太原市大型医院巡查标准2012

太原市大型医院巡查标准细则（2011） 2 A 明确功能定位，履行公共服务职能 一、提供基本医疗服务，解决急危重和疑难患者诊疗工作的情况 巡查项目 基本内容 检查方法 应得分 扣分办法 1.门诊医 疗服务 1.门诊布局合理，符合医院感染控制要求， 具有良好服务环境和就诊程序。 2.依据工作量及要求，合理配置专业技术 人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门 诊职责，提高门诊确诊率。实施专科门诊、 专家门诊医师资格准入的制度。 3.制定门诊质量管理制度与质量控制指标， 定期对门诊诊疗质量进行评估。 4.建立门诊医疗文书质量管理制度和监控 措施，对每一位就诊的门诊病人均应写好 1.发热门诊、肠道门诊应独立设置；物流、人流符 合相关规定。 2.有条件的要实施挂号、收费通收通挂。 3.将患者就诊频率高、辅助检查项目使用频率高的 相关科室整合在同一平台。 1.门诊出诊医生应为中级职称以上。 2.根据不同科室、不同特色，医生人均应诊时间不 同，由医院规定每天或半个工作日的应诊量。 3.各类门诊职责明确，人人知晓。 4.普通门诊三次不能确诊，要请上级医生会诊，由 首诊医生负责患者的会诊工作。 1.药房、质控部门要对处方进行检查，要有具体的 监控和管理措施并有记录。 2.每季度一次对门诊患者满意度调查、分析和改进 情况。 3.应有适当的质量控制制度和要求。 4.实施门诊诊疗安全事件无责上报制度，记录并定 期整理分析。 1.建立门诊医疗文书质量管理制度。 2.门诊医疗文书质量监控措施。 2 3 4 3 1.发热门诊、肠道门诊未独立设置的扣 2 分；物流、人流不符合相关规定扣 1 分。 1.门诊出诊医生职称不达标扣 0.5 分/人。 2.抽查二个门诊各一名工作人员的工作职 责，不能知晓扣 1 分/人。 3.抽查门诊登记本，普通门诊三次未确诊 而没有请上级医生会诊，扣 1 分/人。 1.无记录视为未作相关工作。 2.各项资料记录不完善扣 0.5 分/项。 1.无记录视为未作相关工作。 2.各项资料记录不完善扣 0.5 分/项。 3 门诊病历，并符合书写规范和质量控制要 求。 5.严格执行传染病预检分诊制度和报告制 度。 3.定期对门诊病历书写检查，并及时通报检查结果。 1.在门诊建立发热病人筛查、肠道传染病的筛查工 作。 2.根据有关要求，对疑似和确诊的传染病病例要做 好登记统计工作，并及时向上级部门报告。 2 1.未在门诊建立筛查工作扣 1 分。 2.报告程序、时限不符合规定扣 1 分。 2.急 诊 医 疗 服 务 1. 急诊科布局流程、设备设施、专业人员 设置及医院感染控制符合急诊科建设与 管理指南（试行） 的要求。 2. 急诊科医务人员经过专业培训，能够胜 任急诊工作，达到急诊医师、护士技术 和技能要求 ，急诊抢救工作由主治医师以 上主持与负责，急诊服务及时、安全、便 捷、有效，提高急诊分诊能力。 1.急诊科布局流程、设备设施符合急诊科建设与 管理指南（试行） 的要求。 （见附件一） 2.配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学理 论知识与技能的医护人员，且固定的急诊医师数不 少于 75%，具有三年以上临床工作经历。 3.符合医院感染管理办法及相关法律法规的要 求。 4.院领导及医务处指定人员负责协调紧急情况下各 科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患 者分流，现场考核 2 人分诊原则和能力（特别是无 主病人和急危、重症的分诊、抢救流程和处理）情 况。 1.医护人员全部经过急诊专业培训，胜任急诊工作， 考核达标。 2.对急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原 则上不超过 2 年。 3.制定常见急危重症和重点病种（创伤、大出血、 昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的抢救流程和 处理预案。 5 10 1.布局、流程不合理扣 1 分，设施、设备 不符合规定扣 1 分。 2.固定医师比例不达标扣 1 分，工作经历 不符合要求一人扣 0.5 分。 3.不符合院感相关要求扣 1 分。 4.考核人员对分诊原则不知晓扣 1 分/人， 分诊过程完成不顺畅扣 0.5 分/人。 1.未经过培训上岗者扣 1 分/人。 2.再培训一人次达不到要求扣 0.5 分。 3.常见急危重症和重点病种抢救流程、处 理预案缺少一种扣 1 分，不完善扣 0.5 分。 4.急会诊时间超过 10 分钟扣 1 分，留观 时间大于 72 小时一例扣 1 分。 4 3. 急救设备、药品达到急诊科仪器设备 及药品配置基本标准 ，处于备用完好状态， 急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢 救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事 件处理的反应性。 4. 加强急诊留观病人管理，提高需要住院 治疗急诊危重病人住院率，控制留观时间， 每一位留观病人必须建立留观病历，对急 诊危重病人应及时收入住院。 5.对每一位抢救病人必须书写抢救记录， 且书写符合规范、质量控制要求。 4.医院有明确的各部门职责分工与服务时限要求。 急会诊应在 10 分钟内到达，急诊留观时间72 小 时。 5.急诊抢救工作由主治医师以上主持与负责。 6.医院各部门提供 24 小时7 天不间断的急诊服务。 1.急救仪器设备及药品配置符合急诊科仪器设备 及药品配置基本标准 。 2.急救仪器设备处于随时可用完好状态，医护人员 能熟练、正确使用。 3.医院有仪器设备及药品应急调配支持的制度与程 序。 4.医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，现场抽查两名医护人员模拟操作。 5.定期评价医院急诊体系对紧急事件处理的反应性， 有持续改进的评价记录。 1.建立完善急诊留观病人管理制度与流程。 2.医院应当建立急诊病人优先住院的制度与机制。 1.执行病历书写基本规范关于门（急）诊病历 书写的要求。 2.做到每一位抢救病人均有抢救记录。 3.有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护 士个人的技能评价。 5 3 3 5.急诊抢救记录不能由主治医师以上书写 扣 1 分/份。 6.不能 24 小时服务扣 1 分。 1.要点 1、2 一项达不到扣 0.5 分。 2.无应急调配支持的制度与程序扣 1 分， 内容不完善扣 0.5 分。 3.抽查一人不合格扣 1 分。 4.无对医院急诊体系的评价及持续改进记 录扣 1 分，不完善扣 0.5 分。 1.无急诊留观病人管理制度及流程扣 1 分， 不完善扣 0.5 分。 2.无急诊病人优先住院的制度与机制扣 1 分，不完善扣 0.5 分。一名患者无留观病 历扣 1 分。 1.无抢救记录扣 1 分/例。 2.无病历质量评价的记录扣 1 分，不完善 扣 0.5 分。 5 3.重 症 医 学 科 室 建 设 1.医院重症医学科布局流程、设备设施、 专业人员设置及医院感染控制符合重症 医学科建设与管理指南（试行） 的要求。 2. 对重症监护病人入住、出科实行“危重 程度评分” ，定期评价收住病人的适宜性及 临床诊疗质量，并以此评价改进措施的有 效性。 3. 执业医师与注册护士实行资格、技术能 力准入管理，达到重症医学科医护人员 基本技能要求 ，病人诊疗活动由主治医师 以上主持与负责。 4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救 设备，熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事 件处理的反应性。 1.符合重症医学科建设与环境的基本要求。布局合 理，设施、设备、药品齐全，处于完备状态（见附 件二） 2.配置的人力资源符合重症医学科的基本要求。 主任应具有副高职称，护士长具有主管护师以上职 称，在重症监护领域工作 3 年以上，医师与床位比 0.8：1，护士与床位比2.5：1。 1.医院有重症医学科收治范围与标准、转入转出程 序等制度并执行。 2.有对入、出重症医学科患者实行疾病严重度评估 制度的规定。 3.定期评价重症医学科的资源使用的适宜性。 1.医院对重症医学科医师和护士实行专业资格、技 术能力准入管理。 2.查规定的主治医师以上主持与负责诊疗活动的制 度。 3.查看对医护人员进行 16 项重症患者重要器官、 系统功能监测（见附件三）和 8 项常用诊疗技术、 10 项重症监护专业技术的培训计划、组织落实和 评价。并现场考核医、护人员 3-5 名。 1.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。现 场抽查 3 人对仪器使用的情况。 2.医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，现场抽查两名医护人员模拟操作。 3.定期评价对紧急事件处理的反应性。 4 4 6 4 1.无重症医学科扣 6 分，无重症监护病 房不得分。设施布局不合理扣 1 分， 附件二中重症医学科设备中任缺一项 扣 0.5 分，急求药品缺一种扣 0.5 分。 2.主任、护士长技术职称，人员配备等达 不到要求各扣 1-3 分。 1.要点 1、2 任一项达不到扣 1 分。 2.要点 3 作不到扣 1 分。 1.不能由主治医师以上主持与负责诊疗活 动每次扣 1 分。 2.要点 3 无计划、无培训各扣 3 分，培训 项目缺一项扣 0.5 分，考核一人次不合格 扣 0.5 分。 1.一人抢救仪器使用不正确、不训练扣 0.5 分。 2.一人心肺复苏不合格扣 1 分。 3.无对紧急事件处理的反应性扣 2 分。 6 4.绿 色 通 道 功 能 完 善 1.建立“急诊绿色通道” 2.医院针对急诊“绿色通道”的环境、学 科专业部署和相关医疗支持性有建设规划、 工作计划和具体实施方案，并有急诊-门诊 -住院连贯的医疗服务标准与流程，建立有 效的监管与协调体制。 1.实地检查，有与“急诊绿色通道”相关的规章制 度，切实保证急、危重病人及时就诊治疗。流程便 捷，标识醒目，功能配套。 3 无相关规章制度、建设规划、工作计划及 具体实施方案的各扣 1 分，不完善扣 0.5 分。 二、支持和指导乡镇卫生院的情况 巡查项目 基本内容 检查方法 应得分 扣分办法 支持和指 导乡镇卫 生院（12 分） 1.统筹和协调对乡镇卫生院、村卫生室进 行业务技术指导，帮助开展适宜技术，参 与和指导基层预防保健工作。 2.承担乡镇卫生院卫生人员的专业培训任 务，强化“三基” 、 “三严”知识和技能。 3. 选派技术和管理人员，完成对乡镇卫生 院支援工作。 1.医院有支援乡镇卫生院的工作计划、实施方案， 查看帮扶工作协议。 2.将对乡镇卫生院援助情况纳入考评范围。 3.查看派出技术和管理人员完成对口支援工作任务 的记录。 4.有受援单位反馈意见和持续改进的方案。 5.培训受援乡镇卫生院的管理人员。 6.建立与实施院际会诊与转诊制度。 7.查看对乡镇卫生院卫生人员培训记录（至少每季 培训一次） 。 8.医院将“医生在晋升主治或副主任医师职称前到 农村累计服务一年”纳入职称晋升的条件有明文规 定，相关医师知晓。医院有相关保障措施，查自发 文以来的执行情况。 10 1.与乡镇卫生院无协议扣 5 分，未对乡镇 卫生院开展支援工作的不得分。 2.无工作计划、实施方案、未列入考评者 每项扣 1 分。无受援单位反馈意见和持续 改进方案扣 1 分。 3.要点 3 无记录扣 1 分。 4.未建立与实施院际会诊与转诊扣 1 分。 5.要点 7 记录不全扣 0.5 分，无记录扣 1 分。 6.医院的医师对晋升规定不知晓扣 0.5/人， 医院对职工到乡镇卫生院支援无相关保障 措施扣 1 分，记录不完善扣 0.5 分。 三、履行公共卫生职能的情况 巡查项目 基本内容 检查方法 应得分 扣分办法 7 1.接受政府指令性 任务 完成突发事件及医疗救援工作以 及其他公共卫生任务。 1.查看发生院内灾害与突发公共卫生事件时的 应急对策及预案。 2.评价发生区域性灾害与突发公共卫生事件时 的应急对策及预案。 3.考核医院实施应急管理效果评估的情况。 5 1.要点 1、2 无应急对策及预案各分别扣 1 分， 不完善扣 0.5 分。 2.无效果评估扣 1 分，不完善扣 0.5 分。 2.开展健康教育和 健康促进活动 针对该地区人群基本和健康状况 特点有计划地开展健康宣教、咨 询、义诊等公益性活动。 1.开展三种以上的健康教育；至少每季度进行 一次卫生科普宣教，有记录、效果评价。 2.每年开展四次以上义诊活动等社会公益性活 动，有记录及效果评价。 4 要点 1、2 任一项作不到扣 1 分，不真实不得 分。 3.医院建立与实施 双向转诊制度与相 关服务流程。 建立县医院与乡镇卫生院、村卫 生室分工协作机制，实行分级医 疗、双向转诊。 有与乡镇卫生院、村卫生室分工协作机制，有 分级医疗、双向转诊的协议及转诊记录。 2 无协作机制、协议各扣 1 分，转诊记录不全扣 0.5 分。 B 加强医疗管理 一、医院和医务人员依法执业的情况 巡查项目 基本内容 检查方法 应得分 扣分办法 1.在国家医疗 卫生法律、 法规、规章、 诊疗护理规 范的框架内 开展诊疗活 动 1.认真贯彻执行执业医师法 医疗机构管理条例 侵权责任法 突发公共卫生事件应急条例 护士条 例 医疗事故处理条例 全国医院工作条例 医疗废 物管理条例 医疗机构管理条例实施细则 医院工作 制度 医疗工作人员职责 医院感染管理办法 消毒 技术规范等有关国家法律法规和部门规章。 2.医院运行能够严格遵循已经公布的各项规章制度，每 1.查落实法律法规措施资料、实施规章制 度、操作规范文件。 2.查看医院工作制度、岗们职责、诊疗护 理常规、医护技人员技术操作规程、质量 管理制度和考核标准。 3.抽查两个临床、医技科室负责人、护士 长各三名：制度、职责、技术操作规程知 8 1.要点 2 中任缺一项扣 3 分，不健全扣 1 分。 2.一人岗位职责、工作制度，特别是核 心制度不熟悉扣 1 分，工作中不能履 行岗位职责一人次扣 2 分。 3.任一科室制度、职责、规程等与医院 不一致扣 2 分。 8 个职工熟知与自觉遵循本岗位的核心制度与医疗护理常 规和操作规范。各级各类员工有明确的岗位设置标准及 技能要求，实行岗位责任制。 晓度和落实情况。 4.抽查五个科室各 5 名员工熟知岗位技术 操作规程、岗位责任情况。 2.严格按照卫 生行政部门 核定的诊疗 科目执业 1.对医院实际提供服务的诊疗项目与执业许可证上核准 的诊疗项目应全部相符。 2.医院及科室命名规范与“执业许可证”上的内容一致。 3.凡医院或科室名称为“中心” 、 “研究所”等者，均持 有省级卫生行政部门批准的文件。 1.查实际提供诊疗项目与许可证是核准的 是否全部相符。 2 查医院、科室命名是否规范、醒目。 3.查“中心” 、 “研究所”批件。 2 名称、科目未准入而开展诊疗科目或 注册名称、科目与实际命名不符， “中 心” “研究所”未经省级以上卫生行政 部门核准，要求其立即整改，按规定 程序变更，否则将医院等级降一级。 3.各诊疗岗位 均由具备法 定资质的卫 生专业技术 人员提供诊 疗服务 1.在院执业的卫生技术人员全部按照法规要求具有执业 资格，并在本院注册，不使用非卫生技术人员从事诊疗 活动，不得超范围执业。未取得执业证书的不得独立执 业。 1.抽查三个科室独立执业人员、查值班表， 助理及无证人员是否有单独执业现象。 2.医院应有医疗技术人员操作准入制度； 专业技术人员应具备相应岗位的任职资格， 禁止跨类别、超范围执业。 3 使用两名以上非卫生专业技术人员从 事卫生专业技术工作或三人以上超范 围执业者将医院等级降一级。 4.按照规定 申请医疗机 构校验及发 布医疗广告 1. 按照卫生行政部门规定按时申请医疗机构校验。 2. 医院与科室向病人提供的服务信息、媒介资料的内容 与医院的功能任务一致，无超范围执业。 3. 无对外出租、承包科室、院中院。 4. 近三年中所发布医疗广告，全部依照法规要求获得批 准，从未发布过虚假信息。 1.查阅医疗机构执业许可证有效期、 校验记录。 2.查看宣传资料。 3.现场查、多方调查是否有对外出租、承 包现象。 4.查医疗广告是否按法规要求获批。 2 1.许可证到期要求立即校验，扣 1 分。 2.宣传资料与执业副本上的不一致要求 其立即取消此项宣传，扣 1 分。 3.有对外承包、出租科室现象要求立即 整改，不予改正者降级处理。 4.医疗广告未获批者停止发布广告。 二、建立健全并严格执行医疗规章制度的情况 巡查项目 基本内容 检查方法 应得分 扣分办法 9 1.建立健全并 执行医疗规章 制度 1.认真执行医疗质量与医疗安全管理的十五项 核心制度（见附件三） 。 2.组织医护人员学习并严格执行医疗质量和医 疗安全的核心制度。 3.职能管理部门、科主任、护士长对核心制度 执行情况有定期与不定期的督查的责任。 1.查看有关资料及各项制度落实情况。 2.查职能科室的培训资料（计划、教材、考核） 3.查职能科室并抽查两个科室的督查记录。 5 1.要点 2 无培训资料则扣 2 分， 任缺一种扣 1 分，不完善扣 0.5 分。 2.一个科室无督查记录扣 2 分， 不完善扣 1 分。 2.查房制度 查三级医生查房：住院医师每天2 次，主治 医师每天 1 次，副高以上职称每周2 次，查 房时应注重查房质量。 内、外科随机各抽 1 例典型或疑难病例，现场跟随查 房，检查查房质量。抽住院 2 周以上病历共 5 份，查 有无三级医师查房。 5 不符合前面标准每例次扣 1 分， 现场查房质量不高每例扣 1 分。 3.会诊制度 一般科室间会诊 48 小时内完成，急诊会诊 10 分钟内到位，注意会诊的必要性和会诊质量。 院外会诊按有关规定履行正常程序。 1.抽查 2 个专科有会诊的病历各 2 份，核对会诊时间， 并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时间。 2.查医务科外出会诊登记本及有关制度的落实情况。 4 每一例会诊不符合要求者扣 0.5 分，模拟检查不合格每人扣 1 分， 外出会诊无手续每例次扣 1 分。 4.病历书写管 理制度 1.住院医师按病历书写基本规范要求书写 住院病历，甲级病历率90% 2.建立住院病历书写质量二级考核制度，各临 床科室每月对本科病历书写考核评价 1 次，医 院每季对各科进行考核评价。 1.随机抽查内、外、妇、儿、急、危、重症、手术、输 血等住院病历各 3 份，是否甲级病历达 90% 2.查院科二级考核评价记录 6 1.甲级病率每降 1%扣 2 分。 2.无院、科二级考评记录各扣 2 分，不完善扣 1 分。 5.病例讨论制 度 1.疑难危重病例讨论制度：入院 3 天未确诊应 全科讨论，2 周未确诊应报医务科组织讨论， 讨论结果要记录于病历中。 2.死亡病例讨论制度：病人死亡后应于一周内 组织讨论，讨论记录在病历中。 3.术前讨论制度：讨论内容包括诊断、手术适 应症、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方 式中可能出现的意外及应对措施、术后处理等。 1.抽查 2 个科室疑难危重病例、死亡病例各 3 份与病历 核对有关讨论情况。 2.查 2 个手术科室各 2 份术前讨论记录，同时注意疑难、 高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务 科审批。查审批记录。 10 疑难、危重、死亡病历无讨论记 录扣 1 分/份病历。 无术前讨论者每例扣 2 分，讨论 内容一项不符合要求扣 0.5 分。 未执行审批制度每次扣 1 分。 10 6.手术分级制 度 根据不同专科手术特点，要求不同技术职务医 师主持施行不同等级手术，跨等级手术必须有 上级医师同台指导。 抽查外科 2 个病区在院已手术的患者病案各 3 份，检 查手术者与其技术职务的对应关系及有无上级医师指 导。 要根据各级专业人员技术和资质情况，定期界定其手 术范围，并建立能力评价与再授权机制。 6 1.每例病历不合格扣 1 分。 2.不能界定各级专业人员的手术 范围扣 1 分，无评价与再授权扣 1 分。 7.交接班制度 1.医生交接班制度、病历书写交接班记录。 2.危重病例交接班制度、记录。 3.护理交接班制度、记录。 1.查 2 个科室交接班记录。 2.查 2 个科室危重交接班记录。 3.查 6 个病区交接班，护理记录。 10 无制度每科扣 1 分，无交接班记 录每科室扣 1 分。一个病区护理 无记录扣 1 分。 8.分级护理制 度 实行分级护理情况。 1.考核 4 个病区各级护理人员对分级护理规范知晓情况 2.查 4 个病区分级护理执行情况。 8 护理人员对护理规范不知晓扣 1 分/病区，未执行分级护理扣 1 分/ 病区。 9.临床用血审 核制度 输血科、临床科室严格执行临床用血审核制度。 现场检查医院有无临床用血审核制度，是否执行，抽 查 2 临床科室输血病历各 2 份，查申请单填写是否规 范，了解输血适应证，查看是否合理输血。 5 无制度扣 2 分，每例次输血单填 写不规范扣 0.5 分，不符合输血 适应症每例次扣 0.5 分。 三、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物的情况 巡查项目 基本内容 检查方法 应得分 扣分办法 1.检查报告 时间 1.检验科：（1）急诊临检30 分钟，生化60 分钟； 平诊、病房临检60 分钟，生化24 小时，免疫 48 小时。 2.放射科：（1）普通平片：急诊30 分钟；平诊 2 小时（2）CT48 小时。 3.病理科：冰冻切片30 分钟 ；常规活体组织检查 三个工作日。 1.查检验报告 9 份（常规 5 份，生化、免 疫各 2 份） 2.查放射科报告 9 份（平诊摄片 5 份，急 诊摄片 2 份，造影 CT2 份） 3.查病理报告 6 份（冰冻切片 3 份，活体 组织检查 3 份） 6 抽查的报告时限不符合要求扣 0.5 分/份。 2.功能检查 应开展项目 10 一项技术不能开展扣 2 分 11 服务项目 1.超声检查：全身各部位、各脏器各种超声影像检查 诊断 2.内镜检查：食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠、 内窥镜检查、下段泌尿道内镜检查 3.心功能检查：心电图检查及正确诊断 4.肺功能检查：一般肺功能检查 5.电生理检查：脑电检查、无创心电生理检查 实地查看仪器或设备及操作使用情况， 随机抽查近 6 个月各类检查报告单各 5 份。 3.用药安全 监控 1.健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评 制度，规范临床用药行为，规范药物的临床合理应 用。成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网， 实行药品不良反应报告制度。 2.有药物安全性因果关系分析，提出药物安全性管理 建议 3.医院规定高危药品等特殊药品的存放区域、标识和 储存方法，相似药品存放有明晰的警示 4.严格执行特殊药品的使用管理制度。 5.处方或用药医嘱转抄、执行、核对程序 6.建立安全输液操作规范及输液反应应急预案 7.围手术期抗菌药物的预防性使用应符合卫生部的相 关规定，有监管记录。 1.查成立文件，相关制度和药物不良反应 报告情况。 2.查分析记录、书面建议。 3.查制度、查现场，查包装相似、药名相 似、一品多规或多剂型药物存放的警示。 4.查麻醉药品、精神药品、放射性药品、 毒性药品、抗菌药品等管理制度与管理 情况。 5.查转抄和执行医嘱时的核对程序，转抄 和执行者签字。 6.查医师下医嘱、药房摆药、护士发药、 服药到口的程序。 7.抽 3 病区输液反应记录，药物配伍禁忌 12 1.制度不健全扣 1 分，不完善扣 0.5 分 2.未执行有关法律法规发现一项扣 1 分。 3.无分析记录、书面建议各扣 1 分。 4.无警示发现一项扣 0.5 分。 5.无毒、麻、精、放类药品管理制度各扣 1 分，不执行各扣 1 分。 6.转抄和执行医嘱无核对程序扣 1 分，不签 字发现一例扣 0.5 分。 7.无从下医嘱到服药到口的程序扣 1 分。 8.无输液反应记录发现一个病区扣 1 分，存 在药物配伍禁忌者发现一例扣 1 分。 9.围手术期抗菌药物的使用不符合规定者扣 2 分，无监管记录扣 1 分。 四、确保医疗安全的有关情况 巡查项目 基本内容 检查方法 应得分 扣分办法 1.严格执 行查对制 1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查 对制度，不得单独使用患者的病房号 1.至少同时使用二种患者身份识别（如：姓名、性别） 。查各临 床科室、药房、输血科、检验科、病理科、医学影像科、供应室、 6 1.到要点 1 所述的各科室抽查 3 个科室 各 2 人执行查对制度的情况，一人次 12 度，准确 识别病人 的身份 或者床位号来核对患者。 2.实施有创诊疗活动前，实施者必须亲 自与病人或其家属进行告知，严格执 行查对制度，以确保对正确的病人实 施正确的操作。 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程）的病 人识别措施，建全转科交接登记制度。 特殊检查室等执行查对制度情况。 2.在有创诊疗活动、标本采集、给药、输血、发放特殊饮食前让 患者陈述姓名。实施者亲自与病人或其家属进行告知，严格执行 查对制度。 3.产房与新生儿室/或病房之间流程中、手术（麻醉）与病房之间 流程中、急诊与病房、与手术室、与 ICU 之间流程中均有识别 患者身份的具体措施、交接程序与记录。 不合格扣 0.5 分。 2.抽查 2 个科室各 2 名护理人员对要点 2 的执行情况，一人次不合格扣 0.5 分。 3.要点 3 中无具体措施、交接程序与记 录的各扣 2 分，执行不合格者各扣 0.5 分。 2.严格执 行手术安 全核查 1.围手术期管理到位。 抽查 2 个病区各 5 例病历。 术前：诊断和手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充足， 签订知情同意书。 术中：手术过程操作规范，出现意外情况处理措施正确，术中改 变方案取得患者或亲属或代理人同意并签字，手术查对无误。 术后：手术前后诊断及病理诊断相符合，并发症预防措施正确， 术后观察及时、严密，早期发现并发症并及时处理。 15 术前诊断错误每例次扣 1 分，手术适 应证不明确每次扣 0.5 分，术式选择不 合理每例扣 0.5 分，搞菌药物使用不合 理每例扣 0.5 分，术前检查不充分每例 扣 0.5 分，无知情同意书每例扣 1 分。 发现一例未执行手术分级管理扣 1 分， 术中意外不处理每例扣 1 分，术中改 变手术方式未告知每例次扣 1 分。术 后记录不及时每例次扣 0.5 分。 3.严格执 行“手卫 生”规范 1.贯彻并落实医务人员手卫生规范 的要求，提高医务人员手卫生的依从 性，并有效地实施依从性的监管与改 进活动。 2.医护人员严格遵循无菌操作规范 1.查看重点部门手卫生设施（包括流动水洗手池、肥皂、干手设 施及速干手消毒剂等） ，并观察医务人员手卫生措施执行情况。 2.查监管及改进活动的资料及手卫生知识的培训、教育资料。 3.医护人员在临床操作过程中严格遵循无菌操作规范，随机抽查 2 科。 6 手卫生设施不符合要求扣 1 分。手卫 生不符合要求扣 0.5 分。未进行监测扣 1 分，资料不全扣 0.5 分。医护人员操 作无菌性差每人扣 1 分。 4.防范与 减少坠床、 病人压疮 1.建立患者坠床与跌倒报告和伤情认定 制定和程序，并有防范制度与措施。 2.建立压疮风险评估与报告制度和程序。 1.查看防范患者坠床与跌倒的相关制度，对坠床有防范、监管， 定期分析、反馈、提出改进措施。 2.查压疮风险评估与报告制度和程序，考核 2 名护士知晓情况。 6 要点 1 任一项作不到扣 1 分。要点 2 无制度扣 1 分，一人不知晓扣 0.5 分， 无防压疮护理措施、规范各扣 1 分， 13 的发生 3.认真实施防范压疮的护理措施及护理 规范。 3.查实施防范压疮的护理措施及规范，考核 2 名护士。 5.医疗安 全事件报 告制度 1.医院建立与完善主动报告医疗安全 （不良）事件与隐患缺陷的制度与激 励措施，重视医护人员主动报告医疗 安全（不良）事件的教育，建立医务 人员主动报告的奖惩机制，建立非处 罚性不良事件报告记录。 2.职能科室每季度汇总医疗差错事故发 生情况向临床反馈，并向院长作出分 析报告 查科室每月向医务处报告医疗安全情况，医务处、护理部汇总登 记及各科报告。重大医疗纠纷必须立即报告医务处，医院必须在 6 小时内上报相关卫生行政主管部门，查报告依据 查分析报告 4 1.无医疗安全情况汇报登记扣 1 分，医 院不能按规定时间上报扣 1 分。 2.无分析报告扣 1 分，不完善扣 0.5 分。 6.医院感 染管理 1.建立医院感染管理组织，所开展医院 感染控制活动与医院的功能任务与临 床工作相匹配，且所有的控制活动均 符合现行的国家法律法规及卫生行政 部门规章的要求。 2.对全院医务人员提供医院感染防控知 识的培训与教育。 3.应用医院感染监测规范 ，监测重 点环节、重点人群与高危险因素，并 采用监控指标来管理、控制、降低医 院感染风险。 1.查医院感染管理委员会的章程和管理责任，规章制度和定期召 开会议，有针对性分析、解决问题的资料。 1.有系统的医院感染管理培训计划，培训课程符合本机构培训大 纲。 2.现场考核 2 个科室各 2 名临床医务人员医院感染控制的意识与 相关基础知识与技能的掌握情况。 1.医院感染专职人员和监测设施符合要求，按要求开展了目标性 监测、院感发病率监测、细菌耐药性监测、漏报率调查；监测资 料有分析、反馈及效果评价；要按月汇总、季反馈、年总结。 2.查医院的感染暴发报告制度、工作程序和处置预案。抽查 2 个 临床科室医护人员的掌握情况；查过去三年的上报情况及总结。 4 6 4 1.无独立的部门直接降级。 2.无制度和职责扣 2 分，不根据本院实 际制定、内容陈旧扣 1 分，未落实扣 1 分。无会议记录扣 2 分，无落实措施 和效果扣 0.5-1 分，无改进扣 0.5 分。 1.无计划扣 2 分，未开展培训扣 2 分， 培训记录不真实扣 2 分。现场抽考一 人不合格扣 0.5 分。 1.监测不规范扣 0.5 分，无分析、反馈 及总结资料扣 1 分，不真实扣 2 分， 无改进扣 2 分。 2.无报告制度、工作程序及处置预案扣 2 分；医务人员未掌握扣 0.5 分/人。 14 4.有多重耐药菌（MDR）医院感染控 制管理的规范与程序，并有效地实施 监管与改进。 5.应用感染管理的信息与指标来指导临 床合理使用抗菌药物。 6.消毒工作符合医院消毒技术规范 及医院消毒供应中心清洗消毒及灭 菌技术操作规范和医院消毒供应 中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 的要求；隔离工作符合医院隔离技 术规范的要求；医务人员在需要时 能获得及正确使用符合国家标准的消 毒与防护用品；重点部门、重点部位 的管理符合要求。 8.制定消毒药械和一次性医疗器械、器 1.查医院制定的多重耐药菌管理制度及其实施情况。 2.临床、实验室、感染管理部门在多重耐药菌管理方面的合作机 制，快捷有效。 3.考核 2 名医务人员对多重耐药菌感染患者实施隔离措施的情况。 4.及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。 5.对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染 措施的有效培训。 1.了解利用监测信息对抗菌药物指导合理使用的情况。 2.有合理使用抗菌药物的监管措施及体现制度落实的相关记录。 3.有细菌耐药监测及预警机制，并定期进行反馈，本机构及其各 重点部门前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。 1.医院制定的全院和各部门的消毒与隔离制度，有具体措施，有 执行的记录。 2.医务人员有接受相关知识及法规的培训，并有记录。 3.医院的重点部门的消毒与隔离工作符合有关法规与标准要求， 有记录；现场抽查重点部门和重点项目的管理，包括呼吸机相关 性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所指的尿路感染、 手术部位感染、透析相关感染等的报告制度、发生次数、发生率、 分析评价和整改措施，考核医务人员掌握常见传染病的传播途径、 隔离方式和防护技术及操作规程掌握情况。 4.医务人员的防护符合标准要求，了解医务人员有关执业暴露及 发生后的处理措施，现场查看防护用品的种类、数量与产品的合 法性。 5.有能满足消毒要求的设备、设施与消毒剂，符合国家的有关要 求；具体查看这些产品是否为合格产品。 5 5 5 2 12 2 3 4 1.未开展多重耐药的监测工作扣 1 分。 2.多重耐药感染患者隔离不符合规范扣 1 分。 3.医务人员考核不合格扣 0.5 分/人。 4.无监测资料扣 1 分，未分析反馈扣 0.5 5.未对医务人员进行培训扣 1 分。 1.无调查或监管信息扣 1 分，无分析扣 0.5 分，不能利用信息指导合理使用抗 菌药物扣 0.5 分。无前五位名称及耐药 率扣 2 分。 1.无制度、具体措施及执行记录者各扣 2 分，不完善扣 0.5 分。 2.无医务人员培训记录扣 2 分。 3.医院任一重点部门无管理制度扣 1 分， 达不到要求扣 1 分，布局、流程不合 理扣 1 分，设施不符合医院感染控制 的要求扣 1 分，任一部门未开展监测 扣 1 分，任一部门项目未进行管理扣 1 分，部分进行管理扣 0.5 分。 4.医务发生职业暴露未登记和追踪扣 0.5 分，防护用品配备不足或医务人员 使用不正确扣 0.5 分。 消毒设备与设施与国家要求不合理不 得分，产品不合格扣 1 分每件。 15 具的管理制度，对消毒药械和一次性 医疗器械、器具的相关证件进行审核。 9.医疗废物管理符合医疗废物管理条 例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 的要求 1.查管理制度及相关证件审核情况。 2.查库房管理情况。 3.查临床科室使用情况。 1.查看相关规章制度及资料。 2.现场查看管理情况。 4 1.无制度扣 1 分，无证件或证件不全、 过期及未审核每发现一件扣 0.5 分。 2.物品保存不当扣 1 分。 3.科室自行购入发现一科扣 1 分，重复 使用一次性用品不得分。 1.无制度不得分，资料不全扣 2 分。 2.未按要求进行分类、收集、包装、运 送、暂时储存，每发现 1 处扣 0.5 分。 五、加强质量管理的有关情况 巡查项目 基本内容 检查方法 应得分 扣分办法 1.建立医院质 量管理组织， 定期研究医 疗质量管理 等相关问题， 记录质量管 理活动过程， 为院长决策 提供支持 1.建立医疗质量管理委员会、伦理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、病 案管理委员会、输血管理委员会和护理质量 管理委员会、实验室生物安全管理委员会等， 人员构成合理，管理职能明确，会议制度健 全。 2.各委员会有协调与联席会议制度，指定一 名院级领导负责。 3.医院管理层与职能部门对质量管理组织提 出的持续改进意见与措施采纳情况。 1.查各委员会名单、职能、制度、工作计划、质量标准、定 期检查考核结果、评价、改进措施，每年至少开会 2 次以上， 研究医疗质量管理存在的问题，提出医疗质量持续改进的措 施，有会议记录。 2.查制度，对重大质量议题，采取共同决策情况。 3.管理层及职能部门应有监督、检查、评价，提出改进意见， 有反馈、动态跟踪，不断完善。 6 1.质控组织缺一扣 2 分，不健全扣 0.5 分，制度、职责、计划不完善扣 1 分，无标准扣 3 分，不能定期检查 评价扣 2 分，持续改进效果不明显 扣 1 分。 2.要点 2 达不到扣 1 分。 3.要点 3 无记录不得分，各项记录不 完善各扣 1 分。 2.建立医院、 科室的医疗 质量管理责 任体系，院 1.有健全的院级质量管理责任组织体系，实 行质量管理问责制，院长为医院医疗质量管 理第一责任人。 2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人， 1.查组织体系，负责制订医院质量与医疗安全管理和持续改 进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，有院长办 公会记录。 2.查定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作的质量管 4 1.无组织体系不得分，无管理改进方 案扣 2 分，不完善扣 0.5 分，无办公 记录扣 1 分。 2.科室无组织体系不得分，无医疗质 16 长为第一责 任人，科主 任全面负责。 负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持 续改进方案中相关任务。每个科室都有健全 的科级质量管理组织，有医疗质量管理计划、 任务和目标，并有效开展质量持续改进工作。 理小组会议记录。查组织机构、医疗质量管理计划、任务和 目标，并有效开展质量持续改进工作。 量管理计划、任务及目标各扣 1 分， 会议记录不完善扣 0.5 分。 3.医疗、护理 等管理职能 部门组织实 施全面医疗 质量管理与 医疗安全管 理。 1.医院确立医疗服务质量监控重点指标和监 控医疗服务质量。 2.职能部门定期追踪检查，评价服务过程质 量，提出改进管理系统的意见与措施，职能 部门承担指导、检查、考核和评价医疗质量 管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈， 落实整改。 1.查医务处、护理部、门诊部等部门监控责职，有持续改进 的措施和记录。 2.医院有为病人提供连续的医疗服务的规范、服务指南。 3.医院建立了医疗服务质量监控重点与指标， 。 1.查追踪检查方法和相关检查管理程序。 2.职能部门定期对关键环节和薄弱环节检查与评估记录。 3.职能部门针对存在的问题，提出改进措施及时整改记录 4.对医疗质量评价工作的开展情况定期分析资料。 6 1.无监控职责不得分，无持续改进的 措施及记录扣 1 分，要点 2、3 达不 到各扣 1 分。 2.任一项达不到各扣 1 分，不完善扣 0.5 分。 4.建立专门的 院级质量管 理部门 1.建立专门的质量管理部门负责对全院医疗、 护理、医技质量实行监管。 2.医院有多部门的质量管理协调机制，以确 保每项质量管理工作均能落到实处。 1.查关于质量管理部门职责与权限，工作制度与流程的文件， 有规划逐步达到对医院的质量实施全方位监管。 2.查多部门质量管理协调机制和落实情况。 4 1.无质管职责、工作制度与流程各扣 1 分。 2.无协调和沟通机制扣 1 分，因缺乏 沟通致工作不能运转扣 1 分。 5.建立切实可 行的医疗质 量管理和持 续改进方案， 并组织实施。 1.医院有医疗质量管理和持续改进实施方案 2.具有完善的医疗质量管理考核体系和管理 程序。 3.医疗质量关键环节、重点部门和相应的岗 位有管理标准与措施，对存在的质量问题有 分析和改进措施，对出现质量问题与存在缺 陷的工作流程应进行优化和改进。 1.查与之相配套制度、实施方案、质量指标、持续改进措施。 2.查考核标准、考核办法及管理程序。 3.查管理标准与措施，分析与改进资料，优化与改进资料。 4.查院长对质量管理和改进工作提供技术以及其它方面支持 的情况。 5 1.无配套制度、实施方案、质量指标、 持续改进措施等各扣 1 分。 2.要点 2、3 达不到任一项扣 1 分。 3.院长不支持不得分，无记录扣 2 分， 记录不完善扣 0.5 分。 17 6.建立与执行 医疗质量管 理制度、操 作规程、诊 疗规范及常 规，强化 “基础理论、 基本知识、 基本技能” 培训。 1.医院有严格执行临床诊疗技术操作规范和 临床诊疗指南的规定。 2.各科室有技术操作规程、诊疗规范及常规 的文件，并用于诊疗工作中。 3.医院有实施“三基三严”培训考核制度和 流程，各科室有培训及考核计划，并组织实 施。考核合格率 100%。 4.将医疗质量管理制度作为上岗前培训的必 修课程，合格后方可上岗。 1.有规章制度并及时更新，切实保证医疗质量。 2.查有关规定，相应培训学习及实施记录。 3.抽查 2 个科室操作规程、诊疗规范、常规及 2 个人的执行 情况。 4.查医院培训考核制度，科室培训考核计划，实施记录资料， 与培训相适宜的技能培训的设施设备。 5.查岗前培训课程中核心制度、医疗文件书写、人文交流沟 通、心肺复苏技能等内容。 5 1.科室无操作规程、诊疗规范及常规 每科扣 2 分，1 个人执行不利扣 1 分。 2.无考核制度、计划及设施设备各的 1 分，无资料不得相应分，记录不完 善扣 0.5 分。 3.未开展岗前培训不得分，岗前培训 内容不合理扣 0.5 分。 7.定期对全员 进行医疗质 量和安全教 育。 1.医院领导定期将质量管理与改进的信息向 全院员工传达。 2.医院质量管理与改进方案中，包括对全体 员工的教育培训内容。 1.至少一月一次向全院员工传达质量管理与改进的信息的记 录。 2.临床科主任和护士长是重点教育培训对象。检查培训内容。 2 1.无向员工传达质量管理与改进的信 息记录不得分，不完善扣 0.5 分。 2.培训无记录不得分，记录无签到扣 1 分，内容不完善扣 0.5 分。 8.手术治疗管 理 1.实行病人术前检查病情评估与术前讨论、 手术风险评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗 和手术方案，依据病人病情变化和再评估结 果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 2.病人手术前的知情同意包括手术目的和风 险、以及其他可选择的诊疗方法等。 3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊 手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 4.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时 机符合规范。 1.抽 5 份手术病历，查病情评估制度，是否根据临床诊断、 病情评估的结果与术前讨论制定手术治疗计划/方案，有无 根据病情对手术进行调整，手术治疗计划/方案是否记录于 病历中。 2.手术前向病人、家属充分说明手术指症、手术风险与利弊、 并发症、相关事宜及可做的选择，查知情同意书。 3.医院建立与完善重大手术报告审批制度与流程、急诊手术 管理制度与流程，医务处有监管的措施与记录。 4.医院有 I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使 用流程，并对手术医师、麻醉师进行培训（如：预防性抗菌 药的选择规范，术前一小时内使用预防性抗菌药，术后 24、48、72 小时停止使用，手术超过三小时或术中出血量 5 3 3 4 1.无病情评估制度、计划/方案不得 分，未根据病情调整手术每例扣 1 分 2.无知情同意书不得分，格式不符合 规范扣 1 分/份。 3.无制度及流程不得分，不完善各扣 0.5 分，无监管与评价记录扣 1 分。 4.无 I 类切口手术预防性抗菌药物临 床应用的制度和使用流程不得分， 内容不完善扣 0.5 分。 。 18 5.做好病人手术后治疗、观察与护理计划工 作,并记录在相应的医疗文书中。 6.建立“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系。 7.科主任、护士长与具备资质的人员组成的 质量与安全管理团队，能用质量与安全管理 核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全 指标，来保障手术病人安全，管理与定期评 价服务质量，促进持续改进。 大于 1500 毫升时需要加用抗菌药） 。 5.每一位患者手术后都有医疗、护理术后服务计划，将生命 指标监测结果记录于病历中。病理结果报告存病历之中，当 与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录。手 术后并发症的预防具体措施到位。 6.有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和 控制体系。把控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量 评价的重要指标，作为对手术医师资格评价、再授权的重要 依据。 7.手术科室有完善的各项规章制度，有质量与安全管理团队， 能开展质量