我国基本公共卫生服务均等化的理论与实践研究

我国基本公共卫生服务均等化的理论与实践研究 摘要：公共卫生服务均等化是现代文明发展的一杆标尺,我国新一轮卫生改革明确提出 了“基本公共卫生服务均等化“的目标。本文主要从对基本公共卫生服务均等化的提出必 要性以及内涵的理解入手，分析我国基本卫生服务均等化面对的困境及为逐步促进均等化 所应采取的一系列政策措施。 关键词：基本公共卫生服务 均等化 内涵 困境 政策建议 一、基本公共卫生服务均等化的提出 （一）相关政策 1、国际方面 1978 年召开的国际初级卫生保健大会,发布了著名的阿拉木图宣言,提出了 “2000 年人人健康”这一目标,初级卫生保健作为“人人健康”目标的基本策略和关键途 径,得到了与会的 134 个世界卫生组织成员国的承认。这一宣言强调了卫生事业的核心价值:在 经济社会可承受的范围内,追求全体人民获得卫生服务尤其是基本卫生服务的公平性。阿 拉木图宣言的发布和初级卫生保健概念的出台,标志着从国际卫生组织层面,已经开始努 力倡导公共卫生服务均等化。 2、国内方面 2009 年 4 月,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明确指出:“促进 基本公共卫生服务逐步均等化,逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距,力争让群众少生 病。”正式将“基本公共卫生服务均等化”提上日程,并作为 2009-2011 年医药卫生体制改 革五项重点改革任务之一。2012 年十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方 案又一次提出了：“进一步增强医药卫生体制改革各项政策的协同性，继续推进基本公 共卫生服务均等化”的要求。 （二）提出的原因 1、基本公共卫生服务的重要性 国内一般将基本公共卫生服务分三类，一类是预防保健服务，即传统概念上的公共 卫生服务; 第二类是准公共卫生服务，包括疾病预防控制、计划免疫等: 第三类是基本医 疗服务。 对个人来说，享有基本公共卫生服务有利于保持基本的健康状态，有效抑制疾病 的恶化，从而减少在治疗疾病上的费用。是一种低成本，高效益的卫生服务。对国家来说， 基本公共卫生服务实质上是公共物品，具有较强的正外部性，基本公共卫生服务均等化有 利于降低传染病、地方病的发病率，实现社会效益。 2、国家发展战略的需要 基本公共卫生服务均等化与新时期卫生工作方针的战略重点相一致，即“以农村为重 点、预防为主、中西医并重”。强调均等化，是基于城乡之间的基本公共卫生服务在数量 与质量上的差距过大而提出的，农村基本公共卫生服务的匮乏，导致了城乡居民的健康水 平极度不公平；强调以预防服务为内容的基本公共卫生服务，符合世界卫生发展的潮流。 基本公共卫生服务均等化是实现深化医药卫生体制改革总体目标的重要途径和必经之 路。即“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”、“到 2011 年，有效减轻 居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题”、“到 2020 年，人人享有基本医 疗卫生服务，人民群众健康水平进一步提高”。 3、我国基本公共卫生服务不均等的现状 基本公共卫生服务不均等集中表现为卫生资源配置的不均衡，以及由此带来的健康不 均衡。一般我们通过有关指标来反映卫生资源的配置状况及人们的健康。例如，由表一可 知，2003 年2010 年，农村地区在每千人口卫生技术人员的占有量远远低于城市地区，并 且两者这间的差距还有扩张趋势。作为专业化程度较高的行业，卫生服务机构如果缺乏足 够的卫生技术人才，就很难提供卫生服务。因此农村地区卫生人力资源的缺乏，必然导致 该地区的基本卫生服务提供不足，从而出现城乡之间的不均等状况。其次，由表 2 可知， 基本公共卫生服务不均等则会造成城乡居民之间的健康的不均衡。 表二：2003 年2010 年每千人口卫生技术人员数 表一：1991 年2010 年五岁一下儿童死亡率 数据来源：2011 年中国统计年鉴 二、基本公共卫生服务均等化的的内涵 基本公共卫生服务均等化是指在不损失效率的前提下,根据不同阶段的不同标准,尽可 能按照公平、公正的要求,向需求主体提供大致均等的基本公共卫生服务。基本公共卫生服 务均等化的内涵可以从两个方面来界定:第一,从保障公民健康权来看,意味着人人享有服务 的权利是相同的;第二,从服务内容看,基本公共卫生服务是根据公民的健康需要和政府的财 政承受能力确定的,既有面向人群的公共卫生服务(如统一建立居民健康档案),也有面向个 体的公共卫生服务(如疫苗接种)。即均等化在内容上是根据公民的健康需要提供,而不是每 个人都必须得到完全相同的公共卫生服务。 （一）对“基本公共卫生服务”的理解 所谓的基本公共卫生服务是在一定的社会经济发展、科学技术水平、文化和人口特征 的条件下，政府利用权力或公共资源，为全体居民提供的，在医疗技术上具有合理性、需 方有经济能力承受的，并在疾病诊治过程中必需的医疗服务。因此，基本公共卫生服务的 范围很大程度上取决于政府财政的支持能力。我国现阶段的基本公共卫生服务均等化,主要 由国家确定基本的公共卫生服务项目,免费向城乡居民提供。随着国民经济的发展和财政收 入的增加,公共卫生服务的范围和内容也将逐步扩大。 （二）对“均等化”的理解 均等化，就其字面理解包含均衡、相等的意思，公共服务均等化是公平理念在公共服 务领域的具体体现，均等化是一个相对的概念，而非绝对平均。从社会公平正义价值来看， 均等化的目标应当是促进社会公众都能公平地享受基本卫生服务，缩小区域之间、城乡之 间、群体之间居民基本卫生服务的差异，由此确保社会全体公民分享经济社会发展成果， 保障公民基本权利。均等化的标准有三种理解: 一是最低标准，即要保底; 二是平均标准， 即政府提供的基本卫生服务应达到中等的平均水平; 三是相等的标准，即结果均等。三种 理解并不矛盾，这是一个动态过程，目前我国的首要任务是保证低水平的广覆盖，逐步提 高到中等水平，最后的目标是实现结果均等。 三、基本公共卫生服务均等化的困境 （一） 政府对卫生服务提供不足 近年来我国 GDP 总量以及用于财政卫生支出的总量都在逐年增长，但是与其他国家相 比，公共卫生支出的总量较少，卫生支出占 GDP 的比重较低（见表三和表四）。说明政府 还未担负起提供公共卫生服务的责任。 中 国 日 本 美 国 英 国 德 国 法 国 0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 2006年 2007年 2008年 2009年 表三：2006 年2009 年六国的公共卫生总支出（单位：百万美元） 中 国 日 本 美 国 英 国 德 国 法 国 0.00% 2.00% 4.00% 6.00% 8.00% 10.00% 12.00% 14.00% 16.00% 18.00% 2006年 2007年 2008年 2009年 表四：2006 年2009 年六国的卫生支出占 GDP 百分比 数据来源：世界银行网站 （二）公共财政体制尚不适应基本卫生服务均等化需要 1994 年推行了分税制改革后，中央政府的大部分财政卫生支出责任转嫁给了地方政府。 导致经济发展程度不同的省份和地区在提供基本医疗卫生服务上表现的能力各异，经济发 达的省份和地区的均等化程度往往高于经济欠发达的省份和地区，然而这些地区恰恰是对 基本卫生服务均等化有较多的需要。 （三） 医疗卫生管理体制的行政化 现行的卫生管理体制最大的问题在于直接导致基本卫生服务不能按需供给。医院行政 管理上的条块分割既导致了卫生资源难以在地区和城乡之间合理配置，也缺乏卫生资源由 发达地区向欠发达地区流动的动力。这种按以供给为导向的资源配置方式对实现基本公共 卫生服务的均等化是顽疾。 （四）不同卫生服务机构的分工不合理。 理论上，基层卫生服务机构应以常见病和多发病的预防和控制为主，依靠适宜的技术 手段提供基本的保健服务，而高层卫生服务机构则以治疗各种重大疾病、疑难杂症为主。 但是实际情况却是，高层的卫生服务机构依然不放弃对常见病和多发病患者的诊断和治疗， 由于在人力资源和技术、设备上的劣势，基层卫生服务机构无法与高层卫生服务机构抗衡， 因此大部分患者流向了大医院，同时，农村居民在经济可及性与地域可及性的制约下，难 以享受高质量的基本卫生服务。 四、基本公共卫生服务均等化的政策建议 （一）加强基本公共卫生服务网络建设 建立健全城乡社区基本公共卫生服务网络,普及基本公共卫生服务,适时扩大服务范围, 以保障人人享有基本水平的基本公共卫生服务。在此基础上实施非传染性慢性病综合管理、 农民健康管理、精神病患者管理、农村居民白内障患者免费复明工程、降低流动儿童计划 免疫漏种率等项目,切实提高城乡居民所能享有的基本公共卫生服务水平。 （二）加强农村医疗卫生机构和人才队伍的建设 要落实每个乡镇由政府办好一所卫生院和相应的一系列政策规定,积极推进乡镇卫生院 与村卫生室在人事、财务、药品等方面的一体化管理。对农村卫技人员开展培训和学历教 育,坚持农村定向招生制度,加强全科医生、一专多能医生的人才培养,引进实用型人才,不 断提升农村卫技术员的业务素质,并建立稳定机制,以适应基本医疗卫生服务 （三）健全城乡基本医疗保障体系， 建立和完善以基本医疗保障为主体，多种形式的补充医疗保险和商业医疗保险为补充， 覆盖城乡全体居民的多层次医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障。完善城镇职工基 本医疗保险制度，探讨建立城镇居民合作医疗制度，提高新型农村合作医疗筹资水平，加 强政府对城乡医疗救助的补助力度，建立城乡均等化的医疗保障体制。在乡镇和村卫生室 实施基本药物制度，减轻农村群众的医药费用负担，切实解决农村居民“看病难、看病贵” 难题。 （四）优化城乡医疗卫生资源的配置 放宽准入门槛，鼓励和引导社会资本参与提供基本医疗卫生服务，增加医疗卫生资源， 扩大服务供给，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求，建立有序竞争机制。健全 以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务体系，新增公共卫 生资源重点向农村尤其是乡村卫生服务系统倾斜。 （五）完善以政府为主导的基本卫生服务经费保障机制 明确政府在提供基本医疗服务中的主导地位。逐步完成三个结构性调整: 一是提高政 府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担逐渐减轻; 二是要使 政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支 出的比重逐步提高; 三是要使新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市 社区卫生和基本医疗保障。 参考文献： 1余苏珍,王力,王素珍,王军永,. 促进基本公共卫生服务均等化的现实困境及对策J. 中国卫生事业管理,2011,(6). 2管仲军,黄恒学,. 公共卫生服务均等化:问题与原因分析J. 中国行政管理,2010,(6). 3赵红,王小合,高