太原市类风湿病医院二甲复审制度汇编

1 前 言 随着医药卫生体制改革，促进我院管理理念更新，使我院推行标准化、规范化、精细化 管理，提高我院管理水平，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医 疗差错事故，使我院工作适应社会主义建设的要求，在总结医院工作制度与人员岗位职责 等规定汇编的基础上，结合我院的实际情况，重新修订了医院工作制度及人员岗位职责 。 本书共收录医院工作制度 项，人员岗位职责 项，十五项核心制度是要求医务人员 必须熟练掌握，同时各部门根据本制度和职责的原则要求，认真贯彻执行。 太原市类风湿病医院 二 O 一一年九月 目 录 上篇 太原市类风湿病医院工作制度 行政管理工作制 度 1 一、院领导干部深入科室制 度 1 二、会议制 度 1 三、院长查房制 度 2 四、请示报告制 度 2 五、总值班制 度 2 六、卫生工作制 度 3 七、病历管理制 度 3 八、医院统计制 度 4 九、医院图书馆/室管理制 度 4 十、进修工作管理制 度 4 十一、患者入院、出院工作管理制 度 5 十二、住院处工作制度. 3 5 十三、挂号工作 度 6 十四、职工上岗前教育制 度 6 十五、在岗职工规范化培训制 度 6 十六、请假考勤制 度 6 十七、社会监督制 度 7 十八、医德教育和医德考核制 度 7 十九、档案管理制 度 7 二十、信息部门管理制 度 8 二十一、医院应急管理制 度 8 二十二、卫生技术人力资源管理制 度 9 二十三、医院标识管理制 度 9 二十四、消防与安全管理制 度 10 二十五、投诉处理管理制 度 10 二十六、信息公示制 度 11 二十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制 度11 二十八、患者知情同意告知制 度 11 二十九、医院院务公开制 度 12 医院各委员会工作制 度 一、院务委员会工作制 度 二、医院医疗质量管理委员会工作制 度 三、医院护理质量委员会工作制 度 四、医院学术委员会工作制 度 五、医疗技术管理委员会工作制 度 六、医院感染管理委员会工作制 度 七、药物与治疗学委员会工作制 度 八、临床用血管理委员会工作制 度 九、医院病案管理委员会工作制 度 5 十、医学伦理委员会工作制度工作制 度 十一、医院医疗事故鉴定委员会工作制 度 十二、医院安全委员会工作制 度 十三、实验室生物安全管理委员会工作制 度 十四、医疗器械临床使用安全管理委员会工作制 度 十五、医院后勤管理委员会工作制 度 十六、信息安全管理委员会工作制 度 医疗管理制 度 12 一、抢救室工作制 度 12 二、门诊工作制 度 12 三、处方制 度 13 四、病历书写制 度 14 五、查房制 度 16 六、医嘱制 度 16 七、医疗质量管理制 度 17 八、查对制 度 18 九、会诊制 度 22 十、转院转科制 度 22 十一、双向转诊制 度 22 十二、病例讨论制 度 24 十三、值班与交接班制 度 25 十四、手术室管理制 度 26 十五、麻醉科工作制 度 26 十六、重大医疗过失行为和医疗事故报告制 度 27 十七、医疗技术管理制 度 27 十八、临床检验危急值报告与应用制 度 28 十九、临床实验（检验、病理）标本采集、储存运送制 度28 7 二十、患者评估管理制 度 29 二十一、手术（有创操作）分级管理制 度 30 二十二、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制 度31 二十三、首诊负责制 度 31 二十四、约束器具使用制 度 32 二十五、急危重患者抢救及报告制 度 32 二十六、住院病历环节质量与时限基本要 求 32 二十七、病房小药柜管理制 度 34 二十八、中医科工作制 度 35 二十九、针灸室工作制 度 35 三十、医学工程/医疗器械科（组）工作制 度 35 护理管理工作制 度 36 一、护理部工作制 度 36 二、病房管理制 度 36 三、早会制 度 37 四、交接班制 度 37 五、夜班督导工作制 度 38 六、执行医嘱制 度 38 七、分级护理制 度 39 八、护理会诊制 度 41 九、病房药品管理制 度 41 十、病房消毒隔离制 度 42 十一、皮肤压力伤登记报告制 度 43 十二、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等） .43 十三、病房安全制 度 43 十四、患者膳食管理制 度 44 十五、健康教育制 度 44 十六、探视、陪伴管理制 度 9 45 十七、注射室工作制 度 45 十八、治疗室工作制 度 46 十九、换药室工作制 度 46 二十、患者入院、出院、转院、转科护理工作制 度 46 二十一、物资、器材管理制 度 47 二十二、病人外出检查制 度 48 二十三、护理查房制 度 49 二十四、护理查对制 度 49 二十五、护理人员技能定期评估制 度 51 二十六、护理新技术准入制 度 51 二十七、护理制度、操作常规变更批准制 度 52 二十八、护理人员继续教育制 度 52 二十九、护理应急管理预 案 53 三十、护理差错、事故登记报告制 度 58 三十一、病房医嘱计算机录入管理制 度 59 三十二、护理文书书写基本规范与质量监管制 度 59 三十三、特殊科室管理制 度 62 三十四、手部卫生规范与质量监管制 度 68 医院感染管理制 度 69 一、 医院感染监测管理制 度 69 二、 医院感染消毒隔离制 度 70 三、 消毒药械管理制 度 70 四、 一次性使用无菌医疗用品管理制 度 71 五、 医疗废物管理制 度 71 六、 医院感染的分级防护管理制 度 71 七、 预防重点部位医院感染制 度 72 八、 医院感染管理委员会工作制 度 11 73 药剂部门工作制 度 73 一、 医院药事管理委员会工作制 度 74 二、 临床用药管理制 度 74 三、 药剂科工作制 度 75 四、 调剂室工作制 度 75 五、 制剂室工作制 度 76 六、 静脉用药配置中心（室）工作制 度 77 七、 临床药师工作制 度 78 八、 药房值班工作制 度 79 九、 药库工作制 度 80 十、 药品采购工作制 度 80 十一、 药品验收和保管制 度 81 十二、 药品质量监控制 度 81 十三、 住院患者自备药品制 度 83 十四、 麻醉药品、一类精神药品管理制 度 83 十五、 第二类精神药品管理制 度 85 医技科室工作制 度 85 一、检验科工作制 度 85 二、输血科/血库工作制 度 86 三、中心实验室管理制 度 87 四、临床检验危急值报告制 度 89 五、医学影像科（室）工作制 度 90 六、特殊检查室工作 制 90 七、理疗科工作制 度 91 八、针灸室工作制 度 91 财务与物价工作制 度 92 一、财务部门工作制 度 13 92 二、经费审批及报销制 度 92 三、医疗收费制 度 93 四、财产物资管理制 度 93 五、票据管理制 度 94 六、固定资产管理制 度 94 七、门诊收费处工作制 度 94 八、住院处收费工作制 度 95 九、住院患者退费管理制 度 95 十、财务会计档案管理制 度 95 十一、仪器设备、耗材妥购制 度 96 十二、物价工作管理制 度 96 十三、医疗服务价格公示制 度 97 十四、医疗服务项目的病例记录和费用核查制 度 97 十五、住院患者“每日情”制 度 97 十六、绩效工资分配管理制 度 97 十七、内部审计工作制 度 98 下 篇 太原市类风湿病医院人员岗位职责 管理工作人员职 责 100 一、 院长职 责 100 二、 行政副院长职 责 100 三、 办公室主任职 责 100 四、 医务科/处主任职 责 101 五、 医用图书管理员职 责 101 六、 病案管理员职 责 101 七、 医疗统计人员职 责 102 八、 人事（或人力资源管理）科科长职 责 102 九、 总务科科长职 15 责 102 十、 医学装备管理部门主任职 责 103 十一、 信息管理部门负责人职 责 103 十一、医疗保险管理部门负责人职 责 103 医疗工作人员职 责 104 一、临床科主任职 责 104 二、临床主任医师职 责 105 三、临床主治医师职 责 105 四、总住院医师职 责 105 五、临床住院医师职 责 106 六、门诊部主任职 责 106 七、麻醉科主任职 责 107 八、麻醉科主任医师职 责 107 九、麻醉科主治医师职 责 107 十、麻醉科医师职 责 107 护理部工作人员职 责 108 一、护理部主任职 责 108 二、护理部副主任职 责 108 三、护士长职 责 109 四、主任（副主任）护师职 责 109 五、主管护师职 责 110 六、护师职 责 110 七、护士职 责 110 八、护理员职 责 111 九、门诊护士长职 责 111 十 、门诊护士职 责 111 十一、手术室护士长职 责 112 十二、手术室护士职 17 责 112 十三、消毒供应中心（室）护士长职 责 112 十四、消毒供应中心（室）护士职 责 113 药学工作人员职 责 113 一、 药剂科主任职 责 113 二、 药剂科各室、组负责人职 责 114 三、 主任(中、西)药师职 责 114 四、 主管（中、西）药师职 责 114 五、 药剂师（中药师）职 责 114 六、 药剂士（中药药剂士）职 责 115 七、 临床药师职责 115 八、 调剂人员职 责 115 九、 制剂人员职 责 116 十、 药品采购人员职 责 116 十一、 药品验收保管人员职 责 116 十二、 药学信息咨询服务人员职 责 116 医技工作人员职 责 117 一、 医学影像/放射科主任职 责 117 二、 医学影像/放射科主任医师职 责 117 三、 医学影像/放射科主治医师职 责 117 四、 医学影像/放射科医师职 责 118 五、 医学影像/放射科技师职 责 118 六、 医学影像/放射科技士、技术员职 责 118 七、 物理治疗科主任职 责 118 八、 理疗科主