我国农村医疗保障制度的发展演变

1949至 1999我国农村合作医疗制度的曲折发展及原因 08历史 陈海艳 0803401024 摘要：本文在回望我国农村合作医疗的发展历程时分析其日趋衰退的根本原因在于制度安 排缺陷 ，希望在此基础上能提出合理的改进建议。 关键词： 农村医疗保障 制度建设 农村合作医疗 从1949 年到1978 年, 我国政府为化解农民疾病风险、满足农民对医疗保障的需求而 作出的制度安排是合作医疗制度。这项1949年以后我国政府付出巨大力量建立的解决农村 卫生问题的富有中国特色的制度安排, 被世界银行的专家称为“卫生革命”, 使广大农民 的基本医疗保障得到了较好的解决。但合作医疗制度建立在农村集体经济制度的基础之上, 1978 年之后农村家庭联产承包责任制取代人民公社, 合作医疗制度也随之瓦解。1997 年, 合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%,如此之低的合作医疗的覆盖率使得我国90% 的农 村村民被排除在社会医疗保障制度之外, 基本靠自费医疗, 农村贫困人口看不起病, 因病 致贫、因病返贫的现象逐渐增加, 成为困扰农民生活的一大问题。 一、发展历程： 我国农村合作医疗制度基本上经过萌芽期、形成期、高涨期、起伏波折期和重新发展期 等几个发展过程。 1.萌芽期 我国的农村医疗保障制度，最早兴起于 20 世纪 40年代，后受农村土地改革 的启发，陆续出现了由群众自发筹资创建的具有公益性质的保健所和医疗所。由于其基本 采用的是“合作制”和“群众集资” ，不具有保险的性质，所以把它们看作是后来的合作医 疗制度的萌芽。它们为后来实行保险性质的合作医疗保障制度奠定了基础。 2.形成期 1955 年由于受农村合作化的影响，在山西、河南、河北等省农村出现了一批 由农业生产合作社举办的保健站。1956 年，全国人大一届三次会议通过的高级农业生产 合作社示范章程规定，合作社对于因公负伤或因公致伤的社员负责医疗，并且要酌情给 以劳动日作为补助。从此很多地方开始出现以集体经济为基础，以集体和个人相结合互助 互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959 年 11月，卫生部在山西省稷山 县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。我国农村正式出现了具有 保险性质的合作医疗保障制度。我国农村合作医疗制度开始在全国广大农村逐步推广。 3.高涨期 1965年9 月，中共中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报 告，强调加强农村基层卫生保健工作， 极大地推动了农村合作医疗保障制度的发展。 1968年，毛泽东指示对湖北省长阳县乐园公社的经验进行推广。1978年，将合作医疗写入 我国宪法。1979年，卫生部、农业部和财政部等部委联合下发了农村健康保障章程试行 草案，到1980 年，我国农村合作医疗制度的覆盖率达到全国农村行政村（生产大队） 的90 ，从而被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”。 当时的基本做法是：在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同筹资建保 健站；在自愿的原则下，每个农民缴纳几角钱保健费，免费享受预防保健服务及免收挂号、 出诊费；保健站挂签治病、巡回医疗，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作；保 健站经费来源主要是农民缴纳的保健费、农业公益金提取的业务收入和药品利润，并且采 取记工分与发现金相结合的办法发放保健站医生的报酬。上述做法实际上就是现在所谓 的“合医合防不合药”的合作医疗。 4. 起伏波折及重新发展时期 上世纪80年代开始的农村经济体制改革，使农村集体经 济逐渐解体。 集体经济解体，带来的直接后果是集体的公益金积累明显减少，这使得 以集体公益金为一部分资金来源的农村医疗保险制度受到严重影响。农村的合作医疗 制度也随之解体和崩溃。到1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90猛降到 了5。这种状态给我国农村带来了两大不良影响：一是原医疗保障制度消失，造成了 农民看病难，影响了农民的身心健康；二是忽视了公共预防措施，导致寄生虫病和传 染病的回升。1989 年，血吸虫病又开始在全国370 多个县、市、区 重新蔓延，新增 加血吸虫病患者100万人之多，威胁农村人口达1 亿多人。为此，上世纪90年代，政府 出台推行城镇医疗保障制度改革的同时也力图恢复和重建农村医疗保障制度。1991年， 中共中央和国务院再次提出要“稳步推行合作医疗保健制度”。但是这次恢复和重建 工作除了部分试点地区和城市之外，我国农村合作医疗保障制度并没有像希望的那样 恢复和重建起来。1996 年农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1，合 作医疗对农村人口覆盖率为10.1 。1997年我国农村居民中参加农村合作医疗制度的 占9.6 ，而自费医疗的81.0.1998年卫生部“第二次国家卫生服务调查”结果显示， 全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6，其中合作医疗的比重仅 6.5. 二合作医疗衰退的原因分析： 鉴于农村合作医疗经济来源枯竭的直接原因源于农村经济体制的变革。不少人便把 合作医疗衰退的原因归结于家庭联产承包责任制。这种归结是不公平的。实际上合作医 疗衰退并在衰退后难以恢复和发展的根本原因。在于合作医疗本身的性质及制度缺陷。 首先，从合作医疗的性质上看!它是健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一 种互助组织形式，而不是一种保险行为。既然它是不同人群间医药费用再分配形式，那 么就必须体现公平的原则。 然而干部及其家属看病时多拿药，拿好药的特殊化。使农 民失去对制度公平的信心而不愿交费。这样就形成许多地方合作医疗推行的大起大落。 这种状况说明合作医疗的瓦解并不取决于集体经济组织的存在，而是制度不公平使然。 其次，资金的筹集和运用缺乏效率。由于当时农村经济发展水平十分低下，社员按 人头交纳的费用十分有限。最多每人1元。最少每人5 个鸡蛋，而支出则规定社员除交 纳5分钱挂号费外，其余费用由合作医疗负担。这种规定使农民觉得看病时个人支付 很低，难免发生“小病大养”、无病呻吟的道德风险。 当筹资有限而浪费无法约束的 矛盾不断累积，资金缺口越来越大，集体经济难以弥补时，合作医疗自然也就到了办不 下去的地步。 第三，合作医疗筹资渠道单一。难以满足农民不同层次医疗保健需求，对农民缺乏 吸引力。目前，经济发达地区的农民已进入小康乃至富裕，他们在医疗保健需求方面， 既有疾病治疗需求，又有保健享受需求，既有滋补健体需求，又有解决大病风险的企盼。 现有的合作医疗只能满足一般疾病治疗需求，其它层次的需求难以解决，农民自然对其 失去兴趣。 在经济落后地区，由于县乡财政入不敷出，村集体经济名存实亡，农民靠 微薄的收入筹集的资金十分有限。就是小病治疗的需求也难以满足。农民同样对这一制 度失去信心。 第四，合作医疗缺乏国家资金支持，难以体现制度的社会性原则。 如果把合作医 疗作为农村医疗保险的一种形式来对待，它必须体现社会保障的社会性原则， 特别是 占我国人口绝大多数的农民这一经济上的弱势群体，更需国家的支持和呵护。然而，国 家对农村合作医疗的资金投入几乎是空白。 据世界银行1997年中国预防经费1978年为 人均元年为人均1元，如果考虑物价上涨因素，按1978 年的不变价格计算1993 年还达 不到1978 年的投入水平。合作医疗制度安排国家责任的弱化，也是其日趋衰落的重 要原因。 三几点建议 我国的合作医疗制度已出现衰退, 近几年，如何建立农村医疗保健服务体系己引起 我国政府和国内外学者普遍关注， 很多人都针对旧有体制的弊端提出了新的策略，而 新型农村医疗保障制度也在摸索中一步一步改善。 （一）建立多层次农村医疗保障制度 长期以来, 诸多组织、学者等对我国农村医疗保障制度的形式作了较为深入的探讨, 提出多种保障形式。在笔者看来,在我国实行全国一致的农村医疗保障制度并不可行, 理由是: 首先, 农村各地收入水平差距较大, 由于各地区收人水平的巨大差距, 决定了各 地农民对于医疗保障制度的承担能力不相同, 各地农村医疗保障制度的建立应与各地经 济发展水平相适应, 医疗保障的基本内容、项目、收费标准要和各地所能提供的财力、 物力相适应。农村医疗保障在原则、项目、范围基本一致的前提下, 各地根据自己的实 际情况, 在标准、水平、方式等方面允许存在一定的差别, 而且农村社会保障的标准应 该是动态的, 要随着农村经济的发展而不断进行适时调整。 其次, 同一地区贫富有差异, 不同的主体主观意愿之间也存在差异, 我国有必要制 定不同的医疗保障制度类型供全国各地承担能力不同的人们加以选择。如在日本, 农民 可参加国民健康保险, 卧床不起或患有痴呆症等疾病而丧失生活自理能力者的农民还可 参加护理保险, 设立的老人保健院按照比率为农村老人的医疗费用承担大部分费用。 （二）确立政府支持与个人支付相结合的政策 ( 1) 抛弃以个人投入为主, 集体扶持, 政府适当支持的资金筹集方式, 依据公共财 政的要求, 加大政府对新型农村医疗保障制度的财政投入, 建立政府投入占主导, 政府 与农民共同投入的原则。尽快建立相对独立的农村医疗专项预算资金, 中央政府对新型 农村医疗保障制度的财政投入要由现在的完全缺位或半到位转变为真正的全面到位, 地 方各级政府每年要从财政上设立农村医疗保障基金用于对新型医疗保障体系的投入; 同 时要强调多元投入机制, 通过国家的投入, 引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构 及个人等方面的捐助, 不断充实农村医疗保障基金。 ( 2) 合理确立政府与农民之间的分担比例。可参照日本政府承担70%, 农民负担30% 的做法。考虑到当前政府财政能力问题和各地经济发展水平不同, 政府对医疗保障制度 的投入也可不同, 原则上在贫困地区实行的合作医疗制度政府的投入应占70%, 中部地 区欠发达地区政府支持应占50%, 发达地区城乡一体化医疗保障制度应参照当地城市医 疗保障的资金筹集方式来明确政府的作用。同时应明确中央政府与地方政府的分担比例, 中央政府对贫困地区的分担份额应高于中等地区,对中等地区的分担份额应高于发达地 区。对低收入或者无收入的患有重大疾病的平民患者, 应制定一种减免费办法, 其费用 由政府财政补偿。 （三）管理机构的设置及运行机制 1. 规定政府部门为农村社会保障的主管单位 由于农民对卫生服务消费的外部性、卫生服务供方的公益性以及医疗保险机构的福利 公益性, 必然要求政府统筹考虑各社会保障项目的发展和相互协调, 要求有一个权威的、 统一的机构来对其进行宏观管理。否则, 农村医疗保障管理就可能政出多门, 不仅难以 协调和推进其发展, 反而可能会由于部门间的利益矛盾而延缓农村社会保障事业的发展。 ( 1) 确立中央政府部门和各省、自治区、直辖市政府部门的宏观管理地位，中央政 府部门在农村医疗保障工作方面的主要职责是: 拟定农村医疗保障方面的基本方针政策 及改革方案与发展规划,并组织实施; 起草法律法规, 制定行政规章和基本标准并组织 实施和监督检查; 代表国家行使监督检查权; 制定农村医疗保障基金收缴、支付、管理、 运营的政策及有关标准, 对农村医疗保障基金实施行政监督等。各省、自治区、直辖市 政府部门根本地区情况依法制定具体的实施细则和制定医疗保障工作计划, 并不得与农 村医疗保障立法冲突。 ( 2) 县级及县级以下政府部门为农村医疗保障制度的直接主管部门。其主要职能是: 县级政府部门有管理和对收取的基金予以保值增值的义务, 还应负责对农民病情的核实 以及医疗保险金的发放; 乡镇级政府部门具体负责对农民收缴医疗保险费用的个人缴费 部分, 解决和处理收费过程中出现的问题和纠纷。 2. 建立监督委员会 由相关政府部门( 卫生、财政、农业、民政、审计等部门) 和农民代表共同组成的监督 委员会, 定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况。农村医疗保障涉及到农民的 切身利益,因此应坚持政府统一管理和群众自我管理相结合的原则。这样既可以强化国 家对农村医疗保障的宏观管理, 使农村医疗保障协调发展, 同时又能调动农民参与这一 事业的积极性, 并有效地保护其应享有的权益。 ( 四) 农民的基本义务 在现阶段, 我国合作医疗制度实行的是自愿原则, 农民可根据自身意愿决定是否参 加合作医疗制度, 但笔者认为, 我国应借鉴日本的实行全员参加国民健康保险的制度, 所有农村居民必须参加保险并承担按时交纳保险费的义务, 建立起强制性医疗保障制度:在 农村医疗保障制度中, 政府负有为农民立法、组织和投入职责, 农民是医疗保障制度的 受益者, 但同时也有遵守医疗保障制度的基本规定, 按期交纳合作医疗经费的义务, 这 是农村医疗保障制度的科学运筹模式。规定农民的权利主要有患病时有享受规定的基本 医疗服务的权利, 按规定享有预防保健服务的权利; 承担的主要义务有按期足额缴费的 义务, 遵守劳动与社会保障部门的规定、合理必要使用医疗保障费用的义务, 遵守农村 医疗保障法律和地方法规的义务等。 目前，农村医疗保障制度的建设与健全已经成为中国社会保障制度的一个热点问题， 如何在农村建立一套合理可行的卫生保健制度成为众人关注的焦点，本文对农村合作医疗 的发展历程进行了回顾，并针对其衰退的原因提出一些自己的合理的解决之道，以供指导 实践。 注释： 郑文娟 我国农村医疗保障制度历程回顾及现实危机中国初级卫生保健 2004