思南县新农合运行及农民医疗保障问题的探讨

贵州省思南县新型农村合作医疗运行及农民医疗保障问题 的探讨 （2009 年 4 月 18 日） 一、运行情况。 一是参合农民总量有所增加。截止到 2009 年 3 月 8 日，全县共 有 559439 农民参加了“新农合” ，参合率为 95.15%。2009 年在 2008 年的基础上新增参合农民 35326 人。 二是参合农民得到了实惠。2008 年，全县参合农民就诊人数为 20.07 万余人次，受益率达 38.29%，比 2007 年增加了 8.01%。总补 偿费用为 2949.99 万元，比 2007 年增加了 57.06%；其中住院补偿 2381.39 万元，比 2007 年增加了 60.44%。总补偿比例为 59.89%， 比 2007 年增加了 16.75%，其中住院补偿比例为 54.75%，比 2007 年 增加了 12.06%，超过全省 46.6%的平均水平。 三是医疗卫生机构服务效益得到了较大提高。据统计，2008 年 全县定点医疗机构：就诊人次为 20.07 万人，在 2007 年的基础上增 加了 30.89%；住院人次为 2.42 万人次，在 2007 年的基础上增加了 44.67%；住院医疗费用为 4349.26 万元，在 2007 年的基础上增加了 49.27%。 二、存在的问题： （一）关于农民参合及筹资制度存在的问题 一是参合总量虽然有所增加，但由于部分乡镇对年度筹资工作 认识不足，认为年度筹资工作是合管站或卫生部门的事情，加上宣 传工作不到位，尚有部分农民心存顾虑或意见。同时，人口统计数 据不确切，也影响参合率的计算。 二是年度筹资工作安排在年终统一组织收缴、突击完成的做法 有较多弊端。一弊：外出农民工不能及时参合，影响农民权益；二 弊：增加政府工作量，成本较高；三弊：时间紧、压力大，短期内 难以完成上级下达的参合任务；四弊：难免出现隐形参合或垫资参 合，套取国家补助资金。 （二）关于新农合管理及运行体制存在的问题 - 2 - 现行体制：县新农合工作领导小组为全县新农合工作最高领导 机构，下设合管委和监督委，负责组织、领导、协调、管理、监督、 考核、奖惩等工作。县合管局隶属于县卫生局，为独立法人资格的 副科级事业单位，具体经办全县新农合业务工作。乡（镇）合管站 隶属于所属乡镇管理，负责本乡（镇）参合人员医药费用补偿的初 审、报账与公示，监督定点医疗机构（含定点药房）服务质量，执 行县新农合领导小组和合管委各项规章制度和各项决议、决定，接 受县合管局的业务指导，处理日常工作，完成上级交给的其它工作。 经过两年多的运行，上述体制存在下列问题： 一是县合管局管理职能未充分体现。县合管局作为全县新农合 基金的使用和管理的执行机构，其单位性质界定为事业单位似有不 妥。 二是县合管局隶属于县卫生局管理，不符合“管办分离”原则， 无论是制定政策、监管、处罚等还是人、财、物的调配都需经过县 卫生局批准，县合管局左右为难，于工作十分不利。 三是县合管局为独立法人资格的副科级事业单位，与该局承担 的工作性质、工作职能、工作效益不相符，不便于该局上下联系、 左右协调。 四是乡镇合管站隶属于乡镇管理，与乡镇人劳保障所实行两块 牌子合署办公，兼职较多，有的合管站连 1 名基本的工作人员也不 能保证专职专用，既不便于县合管局领导和管理，也影响工作质量 和效益，影响参合农民咨询和报账等常规业务的开展。 （三）关于补偿方案存在的问题 我县补偿方案住院补偿比例为：1.在本县乡（镇）卫生院（社 区卫生服务中心）和县妇幼保健站住院的，按 70%比例进行补偿。 经批准的县境内定点民营医院参照本条执行。2.在本县县人民医院、 县民族中医院住院的，按 60%比例进行补偿。3.经县合管局同意转 诊至市（州、地）以上公立医院住院的，按 50%比例进行补偿。4. 在毗邻县民营医疗机构住院以及县、乡（镇）级公立医院住院的， 按 35%比例进行补偿。5.在非毗邻县的民营医疗机构住院以及乡 （镇）级以上公立医院住院的，按 45%比例进行补偿。 - 3 - 一是大病补偿比例偏低，患大病农民看病负担仍然较重。我县 农民到地级以上医院就医，大部分均是患大病患者，其医疗费用少 则几千元，多则上万元，甚至十多万元，即便按 50%全额计算，患 病农民仍然要负担相当一部分医疗费用，绝大多数患病农民根本无 法承担。 二是在毗邻县和非毗邻县的民营医疗机构住院以及县、乡（镇） 级公立医院住院的，按 35-45%比例进行补偿的规定，实质是一种地 方保护主义政策，对于一些边远乡村的患病农民和在外县患病农民 是不公平的。 三是大病二次补偿非常规补偿方案，容易引发农民相互攀比和 对得不到二次补偿的不满，不利于新农合制度的公平、合理和客观 体现。 （四）关于新农合基金管理存在的问题 由于管理体制、法人资格等原因，全县乡镇合管站尚未设立新 农合补偿基金专用账户，县合管局对定点医疗机构（或参合患者） 补偿基金的拨付用的是现金支票，中间要经过合管站转拨，管理上 存在漏洞和安全隐患。县合管局已多次向银行申请，但因上述原因 至今仍未建立专用账户。 （五）关于对定点医疗机构（零售药店）的监督和管理存在的 问题 定点医疗机构（零售药店）是指经县卫生行政主管部门和县合 管局按照有关资格认定并审核、批准，为参合人员提供医疗服务的 医疗机构（零售药店）。其是否认真履行工作职责，是否严格执行 新农合有关政策和规定，直接关系到全县新农合制度的健康发展和 顺利进行。加强对定点医疗机构（零售药店）的监督和管理，是新 农合工作的重要内容。 自我县实施新农合制度以来，县合管局通过不定期检查和监督、 群众举报、审核资料等渠道，发现我县定点医疗机构（零售药店） 不同程度存在违规、违纪行为，有的甚至编造医疗文书或非参合农 民利用参合农民合医证 ，套取新农合补助基金。 据县合管局统计，全县 2009 年 1-3 月，县、乡定点医疗机构住 - 4 - 院人次为 6742 人次，医疗总费用达 1067.29 万元，同比增长 163.67%和 204.83%。其中住院人次净增 4185 人次（同期家庭账户 门诊人次减少了 4983 人次） ，医疗总费用净增 717.17 万元，增幅较 大、比例之高不符常理。综合分析除参合患者确有增加，敢于看病 外，定点医疗机构违规操作，挂床住院、非住院指征住院、不合理 检查和用药、延期出院等均是造成此现象的主要原因。 （六）关于医疗救助与新农合制度的衔接问题 建立新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院为切实解决 “三农”问题，统筹城乡经济社会协调发展的重大举措，旨在提高 农民健康保障水平，减轻农村群众医疗负担，解决因病致贫、因病 返贫问题。然而，新农合制度不可能也无力在短时间内完全解决农 村群众就医问题，因此必须依靠其它途径如民政部门的医疗救助、 慈善事业、各社会团体、企事业单位赞助和投入等渠道，合力解决 农村群众就医问题。 目前，我县已经启动和实施医疗救助制度，民政部门和新农合 经办机构应加强合作，建立联系和协商机制，将医疗救助制度与新 农合制度有效衔接，对患大病经新农合补助后个人负担医疗费用仍 然过高，影响家庭基本生活的农村五保户和贫困农民家庭，再给予 适当的医疗救助。 （七）关于宣传工作中存在的问题 广大农村群众作为新农合的参与者和服务对象，必须也应该对 新农合政策、有关规定和基金使用与补偿情况拥有知情权、发言权、 监督权。为此，广泛、深入、持久的新农合政策、制度和程序等的 宣传，是新农合工作的主要内容之一。 目前，我县的宣传手段和形式比较单一和简单化，作为宣传工 作主体的各级政府重视程度不够，认识不足，实际效果不佳，甚至 误导农民群众，特别是引导参合农民树立互助共济意识不力，未能 真正体现新农合制度的宗旨。 （八）关于建立新农合计算机网络管理系统的问题 我县参合农民约 56 万人，总量居全区第二位，就诊量也较大， 手工操作繁琐，审核和补偿所需时间长，效率低，对家庭账户报销 - 5 - 数额较难控制，不利于监督和管理，同时影响有关数据的统计上报。 因此，全县新农合计算机网络管理系统亟待建立。 三、建议： （一）建立合理、高效、便民的农民参合及筹资机制。建立定 时、定点、定人的年度筹资工作机制，以村为单位，由政府指定各 村民委员会为筹资责任主体，定时间、定地点，由农民主动送缴。 （二）理顺管理及运行体制。一是明确县合管局为正科级的、 具有独立法人资格的行政管理单位，主管全县新农合工作。二是将 乡镇合管站隶属于县合管局垂管。三是将全县城镇职工医疗保险、 城镇居民医疗保险、新农合三块机构整合，组成社会医疗保障机构， 独立运行。 （三）完善补偿方案。一是取消大病二次补偿，适当提高大病 患者地级以上医院补偿比例，与县级补偿比例持平。二是建立最低 补偿线，对达不到最低补偿线的参合患者，按最低补偿线予以补偿。 三是取消毗邻县和非毗邻县报销政策。四是加强医疗救助制度与新 农合制度的衔接。五是适时实施“门诊统筹” ，扩大受益面，提高基 金使用率，减少挂床住院、非住院指征住院等现象的发生。 （四）尽快设立乡镇合管站新农合补偿基金专用账户，堵塞管 理漏洞，防范安全隐患。 （五）加强对定点医疗机构（零售药店）的监督和管理。一是 完善和修订定点医疗机构监督、管理和考核制度，做到有章可循， 有规可依。二是加强对新农合管理机构业务培训，建立一支责任较 强、业务较精、素质较好的监督管理队伍。三是严格执行新农合政 策和纪律，从重从严处理违规违纪单位和个人。四是落实好已经出 台和在实践中证明了的、行之有效的监督管理办法，加以总结和推 广。五是卫生行政主管部门要加强对医疗机构及其从业人员的理想 和职业道德教育，牢固树立全心全意为人民服务的崇高思想，爱民、 为民、尊民、便民。六是引入竞争服务机制，将符合新农合定点医 疗机构准入条件的计生服务站纳入定点医疗机构管理，供参合农民 选择医疗保健服务，共谋新农合制度的健康发展。七是卫生与药监、 工商等部门要加强协调配合，开展零售药店出售日化、家用商品的 - 6 - 专项整治，从重从严处理违法违规行为。八是对定点医疗机构（零 售药店）实行年检制度，严格准入和退出条件。 （六）抓好新农合工作的宣传与发动。采取农民喜闻乐见的多 种形式、多种渠道，结合身边的生动事例，广泛深入地开展