宁波市肺结核病防治工作实施方案

宁波市肺结核病防治工作实施方案 结核病是国家重点控制的重大传染病之一，为规范 实施肺结核病项目工作，有效控制结核病疫情，确保高发现 率和治愈率，减少传染源和耐药的发生，适应新的疫情报告 管理方式，特制定本方案，以规范肺结核病人的发现、登记 报告、监测、管理和健康教育。 一、病人发现 因症就诊、转诊和因症推荐为主要的发现病人方式， 同时开展新登记的涂阳肺结核病人密切接触者检查。肺结核 病人的发现对象： （一）可疑症状者 咳嗽、咳痰3 周；咯血或血痰 （二）疑似病例（结核病诊断标准 900804）。凡符合 下列项目之一者： .痰结核菌检查阴性，胸部线检查怀疑活动性肺 结核病变者； .痰结核菌检查阴性，胸部线检查有异常阴影，病 人有咳嗽、吐痰、低烧、盗汗等肺结核症状或按肺炎治疗观 察周未见吸收； 3.儿童结核菌素试验（个单位，相当于 12000）强阳 性反应者，伴有结核病临床症状。 （三）确诊病例（结核病诊断标准 900804）。凡符合 下列项目之一者： 1.痰结核菌检查阳性（包括涂片或培养）； 2.痰结核菌阴性，胸部线检查有典型的活动性结核 病变表现； 3.肺部病变标本、病理学诊断为结核病变； 4.疑似肺结核病者，经临床线随访、观察后，可排 除其他肺部病变； 5.临床上已排除其他原因引起之胸腔积液，可诊断 结核性胸膜炎。 二、疫情报告 根据中华人民共和国传染病防治法及有关法律、 法规和国家新规定的网络直报中的有关规定，肺结核病按乙 类传染病的报告要求执行。 （一）报告时限：凡各级卫生医疗机构诊断肺结核疑 似病例或确诊病例，城镇应于 12 小时内，农村于 24 小时内， 进行网络直报。 （二）报告方式：肺结核病的非定点诊治医疗单位 （以下简称非定点单位）对发现的肺结核疑似病例或确诊病 例需填报中华人民共和国传染病疫情报告卡，在“疾病监 测信息报告管理系统”进行网络直报；肺结核病的定点诊治医 疗单位（以下简称定点单位）对发现的肺结核所有病例需填 报中华人民共和国传染病疫情报告卡，其中确诊病例在 “结 核病管理信息系统” 中进行网络专报 。不具备诊断能力的 乡镇卫生院（无放射诊断设备）及乡村医生和个体开业医生 对肺结核可疑症状者进行转诊。 定点医疗单位出现以下几种情况以疑似病例在“疾 病监测信息报告管理系统”网络直报： 1.病情复杂，本院诊疗水平有限不能诊断需转院进行确诊的 病人。 2.其它内科发现的疑似病例，已进行院内转诊但未到位的病 人。 3.放射科发现的 X 线胸片显示有活动性肺结核病变，取（或 未取）报告单但没有返回门诊进行确诊的病人。 （三）各级医疗机构要提高肺结核病网络报告的质 量，必须填写肺结核病人的联系电话和现住址，现住址必须 详细到门牌号或村，以便于追访。 三、肺结核病的转诊 肺结核病的非定点单位必须加强肺结核病人和疑 似病人的转诊。 （一）建立门诊和放射科肺结核登记制度，开展痰涂 片检查的医疗单位还应建立实验室登记本，防保科要收集全 院肺结核病人信息做好肺结核病人转诊登记工作。 （二）发现的肺结核病例或疑似病例，在填报中华 人民共和国传染病疫情报告卡的同时，填写肺结核病人或 疑似肺结核病人转诊单一式三份：一份由防保科备案；一份 由防保科送达指定的结核病防治机构；一份由病人携带，到 指定的结核病防治机构就诊。 （三）各级各类非定点单位遇有急重症肺结核病人 应积极救治，待病情稳定后及时转往肺结核病诊治单位，出 院一律不能带抗结核药品。肺外结核患者及危重需抢救的肺 结核患者所用抗结核药品处方由药械科单独留存备查。 四、肺结核病人的追踪 各县（市）、区疾病预防控制中心按照属地管理原则， 负责组织实施现住址在本辖区的转诊未到位的肺结核病人 和疑似病人的追踪工作。 （一）每天将疾病监测信息报告管理系统中前一天 的肺结核病人和疑似肺结核病人的基本信息导出，将相关内 容录入或填写到非结核病防治机构肺结核病人和疑似肺结 核病人追踪情况登记表中，已备核对到位情况使用。 （二）根据疾病监测信息报告管理系统中的病人基 本信息和病人转诊单，定期与定点单位或者病人联系，确定 病人是否到定点单位就诊；对已到位的病人，询问复核诊断 结果；对未到位就诊者，填写病人追访通知单，进行追踪，并 对病人追踪和到位情况及时进行登记。追踪方法和形式不限。 五、肺结核病人的登记 县（市）、区疾病预防控制中心和各级定点单位共同 负责本地区确诊病例的登记和归口管理工作。 （一）定点单位对本单位报告的所有确诊活动性肺结核病人 均要建立病案，做好结核病人登记本的登记工作。对一时 不能确诊而疑似炎症的病人可进行抗炎治疗观察(一般观察 2 周，如病变无明显吸收和改变，可考虑抗结核治疗)或其它 方法进一步检查后确诊，在未确诊前可暂不在肺结核登记本 中登记。 （二）各县（市）、区疾病预防控制中心按照病人现住址所在地， 根据结核病专报及督导反馈信息建立结核病人的个案登记 信息，信息至少包括结核病人登记本上的内容，登记形式 不限（书面或电子记录均可），所有登记内容必须有来源依据 并留底备查；要求所有资料存档或定期备份，留存至少 5 年。 （三）登记分类 1.初治：从未应用或试用过抗结核药物治疗的病人；因结核病 应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药 物治疗除外）的病人。包括： 1）新病人：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化 疗不足一个月，在结防机构首次被登记的病人。 2）其它初治：结防机构接受治疗1 个月，中断治疗2 个月， 而返回本结防机构治疗者；曾在其它辖区结防机构确诊并登 记，因各种原因迁入本辖区，重新登记治疗的新病人；结防机 构登记治疗1 个月涂阴转为涂阳病人。 2.复治：因结核病用抗结核药物治疗1 个月的病人。包括： 1）复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后 医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性或病变又出现明显 活动的结核病人。 2）返回：指结防机构或其他医疗保健单位确诊的病人在治疗 1个月，中断治疗2 个月，病人因为出现症状等原因，到结 防机构接受治疗的“涂阳” 或“涂阴”病人。 3）初治失败：初治涂阳病人治疗第 5 个月时，痰涂片检查阳 性的病人。 4）迁入：指曾在其它辖区结防机构确诊并登记，因各种原因 迁入本辖区，重新登记治疗的复治病人。 5）其它复治：如非结防机构治疗1 个月，中断治疗2 个月的 病人；已登记和治疗1 个月的涂阴病人转为涂阳病人等。 （五）取消和重新登记 取消登记原因包括治愈、完成疗程、死亡、误诊和 重新登记。 重新登记，凡需要重新治疗的病人均需要重新登记， 主要包括：初复治菌阳失败，需要重新更改方案进行化疗的 病例；初治菌阴转菌阳的病例；治疗中断 2 个月以上，因各种 原因返回重新治疗的病例。 重新登记程序：病人停止治疗取消登记重新登 记治疗。重新登记的病人，按结核病人登记本的登记号顺 序，另立新登记号，并在“备注” 栏内填写原登 记号，同时在原 登记号“备 注” 栏填写新登 记号，以便于相互核 查。 六、密切接触者检查 （一）以县（市）、区为单位，检查对象为现住址在本辖区的新 登记痰涂片阳性肺结核病人（包括初治和复治病人）的密切 接触者，例如家庭成员、同事和同学等。以新登记的涂阳肺 结核病人为线索，调查询问其密切接触者是否有肺结核可疑 症状，同时发放宣传卡进行宣传教育，并将相关信息填写或 录入到新登记涂阳肺结核病人密切接触者检查登记表中； 对有可疑症状者，应督促其到指定的医疗机构进行检查，并 跟踪记录检查结果。 （二）建议检查方法：0-14 岁儿童有肺结核可疑症状者进行 PPD 检查 ，若硬结平均直径 15mm或有水泡等强烈反应则 拍摄胸部 X 线片，胸片有异常阴影则进行 3 次痰涂片检查； 15岁有肺结核可疑症状者进行胸部 X 线片检查，异常阴影 者进行 3 次痰涂片检查。 七、治疗管理 （一）原则：所有活动性肺结核病人均应治疗管理，涂阳肺结 核病人是管理的重点对象。对涂阳肺结核病人采用全程督导 化疗管理；对涂阴肺结核病人强化期（一般为 2-3 个月）采用 全程督导化疗管理，继续期采用全程管理。县（市）、区级结 防人员、乡（社区）级防痨医生和村（社区卫生服务站）级医生 分级负责。 （二）管理方式 1.全程督导化疗管理：病人每次用药均在医务人员或者接受 过培训的志愿者督导员直接面视下服用抗结核药物，药品由 督导人员管理。 2.全程管理：通过宣教、门诊取药、家庭访视、数药核实、尿液 监测、家庭督导及误期追回等管理方法保证病人规律用药， 完成全程治疗。 （三）管理工作的分工 1.县（市）、区疾病预防控制中心：负责对辖区内医院、社区卫 生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生服务站/村卫生室和厂矿、 企事业单位医务室的医护人员，进行关于结核病治疗、管理 专业技术的培训，定期进行工作督导，指导肺结核病人治疗 管理，督促医务人员实施直接面视下的短程化疗；掌握本辖 区病人的治疗管理情况，对治疗效果进行考核、分析和评价。 2.定点单位：负责及时领取并妥善保管抗结核药物，执行统一 的短程化疗方案；建立和填写门诊病人登记本、结核病人登 记本、实验室登记本；掌握督导化疗的技术并积累经验，提高 诊治水平。 3.社区卫生服务中心/乡镇卫生院：设专职或兼职防痨医生， 负责指导社区/村医生对病人的治疗管理；接到县（市）、区结 核病防治所（科）确诊的肺结核病人治疗管理通知后，应立即 对病人进行访视，并落实治疗管理；每个病人全疗程至少访 视 4 次，了解病人治疗情况，督导村医生实施直接面视下的 短程化疗；在村医生实施督导化疗有困难的地区，应选择具 备一定文化水平的志愿者（如村干部、小学教师、学生等）或 家庭成员进行培训，以代替医务人员实施督导化疗。 4.村医及企事业单位医务室/社区卫生服务站的医护人员：是 实施督导化疗的执行者，每次督导服药后按要求填写肺结 核病人治疗记录卡；病人如未按时服药，应及时采取补救措 施，防止病人中断服药；一旦发现病人出现不良反应或中断 用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施；组织、 督促病人定期复查，协助收集痰标本；病人完成全程治疗后， 应将“治疗记录 卡” 上交 乡镇卫生院/社区卫生服务中心，转送 至县结核病防治所（科）归档保存。 八、抗痨药品管理 （一）定点单位药房建立抗结核药品出入库明细帐目，药品专 柜存放，专人保管，防潮、防霉、防丢失、防过期， HRZE、HRZ、S、HR、HRE 五种免费药品应保持持续不间断 供应，库存量保持在全年总量的 20-30%。 （二）免费药品发放程序：药房人员仔细核对免费处方的病人 姓名、需发放的药品，并将相关信息登记在免费抗结核药品 发放登记本上，然后让病人在登记本中的“病人签字栏” 签 名并盖私章(手印) 后，再将药品发放给病人。 （三）定期整理、核查免费抗结核药品处方单及免费抗结核 药品发放登记本，做到帐物相符，实物与网络相符，资料留 存归档至少五年。 （四）县（市）、区疾控中心每年 6 月预算次年的免费抗痨组合 药，主要药品需求预算方法： 1.初治涂阳病人（包括新空洞和粟粒性肺结核）的药品需求： HRZE 需求量 (板)=30 板初治涂阳病人数+15 板初治涂阳 病人数2 个月痰菌末阴 转的比例(%) HR 组 需求量 (板)=60 板初治涂阳病人数 2.复治涂阳病人的药品需求： HRZE 需求量 (板)=30 板复治涂阳病人数+15 板复治涂阳 病人数2 个月痰菌末阴 转的比例(%) HRE 组需求量(板)=90 板 复治涂阳病人数 S 的需求量( 支)=30 支复治涂阳病人数+15 支复治涂阳病 人数2 个月痰菌未阴转的比例(%) 。 注射水需求量(支) 、注射器需求量( 支)与 S 的需求量相同。 3.初治涂阴病人的药品需求： HRZ 需求量(板)=30 板 初治涂阴病人数 HR 组 需求量 (板)=60 板初治涂阴病人数 九、疫情监测统计 （一）各级结防机构要定期浏览疾病监测信息报告管理系统 和结核病管理信息系统，监测疫情动态，重点关注学校、监 管场所等人群聚集单位，防止肺结核病的暴发。 （二）各级结防机构要及时订正结核病专报网中中华人民共 和国传染病疫情报告卡的“病人状态”和“详细住址”栏，定期 审核网络专报并及时与诊治单位沟通，共同完善专报病案信 息。 （三）结核病疫情统计上报。 中国结核病控制工作月报表，上报时间每月 1-5 日， 资料来源疾病监测信息报告管理系统，非结核病防治 机构肺结核病人和疑似肺结核病人追踪情况登记表； 浙江省 CIDA-WHO 结核病控制项目工作季报表，上报时 间每季初 1-5 日，资料来源结核病管理信息系统， 初诊病人登记本，结核病人登记本，结核病细菌学实验 室登记本，下级督导反馈信息及本级工作记录； 新登记涂阳病人密切接触者检查报表，上报时间每季 初 1-5 日，资料来源新登记涂阳肺结核病人密切接触 者检查登记表； 宁波市流动人口结核病人登记调查表，上报时间次年 1 月的 1015 日，资料来源结核病管理信息系统，结 核病人登记本，下级督导反馈信息。 免费抗结核药品季报表，上报时间每季初 1-5 日，资 料来源结核病管理信息系统，抗结核药品出入库明细帐 目，免费抗结核药品发放登记本。 （四）各级疾病预防控制机构要定期撰写“疫情分析报告” ，提 出主要的成绩、问题，改进工作意见，确定重点督导地区和 内容，供决策部门参考。 十、肺结核病人的减免政策 在确保落实国家对肺结核病人的减免政策情况下， 由各县（市）区在浙江省结核病控制项目经费使用和管理办 法（浙卫发2006195 号文件）基础上自行制定本地区的肺结 核病人治疗减免政策并负责解释。减免必须有规范的领取和 发放程序，并有相关的责任制做保障。 十一、督导 （一）项目实行分级督导，即地市级对县（市）区级；县（市）区 级对乡镇（街道）级；乡镇级对村卫生室及化疗督导员进行督 导。 （二）市、县两级督导 1.频率：市级督导每年 2 次；县级督导每季度 1 次，每次应深 入基层。 2.方法和内容：采用查阅资料、现场指导、示范、走访病人和 培训，对受督导地区和单位及有关责任人在结核病防治工作 的组织、人员、设备、药品供应、防治措施和病人发现、宣教 及治疗管理、实验室等方面督导，发现工作中存在的问题， 提出可行的改进意见；汲取好的经验，以便交流和推广。 要求：督导要有针对性，尽量深入现场，随访病人，了解全面 情况，指出存在问题，加以整改；作好每次督导记录，内容包 括督导事项、发现问题、整改措施等；督导记录需保存，已备 上级督导检查。 （三）乡镇（街道）级督导 1.频率：乡镇对每例涂阳病人及其所在村卫生室，在治疗全过 程中随访 4 次，其中强化期至少 2 次；对其它村卫生室选择 性进行不定期督导，每年至少 1 次。 2.方法和内容：接县级肺结核病人治疗管理通知，在 1 个星期 内确定村医或社区医生作为督导员，并共同对病人进行首次 家访；实施医务人员督导困难的地方，则在首次家访时选择 合适的志愿家庭成员进行培训，替代医务人员实施督导。填 写宁波市肺结核病人督导访视表和肺结核病人治疗记录 卡基本信息，首次家访时将肺结核病人治疗记录卡交给 督导人员保管和记录。定期督导村卫生室，选择需要督导的 肺结核病例，与村医共同访视病人，了解病人治疗情况、存 在困难和问题等，检查肺结核病人治疗记录卡，发现村医或 督导员工作中存在的问题并及时督促改正，按照实际督导情 况填写宁波市肺结核病人督导访视表。 首次家访宣教内容必须包括当地免费政策，配合督导员坚持 规律服药的重要性，家庭成员的预防，涂阳肺结核病人还应 进行密切接触者检查。 （四）村级及非医务人员的化疗督导员 1.执行督导化疗，每次督导服药后按要求前填写肺结核病人 治疗记录卡，如未能按时用药，应在 24 小时内采取补救措 施予以补上，防止病人中断服药。 2.一旦发现病人出现毒副反应或其他无法补救用药的情况， 及时与上级联系并采取相应措施。 3.督导病人定期复查，协助收集痰标本。复查内容包括痰菌： 初治涂阴病人第 2、5、6 月末各查一次，复治涂阴病人第 2、5、8 月末各查一次；x 线胸片：全疗程拍胸片 2 次，其中确 诊时 1