离断式肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻临床体会

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 离断式肾盂成形术治疗小儿肾盂输 尿管连接处梗阻临床体会 【摘要】 目的 探讨离断式肾盂 成形术治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻 的临床体会。方法 选取 15 例小儿肾盂 输尿管连接梗阻患儿作为研究对象， 患儿均采取离断式肾盂成形术治疗， 分析其临床疗效。结果 15 例患儿术后 均未出现吻合口漏尿等并发症， 仅 4 例术后 45 d 尿液清亮后再次出现肉眼 血尿， 为患儿下床活动后出现， 予适 当卧床休息并加强抗炎止血等处理后好 转；所有患儿临出院前复查尿常规均提 示红细胞（03/Hp） ， 白细胞未见。 15 例患儿均获得随访， 随访时间为 3 个月6 年， 一般 6 个月内每 12 个 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 月 B 超及尿常规复查 1 次， 6 个月后 每 0.51.0 年 B 超复查及尿常规 1 次， 动态观察了解肾盂扩张恢复情况及有无 潜在尿路感染情况。14 例中有 2 例分别 于术后 2、3 个月曾出现 1 次尿常规中 白细胞增多（但无临床症状） ， 予使用 口服抗生素后好转， 后续未发生类似 情况。而在产前诊断为重度肾积水的另 1 例患儿， 还需重点观察肾实质厚度的 恢复情况， 该患儿术后肾实质虽然有 所增厚， 术后 3 个月肾实质厚度增多 至 510 mm， 但仍有肾盂肾盏扩张， 多次出现排尿有臭味和发热等上尿路感 染， 均需静脉使用抗生素。结论 离断 式肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接 处梗阻临床疗效显著， 细致的手术操 作方式是保证手术成功的关键， 适当 的留置支架管（主要是双 J 管）也是保 障手术成功的重要因素。 中国论文网 /6/view-13025121.htm 【关键词】 先天性肾盂输尿管 连接处梗阻；离断式肾盂成形术；小儿 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 DOI：10.14163/ki.11- 5547/r.2018.13.028 肾盂输尿管连接处梗阻是小儿泌 尿外科常见的先天性疾病， 是引发先 天性肾积水的主要原因之一， 需要通 过手术治疗才能彻底根治。本文择于本 院 2011 年 10 月2017 年 7 月收治的 15 例小儿肾盂输尿管连接梗阻患儿作为 研究对象， 回顾性分析患儿采取离断 式肾盂成形术治疗的临床体会。具体分 析如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选取于本院 2011 年 10 月2017 年 7 月收治的 15 例小儿 肾盂输尿管连接梗阻患儿作为研究对象。 15 例患儿中男 12 例， 女 3 例， 年龄 1 个月14 岁， 平均年龄（7.52.5） 岁；其中左侧 11 例， 右侧 4 例；腹痛 9 例、腹部包块 3 例、镜下血尿 15 例。 1. 2 诊断方法 15 例患儿均在出 生后通过 B 超检查确诊为肾积水， 其 中 1 例产前 B 超检查显示为重度左侧肾 积水， 出生后再次 B 超检查仍显示为 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 重度肾积水， 肾皮质菲薄， 最薄处仅 有 2 mm。1 例患儿入院手术前均进行 静脉肾盂造影（IVP）检查， 以此了解 患儿患侧肾脏和对侧肾脏功能情况， 检查结果均显示对侧健肾功能练好， 患侧肾脏轮廓明显增大， 肾盂肾盏扩 张， 杯口变钝；仅有 9 例患儿可以清 晰显示出肾盂输尿管连接处狭窄， 狭 窄长度约为 812 mm， 中重度积水， 排空受阻；其中 6 例肾显影不良或不显 影。造影后 15 例患儿均进行腹部 CT 检 查， 并进行三维重建， 15 例患儿均清 晰显示肾积水及梗阻的部位。 1. 3 治疗方法 15 例患儿 14 例做 好术前准备后， 行离断式肾盂成形术， 另外 1 例患儿产前被诊断为重度肾积 水， 并在出生 1 个月后因为肾积水持 续加重， 在 B 超引导下井皮肾穿刺造 瘘术， 在出生 8 个月后行二期手术 （离断式肾盂成形术） 。具体手术方法 如下：术前常规膀胱留置 Forleys 双 腔导尿管。腹部采用经肋缘下横切口， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 长约 38 cm， 腹膜后操作， 完全游 离肾盂前后壁， 清楚显示肾盂输尿管 连接狭窄处及输尿管上段， 切除输尿 管狭窄段及扩张肾盂部分， 近肾侧肾 盂保留约 2.53.0 cm ， 下端剪做舌状 瓣备与输尿管纵切口（纵行剪开约 1.01.5 cm）吻合；吻合前输尿管内留 置一 F4.7 号的双 J 管作内引流之用， 一头留于肾盂内， 另一头留于膀胱内， 注意双 J 管卷头面向肾盂肾盏， 吻合 采用 6-0 薇乔线间断单层缝合， 线结 留于腔外， 肾盂切口上半部间断或连 续缝合关闭。术毕于肾下极留置胶管引 流一条。术后 5 d 左右肾下极引流管无 再有引流液引出， 复查 B 超肾周无积 液、吻合口通畅且肾盂无扩大， 可予 拔除引流管；术后 7 10 d 尿管不再 有肉眼血尿， 可将其拔除并出院。双 J 管于术后 46 周复查 B 超提示吻合 口通畅， 肾盂肾盏未见明显扩大， 予 在输尿管镜下拔除。 2 结果 15 例患儿术后均未出现吻合口漏 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 尿等并发症， 仅 4 例术后 45 d 尿液 清亮后再次出现肉眼血尿， 为患儿下 床活动后出现， 予适当卧床休息并加 强抗炎止血等处理后好转；所有患儿临 出院前复查尿常规均提示红细胞 （03/Hp） ， 白细胞未见。15 例患儿 均获得随访， 随访时间为 3 个月6 年， 一般 6 个月内每 12 个月 B 超及尿常 规复查 1 次， 6 个月后每 0.51.0 年 B 超复查及尿常规 1 次， 动态观察了 解肾盂扩张恢复情况及有无潜在尿路感 染情况。14 例中有 2 例分别于术后 2、3 个月曾出现 1 次尿常规中白细胞增 多（但无临床症状） ， 予使用口服抗生 素后好转， 后续未发生类似情况。而 在产前诊断为重度肾积水的另 1 例患儿， 还需重点观察肾实质厚度的恢复情况， 该患儿术后肾实质虽然有所增厚， 术 后 3 个月肾实质厚度增多至 510 mm， 但仍有肾盂肾盏扩张， 多次出 现排尿有臭味和发热等上尿路感染， 均需静脉使用抗生素。 3 讨论 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 根据相关研究表明1-3， 肾盂 输尿管连接处狭窄的基本病因是连接处 肌纤维肥厚、纤维组织增生， 导致排 列及走向紊乱， 促使细胞间的传导受 阻， 引起蠕动障碍。肾盂输尿管连接 处狭窄治疗的主要目的是接触狭窄， 保护肾功能， 避免患者的肾功能受到 严重损伤。离断式肾盂成形术是当前小 儿泌尿外科公认的治疗肾盂输尿管连接 处狭窄的主要方法， 手术主要通过切 除部分扩张肾盂以及输尿管连接部狭窄 段， 促使成型后的肾盂与输尿管侧吻 合， 以达到恢复蠕动功能的目的。 为了有效提升手术效果， 降低 术后并发症的发生率， 本文研究得出 的体会如下：充分切除肾盂输尿管连 接部， 切除过多之肾盂， 尽量缩小肾 盂容积， 但是， 过多切除肾盂会影响 切口关闭， 作者的经验是保留 2.53.0 cm；分离输尿管狭窄段时注意避免过 多损伤输尿管的血运， 一般于狭窄段 下端约 3 cm 即可， 不必过多游离输尿 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 管；重建肾盂输尿管漏斗状连接， 输尿管剪成斜形， 纵行劈开， 加大肾 盂输尿管吻合口直径， 使肾盂输尿管 连接部呈漏斗状， 此时还应注意吻合 时输尿管不能扭曲或旋转；输尿管吻 合于肾盂最低位， 而且为避免术后吻 合口狭窄， 最低点为吻合的第一针， 线结留于腔外；肾盂输尿管吻合时应 力求粘膜、肌层对合准确， 缝合不能 内翻过多， 每次进针距离边缘约 2 mm， 针距约 3 mm， 尽量间断单层缝 合， 防止术后吻合口狭窄， 肾盂切口 处则连续或间断均可；确保吻合口无 张力， 如吻合口有一定张力， 可将肾 脏游离向下固定或继续向下游离部分输 尿管；吻合所用缝线采用 6-0 薇乔线， 为可吸收线， 兼容性好， 术后组织 反应少；肾周要引流充分， 避免渗 出液积聚引起感染， 出现尿漏也能及 时发现和引流， 减少尿漏的愈合时间。 此外， 采用合m 的支架管对 手术成功也具有重要意义。经典的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 Anderson-Hynes 离断式肾盂成形术后常 规放置输尿管支架管和肾盂造瘘管， 很多学者认为其增加尿路感染、梗阻或 术后出血的风险， 最重要的是会延长 住院时间。也有人提出跨吻合口支架引 流的方法4-7， 最主要的好处是能避 免再次住院拔管。作者倾向于留置双 J 管， 其优点为：放置时间长；无需针 对性的护理；能够发挥支架和内引流的 双重作用；可以促进患儿恢复， 缩短 住院时间；同时， 双 J 管对组织刺激 性小， 有助于患儿吻合口更快更好的 愈合。 产前 B 超发现重度肾积水， 肾 皮质菲薄的患儿， 有报道8-10先予肾 造瘘， 术后患儿肾脏皮质功能有所恢 复， 故需尽量保留患侧肾脏。该方面， 作者的经验不多， 仅有 1 例的治疗经 验， 先 B 超下行肾造瘘， 受到当地医 疗条件的制约， 在患儿出生 8 个月后 行离断式肾盂成形术， 手术