新版住院病案首页质量监测与管理探讨

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 新版住院病案首页质量监测与管理 探讨 【摘 要】目的：监测本院新版 住院病案首页质量，探讨相应管理措施。 方法：以本院 2016 年 4 月2017 年 3 月各病区住院病案首页为研究对象，随 机选择 1253 份病案进行考核分析。结 果：患者出院诊断错填率最高，占比 16.4%；临床医师签名漏填率最高，占 比 10.5%。结论：为优化新版住院病案 首页管理工作，可从规范病案首页填写 流程；强化相关人员培训；信息化管理 病案首页；创建手术分级标准等四方面 着手。 中国论文网 /6/view-13027089.htm 【关键词】住院病案；质量；管 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 理 【中图分类号】R4 【文献标识 码】A 【文章编号 】1672- 3783（2018）01-03-01 作为医院住院登记、编制索引、 疾病分类、统计、审查的重要依据之一， 住院病案首页不仅是医院教学、临床医 疗和科研的主要参考资料，且有助于提 高医院安全管理工作和医疗工作质量1。 本文将就新版住院病案首页质量监测展 开调查分析，探讨相应管理措施，详情 如下。 1 研究对象资料与方法 1.1 研究对象一般资料 以本院 2016 年 2 月2017 年 4 月各病区出院病案首页为研究对象，随 机选择 1253 份病案进行考核。 1.2 调查研究方法 病案首页质量评价标准：依据本 院相关管理制度，制定新版住院病案 首页质量考核表 ，其中，包括患者基 本信息、临床诊疗信息和附加信息三部 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 分，其中，患者基本信息包括其姓名、 年龄、性别、身份证号和家庭住址等基 本信息；临床诊疗信息则包括患者门诊 诊断、入院病情、手术及操作诊断、出 院诊断和医师签名等信息；而附加信息 则主要囊括肿瘤分期、呼吸机使用时间、 抢救次数等信息。 新版住院病案首页 质量考核表总计 100 分，根据条目重 要性设置各个条目的分值，条目重要性 及其对应分值呈正相关性。其中，入院 方式、手术及操作诊断、医师签名、出 院诊断、离院途径等分值为 6 分；患者 入院病情则为 4 分；而其余条目则根据 其重要性分别予以 2 分或者 1 分。病案 首页扣分总计分值大于 6 分者则计为不 合格。 2 实验结果 2.1 病案首页扣分情况 经抽查后，1253 份病例资料中， 总计有 246 份病案首页不合格，占比 19.6%，从 2016 年 6 月2017 年 3 月 病案首页不合格数量开始逐渐减少，至 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 2017 年 1 月2017 年 3 月病案首页不 合格率相较其他阶段更低，详情可见表 1。 2.2 1253 份病案首页缺陷分布情 况 本次调查实验中发现，于 1253 份病案首页抽查中，于患者出院诊断这 一条目错填率最高，总计份数为 206 份， 占比 16.4%；而于临床医师签名这一条 目漏填率最高，总计份数为 132 份，占 比 10.5%。详情可见表 2。 3 实验小结 3.1 病案首页缺陷主要成因 3.1.1 错填条目及其对应原因 （1）出院诊断、手术操作、手术分级 错填原因。于临床实践中发现，在错填 原因中占据比例前三的分别为出院诊断、 手术操作及相关手术分级，究其原因主 要由于相关出院病情诊断、手术操作及 对应手术分级名称填写错乱。针对出院 病情诊断和手术操作这方面，基于同一 疾病名称或手术操作途径往往对应多个 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 简称，而本院初始病案管理条例和信息 统计处对各个简称的编码都各有所不同， 故而造成每期报表中病例或手术操作的 人数相对实际诊断人数偏少。而手术分 级填写错乱则是基于新版病案的相关填 写说明中针对手术分级的划分相对较为 模糊，而每个科室对同一手术操作的分 级都有所区别，且加上基于临床医疗技 术的不断发展，出现了诸多新型治疗途 径，而相关病案规范则相对滞后，故而 造成了手术分级填写错乱。 （2）入院病 情错填原因。调查中发现，错乱原因主 要集中于“未确定 ”和“不明情况”填写错 乱，究其原因主要是临床填写医师对相 关概念混淆。其中， “未确定 ”主要针对 临床诊断中初次判断该病患疑似患有某 种疾病但仍需进一步证实情况；而“不 明情况”则主要指已确定患者患有某种 疾病但对其确切发展程度不明。 （3）离 院途径填写错误。本次调查中，错填原 因主要在遵医嘱和非遵医嘱此二项，主 要源于临床医师对此二项下的小类混淆。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 如针对家属基于经济负担等因素主动要 求离院，则应归为非遵医嘱类型。 3.2.2 漏填条目及其对应原因 （1）医师签名漏填。医师签名漏填在 本次调查中漏填条目占比最大，其中， 属主任医师漏填概率最高，主要由于主 任医师相对工作更为繁忙，无法每日前 往病房查看，而基于病区每日都有病患 出院，故而提高了漏填率。 （2）损伤或 中毒外部原因漏填。基于患者病情较为 紧急，而临床中由于时间因素无法一一 核对患者入院信息，且加上某些因素尚 待病理结果后方可进行确认，故而造成 此方面漏填。 （3）患者基本信息漏填。 由于医院每日病患较多，且加上患者相 关信息填写条目相对比较繁杂，因此于 患者基本住址或单位住址、电话，婚姻 状况等方面存在较大概率漏填现象；同 时，临床中基于部分患者其名姓相对较 为生僻，部分出现名姓错填，由此提高 了医保的纠纷率。 3.2 规范病案首页主要对策 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 为进一步规范住院病案首页，针 对以上问题，可采取以下措施。 （1）病 案首页填写流程合理化、质控流程规范 化。基于居住地址、身份证号、联系电 话等病例基本信息漏填条目较多，本院 再设置了病案首页填写流程，即于患者 办理入院手续前，先行前往服务台规范 填写住院信息登记卡，而未将信息填写 完整者则不能办理入院手续，由此，降 低临床工作人员负担，提高患者基本信 息完整度。而针对医师签名一项。本院 则创建了多重质控点进行严格把控，即 设立多个审核环节，经各环节层层把关， 进而建立循环性监督系统2。 （2）强化 培训。定期开展病案首页填写培训大会， 以降低患者出院诊断、手术操作、入院 病情和离院途径等条目错填率3。在培 训中，既要针对单个填写项目进行集中 培训，又要整合所有项目进行系统培训 4。基于本院住院病案首页多由实习生 和住院医师进行填写，故而在实践中应 加强该病区质控医师的把控力度。与此 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 同时，加强实习生和住院医师的病案首 页填写岗前考核，经确认合格后方允许 上岗。此外，为进一步规范病案首页填 写工作，定期对各病区病案首页进 行抽查，并将抽查结果纳入医师考核评 价中，由此，提高相关工作人员的重视 度。 （3）病案首页信息化管理。基于医 院临床医师日常工作量较为繁重，且加 上住院病案填写条目相对较多，因此， 于临床实践中，应提高病案首页管理信 息化，即通过网络信息数据平台，导入 患者姓名、身份证号、诊疗卡号和电子 病历等相对较为重要信息，进而提高整 体工作效率5。与此同时，为进一步提 高病案首页填写工作质量，应设置相应 必填项，如临床医师于实际工作中存在 漏填必填项行为，则无法打印生成病历 资料，由此，降低临床漏填概率。 （4） 创建手术分级标准。针对于住院病案首 页填写中存在出院诊断、手术分级和手 术操作等填写不规范问题，本院建立统 一手术名称、疾病名称标准和手术分级 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 标准，以此规范化病案首页填写。其中， 手术名称与临床疾病名称均以国际疾 病和手术分类标准为依据，同时参考 本院所在区域实际情况，以此为基础， 临床医师于填写病案首页患者疾病信息 和手术名称时，只能从本数据库中进行 疾病名称和手术名称选择，由此，降低 了于同一疾病中出现不同名称指代的概 率。而本次手术分级标准则主要参照 医疗技术临床应用管理办法 ，进行 手术分级，由此于临床病案首页填写中 即可自动生成手术分级，降低临床医师 工作负担，简化填写流程，提高填写准 确率。 3.3 小结 综合以上可得，于新