医家陈士铎在辨 证录中云：“ 夫消渴之症，皆脾坏而 肾败。脾坏则土不胜水，肾败则水难敌 火。两者相合而病成。倘脾又不坏，肾 又不败，亦无消渴之症矣。 ”脾为后天之 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 本，气血生化之源，脾气虚弱，水谷精 微无以化生，肾精不得滋助。金代刘完 素认为“今消渴者，脾胃极虚，益宜温 补，若服寒药，耗伤脾胃，本气虚之， 而难治也”故临床以治疗多以补脾益气 为主。临床常用黄芪 30 g，山药 15 g， 茯苓 15 g，柴胡 15 g，白芍 15 g，木香 5 g，砂仁 15 g（后下） ，党参 15 g，茯 苓 15 g，炒薏苡仁 30 g，白术 15 g，陈 皮 15 g，炒枳实 15 g，炒厚朴 15 g。 2.1.3 益肺灵枢本藏提出 “肺脆则苦病消瘅易伤 ”，肺失宣降，水 道不利，累及于肾，肾失气化，导致水 肿、小便不利，甚至癃闭。肺津肾水， 不能上下通达互济，而致肺肾阴虚。治 宜补肺滋肾，益气固表，临床上常用女 贞子 15 g，墨旱莲 15，生地 15 g，独活 15 g，葛根 15 g，茯苓 15 g，白术 15 g，桑白皮 15 g，防风 15 g，黄芪 15 g，麦冬 15 g，党参 15 g，五味子 15 g，炒薏仁 30 g。 2.2 祛邪在糖尿病肾病中的运用 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 张子和儒门事亲云：“病之一物， 非人自身素有是也，或由外而内，或由 内而生，皆邪气也。 ”李琦教师认为治病 求本，兼顾其标，消渴病久，虚证更虚， 实证更实，不同的阶段，病机重点有所 不同，治疗上权衡正邪主次。 内经 云“实则泻之 ”。 “邪气”侵袭，不可随意滋 补，当以祛邪为主。 2.2.1 祛风素问评热病论篇 日“邪之所凑，其气必虚。 ”灵枢五 变云：“余闻百疾之始期也，必生于 风雨寒暑，外循毫毛而入腠理或为消瘅。 ”认为外邪侵袭也是导致消渴发生的重 要原因。风为六淫之首，侵袭肺卫，肺 失通调，风水相搏，发为水肿。风邪袭 表，累及于肾，或循经入里，直接伤肾， 而见水肿、怕风，血尿、蛋白尿等，治 宜祛风益气，补益肺肾。临床上常用防 风 15 g，荆芥 15 g，黄芪 20 g，白术 15 g，茯苓 15 g，蝉蜕 15 g，桔梗 15 g， 法半夏 15 g，陈皮 15 g，鱼腥草 15 g， 牛蒡子 15 g，北沙参 15 g。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 2.2.2 除湿圣济总录消渴门消渴后 成水认为“ 消渴饮水过度，脾土受湿 而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉 之间，聚为浮肿胀满而成水也。 ”脾胃虚 损，运化失司，水湿储留，肾虚则不能 化气行水，水湿内停。或久居湿地，冒 雨涉水，水湿内侵，困遏脾胃，脾胃失 其升清降浊之功能，水无以制，发为水 肿。治宜温中利水，醒脾补肾。临床上 常用木香 5 g，砂仁 15 g（后下） ，党参 15 g，茯苓 15 g，白术 15 g，陈皮 15 g，法半夏 10 g，灯盏花 15 g，炒薏苡 仁 30 g，大腹皮 15 g，石韦 10 g，焦山 楂 15 g，炒神曲 15 g，六月雪 1 包、甘 草 5 g。 2.2.3 化瘀唐容血证论发渴 说：“瘀血发渴者，以津液之生，其根 于肾水有瘀血，则气为血阻，不得 上升，水津因不能随气上布，是以发 渴瘀血去则不渴矣” 。久病入络， 必有瘀血内停，血瘀则气血化生不足， 气血亏虚则血瘀更重，使得病情愈发加 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 重。治宜活血化瘀，补益气血。方用灯 盏细辛 15 g，丹参 15 g，当归 15 g，川 芎 15 g，桃仁 15 g，红花 5 g，益母草 15 g，党参 15 g，大黄 15 g，山药 15 g，黄芪 20 g，白术 15 g，白芍 15 g 等。 3 病案举例 案例 1，李某，女，64 岁，2017 年 2 月 8 日初诊。患者因“发现蛋白尿 1 年”求诊。患者既往有糖尿病病史 21 年，口服降糖药血糖控制欠佳，2010 年 开始胰岛素治疗，现用“ 门冬胰岛素早 22U，中 8U，晚 24U”，血糖控制尚可。 1 年前体检发现蛋白尿，曾确诊为糖尿 病肾病。颏下症见：面色晦暗，腰膝酸 软，头晕耳鸣，无明显口干多饮，纳食 一般，睡眠尚可，大便偏干，1 次/日， 小便一般，夜尿 2 次/夜，双下肢轻度凹 陷性水肿。舌红，少苔，脉沉细。查： Bp 138/86mmHg，肾功能：BUN14.4 mmol/L，Scr146 mol/L，UA39 mol/L；24 小时尿蛋白定量：470 mg/ -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 小时；尿常规：GLU（+ ） ，PRO（+） 。 西医诊断：1.糖尿病肾病 2.2 型糖尿病； 中医诊断：消渴病（肾阴亏虚证） 。治 宜滋阴固肾。方用二至地黄汤加减：女 贞子 15 g，旱莲草 15 g，生地 15 g，丹 皮 15 g，山药 15 g，茯苓 15 g，枸杞子 15 g，知母 15 g，白术 15 g，炒杜仲 15 g，淮牛膝 15 g，炒续断 15 g，麦冬 15 g，炒神曲 15 g，桑寄生 15 g，芡实 15 g，六月雪 2 袋。5 剂，水煎服，日 3 次。 二诊：（2017 年 2 月 15 日）患 者服上方之后症状缓解，颏见：耳鸣， 无腰膝酸痛，纳食一般，大便可，小便 一般，夜尿 2 次/夜，双下肢无水肿。舌 红，苔薄白，脉沉细。复查尿常规： PRO（+ ） 。与上方减独活，桑寄生，杜 仲，牛膝，续断，加黄芪 15 g，炙黄精 15 g，益智仁 15 g，金樱子 15 g，改六 月雪 1 袋。5 剂，水煎服，日 3 次，巩 固治疗。 按：圣济总录云“消渴病久， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 肾气受伤，肾主水，肾气虚寒，气化失 常，开阖不利，水液聚集于体内而为水 肿”。李琦教授认为该患者为中年女性， 脏腑功能衰退，加之“ 消渴病 ”日久， “五 脏之伤，穷必及肾” 。肾主封藏，为五 脏阴阳之根本。肾气亏虚，失于封藏， 精微下泄，则见蛋白尿；肾精亏虚，则 腰酸腰痛阴精亏耗；肾失所养，肾体劳 衰，气血阴阳衰败，水湿泛滥，见双下 肢水肿。方中以女贞子、墨旱莲为君药， 滋阴补肾，填燥热灼伤之精髓；生地、 丹皮助君药补肾阴，丹皮、茯苓使君药 补而不滞；枸杞子补养肝肾；知母、白 术补益脾肾；炒杜仲、怀牛膝、炒续断、 桑寄生补肝肾强筋骨、利腰膝；芡实固 精止遗；麦冬养阴生津，清心除烦；炒 神曲甘温健脾防诸药伤胃；六月雪补肾 利湿。 案例 2，蔡某，女，60 岁，2017 年 2 月 20 日复诊：患者因“双下肢浮肿 1 周”就诊。既往患者 “糖尿病病史 30 年” ， “糖尿病肾病病史 1 年余 ”，自行“门冬 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 胰岛素 30 注射液早 25U，晚 25U”皮下 注射治疗，血糖控制尚可。门诊资料： 2017 年 2 月糖尿病抗体（本院，2017- 02-08）：（ -） ；糖化血红蛋白%（本院， 2017-02-08）： 6.0%；血糖（本院， 2017-02-08）： 6.0 mmol/L；肾功能 （本院，2017-02-08 ）：BUN7.97 mmol/L，Scr83 mmol/L；尿常规（本院， 2017-02-08）：（ -） 。一周期因天气变 化感冒后出现双下肢浮肿，自行复用 “伤风胶囊”未见好转，刻下症见：双下 肢浮肿，怕风，易汗出，咽痛，偶有咳 嗽，少痰色白，肩背酸痛，无鼻塞流清 涕，无头晕头痛，无发热，纳一般，眠 一般，夜尿 2 次/夜，小便有泡沫，大便 一般。BP ：130/86 mmHg，尿常规： Pro（3+） ，BLD（+） 。双下肢轻度凹陷 性水肿。诊断：中医：水肿（风水相博） ；西医诊断：1、上呼吸道感染 2、2 型 糖尿病肾病 3、2 型糖尿病。治宜祛风 益气，补益肺肾，方用荆方败毒散加减： 防风 15 g，荆芥 15 g，黄芪 20 g，白术 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 15 g，茯苓 15 g，蝉蜕 15 g，桔梗 15 g，陈皮 15 g，牛蒡子 15 g，炒薏苡仁 30 g，大腹皮 15 g， i 苓 15 g，桂枝 10 g，苦杏仁 15 g，生姜 3 片。3 剂， 水煎服，日 1 剂，日 3 次。 复诊：（2017 年 2