墨江县人民医院临床路径及按病种收费的实施与应用效果评价

墨江县人民医院临床路径及按病种收费的 实施与应用效果评价 临床路径（clinical pathway，CP）是指“由医疗、护理及相 关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术 的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。是 医院为使服务对象能减少费用，同时有效保证医疗服务质量 而实施的一种科学的服务和管理方法。临床路径管理模式运 用到单病种管理上，一是为了提高医疗质量，二是在保证医 疗质量的基础上降低医疗费用。 一、我院开展情况介绍 按照墨江县卫生局转发关于开展临床路径管理试点工 作及试点医院名单的通知等文件精神，我院被定为临床路 径试点医院之一，于 2013 年 3 月选定内科专业“脑梗塞” 、泌 尿外科专业“ 取出骨折内固定 ”两个专业 及病种实行临床路径 管理试点工作，取得了满意的效果。 2013 年 6 月，我院在开展临床路径管理试点工作的基础 上，进一步在全院范围内推进临床路径管理工作，根据卫生 部相关文件及要求，结合医院实际，制定了墨江县人民医院 临床路径管理实施方案，成立了由杨建江院长为组长的临 床路径管理委员会、由张东强副院长为组长的临床路径指导 评价小组，以及各临床科室主任为组长的临床路径实施小组， - 2 - 按照临床路径管理实施方案，稳步推进临床路径管理工作。 开展科室增加至 6 个、开展病种 8 个。 2013 年 6 月，根据墨江县卫生局转发关于开展按病种 收费试点工作的通知和关于印发 的通知 文件精神，医 院 对 8 个 病 种 开 展 按 病 种 收 费 试 点 工 作 。 二 、 临 床 路 径 的 具 体 实 施 （一）临床路径的开发与制订 1.各临床科室选定 1 个以上病种实施临床路径管理，上 报临床路径管理委员会 审核。选定病种遵照以下原则： （1）常见病、多发病。 （2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳 定，疾病诊疗过程中变 异相对较少。 （3）结合医院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床 路径推荐参考文本的病种。 2.我院在现有情况下，将临床路径及单病种医嘱套餐维 护至电子病历系统，医嘱遵循循 证医学原则，同时参考卫生 部发布或相关专业学会（ 协会）和临床标准组织制定的疾病 诊疗常规和技术操作规 范，包括饮食、护理、检验、检查、处 置、用药、手术等。 3.根据本院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临 床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶 - 3 - 段的时间范围。 4.制作符合临床路径文本 根据院实际情况，参考卫生部下发的临床路径表单进行 制定。临床路径文本包括医师版临床路径表、护理版临床路 径表和患者版临床路径告知单。 （三）临床路径实施流程 1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员 对住院患者进行临床路径的准入评估。 2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施 诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住 院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案 通知相关护理组。 3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其 住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予 配合的内容。 4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况 及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好 记录。 5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责） 人应当在相应的签名栏签名。 （四）变异的处理 进入临床路径的患者出现正向变异不影响临床路径的开 - 4 - 展，继续实施。出现负向变异达到一定程度的，及时退出临 床路径，如： 1.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症， 需要改变原治疗方案的。 2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改 变治疗方式而需退出临床路径的。 3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的。 4.其他严重影响临床路径实施的情况。 （五）建立紧急情况警告值管理制度 建立紧急情况警告值管理制度，患者在临床路径实施过 程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，迅速给予患 者有效的干预措施和治疗。 （六）临床路径数据的收集与评价 个案管理员负责每月将科室开展临床路径情况，包括病 种总病例数、进入路径病例、变异、退出、进入与未进病例入 住院天数与费用等数据认真收集整理，每月上报指导评价小 组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行 评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质 量改进建议制订质量改进方案，并上报指导评价小组。 三、应用效果评价 收集 6 个临床科室，8 个临床路径病种收费的相关数据， 对实施效果进行初步评价。与非路径患者相比，实施路径患 - 5 - 者住院日、住院费用、住院药费均有不同程度下降。 （一）总体开展情况 目前开展临床路径专业 6 个，病种数 8 个，自开展以来， 全院进入临床路径病例总数 255 例，其中发生变异 63 例、退 出 52 例、完成 140 例 开展单病种收费试点科室 6 个，试点病种 8 个，开展至今， 进入单病种收费病人 45 例，退出 9 例，完成 36 例。 （二）临床路径降低了住院日 医院的平均住院日不仅是表现患者住院时间长短的一 个指标，而且是反映医院工作状况的一个重要指标。实施临 床路径规范了医疗、护理行为，同时协调了相关科室的工作， 严格按照临床路径表单完成相应诊疗内容，使患者在住院期 间的就医过程不中断，减少或消灭了无效住院日，缩短了住 院时间。据统计 8 个病种实施临床路径以后，平均住院日均 有所下降，下降幅度在 10%15%。2009 年、2010 年、2011 年全院平均住院日分别是 14.59 天、13.76 天、13.57 天。 （三）临床路径降低了住院费用 经过统计发现，实施路径患者与未实施路径患者相比， 住院费用降低了 8%10%。临床路径组以患者住院时间为 序，规范了不必要的检查、治疗，杜绝了乱检查、乱收费现象， 做到了合理检查与合理治疗，既保证了医疗质量，又降低了 住院费用。 - 6 - （四）临床路径减少了抗菌药品费用 据统计，实施路径患者与未实施路径患者相比，抗生素 费用降低了 9%20%。抗生素使用是外科治疗中的重要部 分，费用占了药品费用的大部分，抗生素的使用分为预防性 用药和治疗性用药。应用临床路径后，规范了用药程序，预 防性抗菌药物选择与使用时机严格按抗菌药物临床应用指 导原则选择用药，严格执行无菌手术抗生素使用原则，抗生 素使用费用大大降低。 临床路径明显缩短了患者平均住院日，减少了医疗费用， 提高了医疗质量，提高了医疗资本运作效率，提高了医院的 综合效益和竞争力，值得进一步扩大病种，大力推广。这表 明临床路径管理模式在单病种医疗质量管理中具有良好的 应用效果和价值。 四、临床路径实施过程中存在的问题与前景 临床路径的制定和实施是一个系统工程，医院围绕着临 床路径实施过程需要在管理模式、经营理念和运行机制等方 面进行改革。医务人员的服务理念在短期内很难得到根本转 变，传统的工作思路、方法、习惯等会潜移默化地对临床路 径的顺利实施产生不小的负面影响。为保证临床路径管理模 式得到持久贯彻，必须针对医务人员和临床科室建立一套评 价指标，确保其严格执行临床路径确定的诊疗项目。运用“例 外管理原则” ，把控制重点集中在不正常、不符合单病种标准 - 7 - 治疗方案的关键性差异上。要追根寻源，分析其发生原因， 并及时反馈给专家组和医务处。 尽管临床路径管理是一项全新的工作，但医院在市场经 济中增