家庭医生工作内容

汇 川 区 第 七 社 区 卫 生 服 务 中 心 家 庭 医 生 服 务 团 队 工 作 资 料 二 O 一 三 年 四 月 目 录 1、 家 庭 医 生 概 念 2、 家 庭 医 生 服 务 制 的 概 念 3、 家 庭 医 生 服 务 团 队 责 任 制 度 4、 家 庭 医 生 服 务 工 作 形 式 5、 家 庭 医 生 服 务 工 作 目 标 6、 家 庭 医 生 服 务 工 作 内 容 7、 家 庭 医 生 服 务 团 队 概 况 8、 家 庭 医 生 制 服 务 流 程 9、 家 庭 医 生 健 康 服 务 协 议 书 10、 家 庭 医 生 服 务 责 任 区 域 基 本 情 况 11、 家 庭 医 生 服 务 团 队 成 员 分 工 汇 川 区 第 七 社 区 卫 生 服 务 中 心 家 庭 医 生 服 务 工 作 内 容 (一 )服务对象 以辖区内居民为家庭医生主要服务对象，通过自愿签约提供服务， 签约居民及其他家庭成员均是家庭医生服务对象。辖区社区卫生服务 人群包括接受社区卫生服务中心门诊、住院以及公共卫生服务的社区 居民。 （二）服务主体 家庭医生制服务原则由具有 2-3 年社区临床诊疗工作经历的注册 全科医师（包括中医全科医师）资质的人员为主体，应具有良好的专 业素养、人际沟通能力和协调能力。 （三）服务内容 1、动态管理居民家庭电子健康档案。 2、健康教育和健康咨询。 3、传染病防治。 4、慢性病管理。 5、精神病管理。 6、儿童保健、计划免疫、孕产妇保健的协同管理。 7、预约医疗门诊服务。 8、双向转诊。 9、家庭病床。 10、突发公共卫生事件应急处置。 2012 年 9 月 汇 川 区 第 七 社 区 卫 生 服 务 中 心 家 庭 医 生 服 务 工 作 目 标 1、加强组织领导： 成立领导及工作小组，合理调配医疗卫生资 源，科学规划、组织家庭医师团队，强化网格化卫生责任管理，增加 对家庭医生工作上投入。 2、转换运行机制： 进一步完善院科二级质量考核体系，建立符 合家庭医生工作模式，将签约管理户数、质量、费用和满意度等参与 的绩效管理，强调公平性、公益性和可及性。 3、落实健康职责 ：健全签约居民健康管理体系及居民健康信息 管理，加强健康知识传播，促进健康生活行为干预指导。 4、资源纵向整合： 以全科团队及中心各专科作为家庭医生的工 作支持，以社区各类资源通力协作作为家庭医生的后盾，以二、三级 医院专家作为家庭医生的技术支撑。促进区域内实行社区首诊、梯度 就诊、双向转诊。 5、医疗费用管理： 加强医疗费用合理性管理，实行医保预付制 和基本药物制度，将方便群众就医与医疗费用管理相结合，切实减轻 群众就医负担。 2012 年 9 月 汇 川 区 第 七 社 区 卫 生 服 务 中 心 家 庭 医 生 服 务 工 作 形 式 1、建立签约机制： 制定家庭医生服务协议，确定服务内容、方 式、期限和双方责任义务等款项，通过政策引导服务对象在自愿基础 上，选择辖区内的家庭医生签订服务协议，形成家庭医生对社区民居 的签约服务机制。 2、建立家庭医生信息公示制度 ：让社区居民充分了解家庭医生 制服务的有关信息，进一步引导居民签约，原则上每位家庭医生签约 居民家庭户数不超过 1000 户。 3、推行预约服务制度： 制定家庭医生预约服务制度，签约居民 可通过电话、书面、网络等多种形式进行预约，在约定时间段内利用 其签约家庭医生的门诊服务，可享受优先就诊的优惠政策。同时可通 过预约，向签约居民提供相关公共卫生服务。 4、实施双项转诊制度： 根据签约居民的病情，如超出社区卫生 服务中心诊疗能力，应开具专门转诊书，通过双向转诊专门渠道帮助 其转往三、二级医疗机构，保证转诊患者得到及时合理的诊治。家庭 医生应在获得上级医疗机构诊疗信息的基础上做好随访等承接工作， 保证卫生服务的连续性。 5、开展健康咨询服务： 家庭医生公开电话、手机、网络交流工 具等沟通方式，接受签约居民各种形式的健康咨询，并根据咨询内容， 采取当场解答、预约门诊、诊疗建议并联系至上级医疗机构等适当方 式予以处理。 6、开展健康管理服务 ：推进建立规范化居民电子健康档案，在 健康档案工作的基础上，家庭医生针对签约居民主要健康问题和需求 制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预，开展针对、有效、互 动的健康指导。 汇 川 区 第 七 社 区 卫 生 服 务 中 心 家 庭 医 生 概 念 家庭医生 又称为“全科医生”、私人医生。20 世纪 60 年代初， 由“通科医生”发展而来。 英国皇家全科医学院对全科医生的定义为： 在家庭、诊所或医 院里向个人和家庭提供个性化、初级、连续性医疗服务的医生。全科 医生由于长期在基层工作，积累了丰富的实践经验，了解人们的心态、 人际交往、疾病的来龙去脉，是初级医疗保健的专家。全科医生面对 的不仅仅是疾患的人，并且包括广大的健康人群，他们可利用社区的 一切资源，如政府、民政、慈善以及企业团体、居委会等，解决患者 的具体困难。根据疾病的需要可将其妥善的转入专科或大医院诊治， 全面协调医患之间关系，为患者负起全程责任。 家庭医生制的服务概念 家庭医生制服务 是以全科医生为主体、全科团队为依托，社区 为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过签约服务形式，为 家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。 2012 年 9 月 汇 川 区 第 七 社 区 卫 生 服 务 中 心 家 庭 医 生 服 务 团 队 责 任 制 度 一、 团队工作人员下社区工作时，必须佩戴胸牌，携带统一随诊 工具、工作记录本和社区卫生服务相关资料，在指定社区开展相关的 社区卫生服务工作。 二、 社区医务人员应树立全心全意为人民服务的宗旨，深入家庭 服务，实现从医疗服务到预防服务，从技术服务到社区服务，从生理 服务到心里服务，履行家庭健康卫士的义务。 三、 建立家庭健康档案，熟悉并掌握管辖区域基本情况和家庭健 康状况，根据社区诊断指定不良健康行为的干预。 四、 家庭医生要发挥团队合作精神，落实建立家庭健康档案、健 康教育、家庭护理、重点人群管理、慢性病随访和指导、社区康复、 推行家庭保健合同和健康体检等工作，满足居民基本医疗保健需求。 2012 年 9 月 汇 川 区 第 七 社 区 卫 生 服 务 中 心 家 庭 医 生 服 务 团 队 概 况 1、 家庭医生服务团队数 ：9 个 2、家庭医生服务团队责任医生数 ： 9 人 3、家庭医生服务团队责任护士数 ： 9 人 4、家庭医生服务团队信息联络员 数 ：5 人 5、家庭医生服务团队服务内容 ：承担社区基本医疗、卫生应急、 传染病管理、慢性病人管理、老年人和高危人群健康管理、残疾人和 精神病人健康管理、社区健康教育和健康促进、家庭病床管理、卫生 监督、健康人群管理、双向转诊服务等工作。 6、辖区家庭医生服务团队责任单位： 1）遵义市汇川区第七社区卫生服务中心： 承担长沙路社区、坪 山社区、大山社区、医新社区、航星社区慢病对象的家庭医生服务工 作； 2）贵阳路社区卫生服务站 ：承担贵阳路社区慢病对象的家庭医 生服务工作； 3）长新社区卫生服务站： 承担长新社