当前新型农村合作医疗工作存在的问题

当前新型农村合作医疗工作存在的问题、原因及对策 摘要：新型农村合作医疗制度是在政府不断努力解决“三农“ 问题，构建和谐社会背 景下出台的一项重大惠农政策，自2003年试点以来，成效显著，得到农民的普遍拥护。 本文试着通过揭示当前新型农村合作医疗工作中存在的一些问题，分析存在问题的原因， 来探讨解决问题的途径，促进新型农村合作医疗制度的良性发展。 关键词：新型农村合作医疗 问题 对策 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体、 政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是新时期政府解决“三农问 题”、构建和谐社会的一项重大举措，也是各级政府着力推行的一项“ 民心工程”、 “德政工 程”。该项制度2003年起在全国逐步开展试点工作，福建省也于 2004年起开展新农合试 点工作。某区于2006年起开展试点工作以来，取得了不俗的成绩，农民对新农合的满意 度达88.5% ，但是暇不掩瑜，当前新农合工作还存在下列一些有待解决的问题，需要各 方不懈的努力。 一、当前新型农村合作医疗工作存在的主要问题 1、当前农村居民参合的动力还是以政府推动为主，农民主动参加为辅。由于各级 政府按参合农村居民人数进行定额补助，辖区内的农村居民多参合，就能多争取到上级 的补助款，能够使辖区内的农村居民以及定点医疗机构等受益，所以各级政府通过签订 工作责任状的形式层层下达指标，保证了一定的参合率。另一方面，新型农村合作医疗 由于刚刚运行一两年，虽然政府部门花了很大的精力及财力进行宣传，但是农民对政府 政策的理解有一个渐进的过程，而且部分农民认为大病保险为主的新型农村合作医疗难 以惠及自已，所以主动参合动力不足，相当一部分持观望态度。 2、部分参合农民认为报销程序比较繁琐，补偿款领取时间比较长。由于新农合管 理机构对非定点医疗机构的发票审核比较严格，部分定点医疗机构没有配备即时兑付所 需的设备，再加上部分农民对新农合的报销程序不是非常了解，致使参合农民报销医疗 费用往往不是一两次就能完成的。另一方面由于部分农民识字不多以及农村干部基层工 作做得不够扎实，导致新农合管理机构采集的参合农民个人信息存在一些差错，给信息 的管理工作带来诸多不便，也给部分急需住院治疗的参合农民带来麻烦。从而影响了参 合农民对新农合的满意度。 3、计算机业务软件有待进一步完善。1、业务软件设计可选用的病种过多过繁，使 各医院的录入人员可选择性加大，口径难以统一，致使业务数据的归集整理难度加大， 难以提取出有用有份量的业务资料来。如生育一项，录入人员选择的项目就有11项之多。 2、部分参合农民报销金额超过管理中心设定的年度限额，有些参合农民报销的保内费 用占总费用的比例为100%，以上均系软件公司在使用过程中进行数据调整，更新数据 库等原因导致的差错。 4、基金实际保障水平仍然偏低，还没能真正有效缓解大病农民的费用负担。经提取 某区2007年度费用总金额最高的20名参合农民的业务数据，发现该20名参合农民支出总 费用计171.83万元，实际补偿费用15.84万元，占比9.22%，只及补偿平均线26.29%的三 分之一。对大病农民补偿比例偏低，还无法从根本上解决农民“因病致贫、因病返贫” 的 问题。 5、保内费用占总费用比例偏低。2007年度某区只有一个区级定点医院、两个镇级定 点卫生院的保内费用比率超过85%，其余的5个定点医院及非定点医院均未达到这个标 准。保内费用过低一方面可能是医院“滥检查、滥用药、滥收费 ”等的一些潜规则在作祟， 使参合农民难以真正得到新型农村合作医疗保险所带来的实惠；另一方面也可能是住院 治疗确实必需的一些检查、药品还未纳入报销范围。 6、住院费用增长过快。将某区各定点非定点医院2006年度与2007年度参合农民部 分费用进行比较，2007年较2006年人均医疗总费用比增27.01%，人均顺产生育费用比增 13.78%，人均剖宫产生育费用比增11.19% 。住院费用的过快增长，一方面使农民享受新 型农村合作医疗保险的补偿客观上打了折扣，另一方面也使政府通过增加财政补贴来减 轻农民医疗负担的目的难以达到预期的效果。 7、新型农村合作医疗基金的收益率低。目前，新农合管理机构管理的医疗基金存款 利息按活期利率计息，未能充分利用基金存款规模较大的特点，采取灵活、有效的措施 来提高基金存款的报酬率，基金整体收益率低，增值有限，从而部分影响了新农合基金 的可持续发展。 8、部分定点医疗机构操作不够规范，存在违规现象。部分定点医疗机构片面追求经 济利益，随意放宽新农合病人住院标准。部分定点医疗机构未认真落实各项住院管理制 度，存在挂床现象。有些医生在医疗服务过程中乱开药，开人情方、大处方及超标准出 院带药。 二、存在问题的主要原因 1、新型农村合作医疗是新生事物，以前没有成功的范例可供借鉴，而且各地的具体 情况也不很相似，只能在实践中摸索，在摸索中学习总结，在学习总结中进一步完善和 提高。这可能是新农合存在一些问题的最根本的原因。 2、新农合管理机构为了把政府的这个惠民政策尽快落实到位，从接受上级的任务 安排到启动报销补偿程序的4个月时间里，做了大量的前期工作，工作中难免有不足的 地方，部份参合农民人员信息错误，就与准备时间仓促有关。 3、新型农村合作医疗在各定点医院新近开展，各医院新农合的窗口人员对业务特 别是合作医疗管理软件不是很了解，摸得还不是很透，致使部分工作存在偏差。 4、各定点医疗机构及医生本位主义作祟，片面追求经济利益，致使医疗费用增长 幅度过快，保外费用比例过高，农民难以真正得到实惠。有关单位违规操作，造成了新 农合基金不必要的损失，明显削弱了基金“大病补偿”的力度。 5、新型农村合作医疗管理机构由于地域限制或自身的一些原因，对各定点医疗机 构未能有效地指导监督，缺乏行之有效的处理处罚措施，致使监管力度不足。 6、新型农村合作医疗的筹资水平不高，提供补偿的资金量有限，致使农民受益面 窄，补偿标准有限，保障水平也难以大幅提高。 三、对策和建议 1、加大宣传工作力度，重点以发生在周围的医疗费用报销典型事例，通过新闻媒体， 开展广泛宣传活动，让新农合制度深入人心，不断为群众所理解和接受，形成自觉参加 新农合的行动。同时在进一步优化住院费用补偿方案的前提下，在财政补贴提高、基金 规模扩大的有利条件下，切实扩大药品、检查可报范围，提高该类药品、检查的报销比 例。积极探索恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病大额门诊补偿制度的可行性，提高农 民的受益面，切实减轻农民的医疗负担，使更多的农民能够积极主动参加新型农村合作 医疗保险。 2、要建立与医疗费用自然增长水平相适应的筹资机制。随着工业化的进一步发展， 居民的生活方式和饮食结构不断发生改变，新农合要建立起一个稳定的长期筹资机制， 能够适应物价上涨、环境恶化、人口老龄化等原因导致的医疗费用增长，进一步提高医 疗保障水平，从而确保合作医疗制度的平稳运行与持续发展。 3、加强合作医疗参合人员信息、业务数据等的管理工作，确保数据真实、准确和 完整，积极做好新型农村合作医疗的各项服务工作，合理安排、使用医疗基金，使参合 农民真正得到实惠。 4、各医疗机构要清楚了解新农合是政府构建和谐社会背景下推行的一项“民心工程” ，具有重大的政治意义。因此要树立以民为本的信念，实实在在降低农民就诊的医疗费 用，提高保内费用比例，让农民得到适宜、价廉、质优的医疗服务，真正做到为民、利 民和便民。 5、卫生行政部门要严格确定新农合定点医疗机构，加强对定点医疗机构的监管， 引入竞争机制，建立准入、退出制度，要制定好新农合基本用药和诊疗服务管理目录， 严格规定目录外药品和诊疗费用占住院总费用的比例，努力控制医药费用的不合理增长， 防止乱收费、不合理用药、重复用药检查等一些不正当的医疗行为侵蚀了新农合健康成 长的基石。 6、有效整合卫生资源，加快基层医疗卫生机构建设。要充分利用国家扶持乡镇卫 生院建设的有利时机，改善镇卫生院的基础设施建设，落实城市卫生系统支援农村的政 策，将城市卫生资源合理调配到农村，为农民看病就医提供价廉、质优、便捷、高效的 服务。 7、必须做到整个过程信息的公开化，确保农民的知情权，使农民能够对经办机构、 定点医疗机构进行全方位、多角度的监督。应对各定点医疗机构的业务统计数据进行公 开公示，促进各定点医疗机构的良性竞争，从而使农民能够理性地选择。 8、提高新型农村合作医疗基金的收益率。一方面在确保足额发放参保农民医疗费 用补助的基础上，对基金的沉淀金额进行合理运作，转为各个期限的定期存款，使基金 保值增值。另一方面，应积极向上级反映以争取新农合基金能够参照城镇职工基本医疗 保险基金的优