肺结核患者联合化疗近远期疗效的临床探讨

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 肺结核患者联合化疗近远期疗效的 临床探讨 【中图分类号】R521【文献标识 码】A【文章编号】16723783(2012) 04010701 中国论文网 /6/view-12897896.htm 【摘要】目的：探讨不同疗程的 近期化疗方案对肺结核的近远期疗效， 旨在为旨在为临床医学提供可靠的理论 依据。方法：将 113 例菌阳病例分为不 同的三个组，采用不同方案治疗，疗效 考核以痰菌为主要依据，满疗程随访 35 年。结果：M9、M12、M18 组满 疗程痰菌阴转率分别为 79、89、91，随访期间痰菌复阳 率分别为 41、4、5。结论：12 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 月方案(2SHRZ/10HRE)对复治菌阳尘肺 结核有效；随访时间以 23 年为宜。 【关键词】免疫损害化疗方案， 依赖性巨噬细胞 临床中肺结核病常常与尘肺混合 存在，其病理特点是具有双重免疫损害 1 ，治疗效果差2 。自利福平 （R）在临床使用以来，复治尘肺结核 化疗有很大进展，但仍存在两个问题： 一是化疗的疗程究竟多长时间合适，其 次是化疗结束后应该随访多长时间。为 探讨以上两方面的问题，对我院 113 例 复治菌阳尘肺结核予以含异烟肼（H） 、 R 方案行 918 个月化疗，并对完成化 疗者行 35 年随访，分析不同疗程对 复治病例近远期疗效的影响。 一、对象与方法 1.研究对象：为 2011 年 2 月2012 年 2 月因复治菌阳尘肺结核住 院患者，男性，97 例；女性 16 例；年 龄 495 岁。有吸烟史 71 例，平均吸烟 27054 支年；接尘工龄平均 7.21.8 年。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 尘肺改变：期 42 例，期 59 例。 2.诊断标准：(1)尘肺及尘肺结核 诊断依据 1986 年 GB-5906-86 标准（尘 肺 X 线诊断标准及处理原则）参考标准 片，由市尘肺诊断组集体会诊。(2)结核 复治标准按 1982 年全国结核病防治学 术会议标准3执行。 3.方法： (1)病例分组： 113 例菌阳病例分 为三组：9 月组（M9 组）：予 2SHRZ/7HRE(S：链霉素， Z：吡嗪酰 胺，E：乙胺丁醇) 方案治疗，共 38 例； 12 月组（M12 组）：予 2SHRZ/10HRE 方案，37 例；18 月组（M18 组）：予 2SHRZ/10HRE/6HR 方案，38 例。(2) 剂 量及用法： H：0.3g/d，S ：0.75g/d，E：0.75g/d，R ：0.45g/d（体重60kg）或 0.6g/d（体 重60kg） ，Z：1.5g/d。除 S 肌肉注射、 Z 分 3 次口服外，其它抗结核药物均晨 空腹顿服。(3)疗效考核及随访：按 1982 年肺结核疗效考核标准 3执 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 行，以痰菌为依据，参考 X 线胸片改变。 随访：疗程结束，所有患者每半年查连 续 3 日晨痰菌（涂片及培养） ，每年底 摄后前位及病侧侧位胸片，疑有空洞则 予以摄分层片。随访 35 年。统计 学处理：计数资料检验用 2 检验。 二、基础情况 113 例菌阳病例中，91 例完成了 化疗，占 80.5%；9 例未完成化疗，占 7.9%：其中 3 例治疗过程中咯血死亡 （M9 组 1 例，M18 组 1 例)。药敏试验 示 11 例同时耐 HR 及其它药物，占 9.7%， 其中 M9 组 4 例，M12 组 3 例，M18 组 4 例，均更改化疗方案。1 例因呼吸 衰竭而死亡。 三、不同疗程痰菌变化情况 疗程结束，3 组总痰菌阴转 97 例， 占 85.8%。3 组间痰菌阴转率差异无显 著性（P0.5, ） 。仍有 7 例菌阳： M9 组 4 例，M12 组 2 例，M18 组 1 例。培 阳 3 例，其中 2 例(M9 组)耐 RZ，1 例 (M18 组)耐 HZE，遂更改方案；涂阳培 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 阴 6 例，其中 M9 组 4 例，M12 组 2 例。 均继续用原化疗方案治疗，直至痰菌阴 转。 113 例满疗程尘肺结核病例中， 剔除 4 例第二次更改化疗方案者，109 例痰菌阴转。随访 13 年，共 11 例复 阳。其中 M9 组 7 例(9/11)，M12 组 2 例，M18 组 2 例。均为 13 年内痰菌 复阳，复阳率分别为 41、4、5。 第 35 年无复阳病例。 四、化疗药物副作用 113 例中，共 21 例(18.6%)出现 副作用。其中胃肠道反应 8 例：由 R 引 起者 5 例，H 引起者 3 例，均表现为恶 心呕吐。皮疹 5 例：由 E 引起者 3 例， 为斑丘疹，发生于治疗 2 月；由 R 引起 者 3 例，为固定性红斑；由 H 引起者 2 例，为麻疹样皮疹。黄疸者 3 例：R 引 起者 2 例，其中 1 例死亡；H 引起者 1 例，给予保肝治疗。周围神经炎 5 例， 均为 H 引起，给予维生素 B6 处理后好 转。21 例中，副作用发生于 2 周以内者 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 占 11 例(52.3%) ，2 周1 月者 9 例 (42.9%)，1 2 个月以内者 1 例(4.8%) 。 除 3 例由 R 引起黄疸停用抗结核药物、 后因咯血死亡外，其余 18 例均反应轻 微，对症治疗，未更改剂量及方案。 讨论 本组病例经 SHRZ/HRE 方案 9 个月、12 个月、18 个月化疗(开始均给 予 2 个月强化期)，疗程结束时痰菌阴 转率分别为 79、89、91。满疗程 三组痰菌阴转率差异无显著性，但 M9、M12、M18 三组复阳率分别达 41%、 4%、5%。提示复治尘肺结核 9 个月疗程是不足的，尽管该方案用于初 治菌阳尘肺结核是成功的4 。 本组研究示给予有效化疗，痰菌 阴转具时间依赖性，表现为前 3 个月痰 菌阴转率(64%)较普通肺结核(95%)以 及初治尘肺结核(90%) 为低。随着化 疗时间延长，在第 39 月，陆续又有 17 例(25%) 痰菌转阴。美国胸科协会 5提出治疗 56 月痰菌仍未阴转属 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 治疗失败。而本组病例第 612 月仍有 4 例患者痰菌进一步阴转，显然，这 4 例不能认为属治疗失败。造成这一差异 有以下几方面原因：(1)尘肺结核病变纤 维化较重，病灶局部毛细血管稀疏，血 供差，使局部血药浓度难以达到最小杀 菌浓度(MBC)，结核分支杆菌长期在低 血药浓度刺激下向 B、C 菌群转化增多。 只有延长疗程，才能杀死这部分细菌。 (2)尘肺结核患者免疫功能损害严重，进 入巨噬细胞内的结核分支杆菌和 SiO2 互为佐剂，细胞溶酶体破坏增加，细胞 大量崩解、死亡，释放大量致纤维化等 细胞因子，使间质纤维增生，肺组织结 构重建，加之肺巨噬细胞本身结构破坏， 失去杀菌能力，在局部形成一个适于结 核分支杆菌生长的酸性微环境。临床上 常见这类患者痰培养中度敏感或偶尔耐 药，若维持原方案治疗，继续追踪痰药 敏结果，细菌多再度敏感。考虑到尘肺 结核痰菌改变特点，在判断化疗失败的 标准时应以连续 2 个月痰标本出现耐 2 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 种及以上药物，且耐药谱前后一致为标 准。而不应单纯以时间(56 个月)为标 准。 评价化疗方案有效与否，除了考 核满疗程痰菌阴转率外，远期疗效的考 核（应以痰菌复阳为主）不应忽视。从 本组病例随访 14 年（复阳率