城镇居民最低生活保障对象医疗保险解答

医疗保险参保 1、什么是城镇居民低保对象医疗保险？ 城镇居民低保对象医疗保险是由政府组织实施，医疗保险费由政 府补助，个人不缴费，主要保障城镇低保对象住院和门诊慢性病医疗 的基本医疗需求，兼顾门诊医疗，并享受公立惠民医院提供的优质、 廉价、高效的医疗服务和减免优惠服务的一种医疗保险制度。 2、城镇低保对象参加医疗保险的条件？ 城镇低保对象同时具备以下 3 个条件可以参加低保对象医疗保 险：（1）具有本市非农业户口，俗称“商品粮户 口” ；（2）享受民政部门最 低生活保障待遇，正在按月领取最低生活保障金。 （3）未参加赤壁市城 镇职工基本医疗保险。 3、低保对象如何办理参加医疗保险手续？ 参加低保对象医疗保险应携带 4 种资料：（1）户口簿；（2）身份证； （3）两张近期带身份证号码的一寸相片；（4）赤壁市城市居民最低生 活保障金领取证，到相应管辖社区（街道）居委会，办理参保登记手 续，并领取 赤壁市城镇居民最低生活保障对象医疗保险惠民医疗证。 4、 参 加 低 保 对 象 医 疗 保 险 后 取 消 低 保 待 遇 的 ， 如 何 才 能 续 保 ？ 低保对象按规定参保后取消低保待遇的，当年仍可享受低保对象 医疗保险待遇，次年应按有关规定参加赤壁市城镇职工基本医疗保险 或城镇居民基本医疗保险，并享受相应的医保待遇。 2 医疗保险待遇 5、什么叫“起付标准”？ 又称起付线，是指医保局报销住院医疗费用的最低起点，俗称 “门槛费”。参保低保对象符合住院病种目录所列疾病住院，在起付 线以上的住院医疗费用才能进入医保基金报销。我市低保对象医保政 策规定：在公立惠民医院（即市中医院）住院起付线 100 元，在市人民 医院、蒲纺医院、省人民医院、省中南医院和异地急诊住院起付线 300 元。设立起付线的目的：一是为了防止低保对象“小病大养” ；二是 防止医院滥收轻微病人住院，造成医疗浪费；三是防止不合理转诊， 增加个人医疗费负担。 6、低保对象医疗保险最高支付限额是多少？ 又称“封顶线 ”，是指低保对象住院，医保局报销住院医疗费用的 最高限额。我市规定：参保低保对象在一个年度内一次或多次住院， 由医保局报销住院医疗费用的最高限额累计不超过 2 万元。 7、低保对象医保基金报销条件？ （1）住院治疗符合赤壁市基本医疗保险住院病种目录。 （2）门诊和住院治疗、用药，应符合基本医疗保险药品目录的 甲类药品目录和赤壁市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围 及收费标准。 （3）治疗慢性病必须符合赤壁市规定的十种门诊慢性病及申报标 准（见 22 条），并已经专家鉴定委员会鉴定通过。 8、哪些病种或情形医保基金不能支付？ （1）公立惠民医院（包括乡镇医院惠民医疗服务窗口）或对口转诊 医院按规定应减免的费用； （2）在非低保对象医保定点医院发生的费用； （3）参保低保对象取消低保待遇后的下一年度以后发生的费用； （4）未经公立惠民医院转诊，参保低保对象自行前往其他医院就 3 诊的费用； （5）未经批准备案的异地就医发生的费用； （6）低保对象医保住院的病种、医保用药和诊疗服务项目目录外 的费用； （7）参保低保对象本人违法违规所致伤害； （8）自杀、自残、酗酒、戒毒； （9）出国、出境期间； （10）工伤、职业病、生育费用； （11）整形、美容费用； （12）交通事故，医疗事故，药事事故； （13）其他不符合低保对象医保规定支付范围的。 9、 公 立 惠 民 医 院 和 惠 民 医 疗 服 务 窗 口 有 哪 些 优 惠 减 免 服 务 ？ 公立惠民医院（包括乡镇医院惠民医疗服务窗口），按规定对参保 低保对象的就医服务项目实行“八项免费”“十项减半收费”和“ 药品零 差价率销售” 。 （八项免费：挂号费、门诊诊查费、门诊注射费、二级护 理费、三级护 理费、取暖费、降温 费、中药煎 药费；十项减半收费：急诊 观察床位费、住院诊查费、住院注射费、住院床位费、一级护理费、X 线检查费、常 规心电图检查费、B 超彩超检查费、化验检验费、手术费） ，低保对象可享受到公立惠民医院提供的以上医疗服务项目减免优惠 服务。 10、参保低保对象可享受哪些医保待遇？ （1）可享受门诊医疗费报销待遇，我市规定：在惠民医院或惠民医 院服务窗口所发生的门诊费用，医保按 20%报销，一个自然度内最高 可报销到 300 元。超过最高报销限额以上的门诊费用和在其它医院发 生的门诊费用由个人承担。 （2）可享受门诊慢性病医疗费报销待遇，经专家鉴定委员会鉴定 通过，符合 门诊慢性病标准的，在公立惠民医院门诊购药费用，医保 按 40%报销 ，一个自然年度内最高报销支付限 额：中额病种费用 1000 元、高额病种 费用 2000 元。超过最高支付限额以上的药品费用和在 4 其它医院发生的门诊药品费用由个人承担。 （3）可享受住院医疗费报销待遇：在公立惠民医院住院，医疗费 在 100 元以上的部分，医保按 60%报销，在其它转诊定点医院和异地 居住急诊住院，医疗费在 300 以上的部分，按 40%报销。一个自然年 度内，住院累计报销最高限额为 2 万元。超过最高支付限额以上的住 院费用和住院起付标准以下的住院费用由个人自付。 （4）可享受民政部门大病医疗救助待遇：低保对象住院符合医疗 救助病种范围 14 种大病之一的住院医疗费，除医保报销的费用外， 由个人实际自付的费用，超过 1000 元以上的由民政部门在大病救助 资金中按 25%予以救助，直至最高支付限额 。 11、如何办理住院和出院结算手续？ 1、参保低保对象持本人低保对象医疗保险惠民医疗证，到公 立惠民医院（包括惠民医疗服务窗口）门诊就诊检查。 2、符合住院条件的，医院办理住院手续。 3、参保低保对象或家属应在住院 3 天内持证到医院医保办公室 办理医保住院申报手续。 4、医保局医师在医院核对病人及病情，并按政策规定进行审批。 （未批准者，住院费用自理）。 5、医保局医师审批后，医院按规定收取住院预付金，进行合理用 药及治疗。 6、住院终结后，患者在医院直接办理结帐报销手续，住院预付金 多退少补。 12、门诊医疗费如何结算？ 参保低保对象持本人医疗证，到公立惠民医院或乡镇惠民医疗服 务窗口门诊就诊，所发生的检查费、药品费和治疗费，医院按规定减 免优惠后，其它不符合医保范围的门诊费用由低保患者自付，剩下符 合医保范围的合理门诊费用，低保患者按 80% 以现金直接支付给医 院，并在处 方和医疗收据上签字，20%的医疗费 用由医保局与医院结 算。 5 医疗保险管理 13、参保低保对象医保定点医院有哪些？ 参保低保对象医保定点医院为市人民政府举办的公立惠民医 院（我市确定为市中医院），和乡镇惠民医疗服务窗口（我市规定各乡 镇医院建立惠民医疗服务窗口），对口转诊定点医院为市人民医院， 蒲纺医院，湖北省人民医院和湖北省中南医院。在低保对象医保定点 医院以外的医疗机构发生的费用由个人承担。 14、参保低保对象如何选择不同定点医院就医？ 城区的参保低保对象因病应到市中医院进行门诊或住院治疗；乡 镇街道居委会管辖范围的参保低保对象因病应到所在乡镇医院惠民 医疗服务窗口进行门（急）诊治疗，需要住院治疗时应到市中医院。 15、转诊治疗有何规定？ 我市低保对象医疗保险政策规定：因医疗设备、医疗技术限制不 能治疗的疾病，必须办理转诊手续，并只能转往我市定点的转诊医院。 参保低保对象因病确需转诊治疗的，经市中医院转诊后，可到市人民 医院、蒲纺 医院住院治疗；确需转诊到市外医院的，须经市人民医院、 蒲纺医院转诊后，可选择湖北省人民医院和湖北省中南医院进行住院 治疗。 16、市外医院住院手续如何办理？ 医疗费报销需要哪些资料？ 转市外定点医院就诊时，患者必须持医疗保险惠民医疗证、市 医保局开具的转诊三联单，到市外对口转诊定点医院负责办理医保手 续的部门报到，由所在医院办理医保手续部门签字办理住院手续。医 疗终结后，患者每月 7 号前持已签字盖章的转诊单回执、医疗费用发 6 票、费用明细清单、出院小结等资料交市医保局，每月 15-20 号再与 患者报销结算。 17、转往市外住院办事流程图 市人民医院或蒲纺 医院经治医师填写 转诊申请表 18、转往市外住院应注意哪些事项？ 1、要选择到我市定点的省人民医院、省中南医院治疗，在其它 医院治疗不能报销； 2、必须办理转诊手续，入院时要将转诊通知单两联交给医院 的经办机构，出院时将转诊回执单交医保局； 3、本人要向经治医师反映，尽量在医保报销范围内用药。 19、关于低保对象异地居住人员的医疗管理有何规定？ 低 保 对 象 异 地 居 住 人 员 就 医 实 行 定 点 医 疗 制 度 和 登 记 备 案 制 度 。 社 区 （街 道 ）居 委 会 负 责 组 织 指 导 本 管 辖 异 地 居 住 的 低 保 对 象 填 写 赤 壁 市 医 疗 保 险 异 地 居 住 就 医 登 记 表 ，已 参 保 的 异 地 居 住 低 保 对 象 可 在 当 地 医 疗 保 险 经 办 机 构 公 布 的 定 点 医 疗 机 构 中 ，选 择 2 家 定 点 医 疗 机 构 就 医 （已 建 立 了 惠 民 医 院 的 地 方 应 首 选 惠 民 医 院 就 医 ）。医 疗 机 构 经 本 人 选 定 后 ，一 年 内 不 变 。异 地 居 住 低 保 对 象 必 须 在 选 择 的 定 点 医 疗 机 构 住 院 ，在 确 诊 三 天 内 将 有 关 检 查 诊 断 材 料 通 过 传 真 等 方 式 报 市 医院医保办主任登记备案所在科室科主任签字 核准 市医保局协管医师开具 转诊单医院分管院长签字 同意 患者持转诊单到指定的 转诊地定点医院住院 7 医 保 局 核 准 。每 月 7 号 前 将 住 院 费 用 发 票 、费 用 明 细 清 单 和 出 院 小 结 等 资 料 送 到 赤 壁 市 医 保 局 ，每 月 15-20 号 办 理 报 销 结 算 手 续 。 20、异地急诊住院有何规定？ 我市参保低保对象因工出差或法定假、探亲期间在外旅游、探 亲突发疾病，需异地急诊住院的，要求选择当地基本医疗保险定点医 院住院治疗，从住院之日起 3 日内将有关检查诊断材料通过传真等方 式报市医保局核准。病情稳定后，应及时回我市治疗。异地急诊住院 所发生的医疗费用按转外诊疗规定执行。每月 7 号前将住院费用发票、 费用明细清单和出院小结等资料送到赤壁市医保局，每月 15-20 日办 理报销结算手续。 21、申报门诊慢性病医疗保险待遇办事流程图 参保低保对象向医保局提供近年的 住院病历、辅助检查报告单、长期 服药说明书等证明病情程度的材料 医疗局组织医疗专家对参保低保对象 的申报材料进行鉴定。根据鉴定结论 履行审批手续，并公布审批结果 符合享受慢性病待遇的低保对象持慢性 病待遇证，到公立惠民医院开处当月处 方，取药。 8 22、低保对象医疗保险门诊慢性病条件、待遇标准一览表 类 别 病 种 申 报 标 准 报销比例 年最高 支付限额 1、慢性阻塞 性肺气肿并 反复感染 a.并发慢性肺原性心脏性；b.既往一 年内因此病住院 1 次或以上 2、冠心病 （反复心绞 病，反复心 律失常或心 肌梗塞） a.心绞痛且心律失常型冠心病反复发 作，既往 1 年内因此病住院 1 次或以 上；b.心肌梗塞型冠心病，既往 1 年 内因此病住院 1 次或以上 3、慢性心功 能不全心功 能二级以上 a.心 功 能 级 及 以 上 ； b.既 往 一 年 内 因 此 病 住 院 1 次 或 以 上 4、原发性高 血压病期 以上 a.原发性高血压期（出现器官损害 的临床表现如：心绞痛、心衰、脑卒 中、肾功衰等） ；b.血压持续升高超 过正常范围；b.既往一年内因此病住 院 1 次或以上 5、脑血管病 （脑出血、 蛛网膜下腔 出血、脑血 栓形成、脑 栓塞） a.因急性脑血管病（以上类型）留有 偏瘫或失语后遗症的第一年 6、慢性肾炎 肾功能不全 a.慢性肾炎肾功能不全尿毒症期（出 现严重的尿毒症临床表现，如贫血症、 酸中毒、水电解质平衡紊乱等） ； b.BUN20m