我国城镇职工基本医疗保险制度的现状评价

我国城镇职工基本医疗保险制度的现状评价 学号：1030403040 专业：生物技术（生物制药） 姓名：李瑾瑜 1998年12月14日,国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,它标志 着职工医疗保险改革在全国范围内全面推开。随着基本医疗保险制度的不断完善,基本医疗 所覆盖的范围不断扩大,费用负担结构也相对变得合理。下面，我将从以下几个方面对我国 城镇职工医疗保险制度的现状进行一个简单的评价。 1城镇职工基本医疗保险筹资 我国城镇职工基本医疗保险筹资性质有：国家强制性、互助共济性、基本保障性。筹 资方式有统帐结合和部分累计。筹资程序为缴费登记，缴费申报。筹资水平：职工工资总 额 6%+2%8%，500万以上人口的城市10%模式：板块式，通道式 补充医疗保 险社会统筹（住院） 个人账户（门诊）及 社会统筹（住院） 大病补偿（门诊） 。 筹资现状受企业改革及人口老年化的影响，有以下情况：选择性参保，参保单位不如 实申报工资总额，缴费不及时、不到位等。 2城镇职工基本医疗保险的管理 我国城镇职工基本医疗保险的管理的原则有集中管理，政事分开，专款专用，收支平衡， 效率原则，目前，我国在此方面做得较为出色，财务管理趋向公开化、透明化，风险控制 机制完善，监督机制还有进步的空间。 三城镇职工基本医疗保险费用支付 医疗保险费用的支付是医疗保险运行体系中的重要环节，也是医疗保险最重要和最基本 的职能之一，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付 医疗服务费用的行为。医保基金是否收支平衡是医疗保险制度建立成功与否的标志, 此目 标的实现需要强化对医保基金的支出管理, 重点是加强对统筹基金的支出管理, 来确保基 金收支平衡。对医疗保险基金管理应遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则, 通 过对门诊和住院费用的监控, 分析个人账户和统筹基金的收支状况, 最终通过制定科学合 理的结算办法, 建立医院以及参保人员的自我约束和监督机制, 是实现“医、保、患”三 赢的根本。 但是,我国医疗卫生费用却一直处于快速的增长状态。第三次卫生服务调查报告的数据 显示,从横向的角度,城市地区城镇职工医疗保险覆盖人群的次均门诊花费为285 元,次均门 诊费用的中位数为100 元,分别比无医疗保险人群高100元和33 元;城市地区城镇职工医疗保 险覆盖人群的次均住院花费为9224 元,次均住院花费的中位数为5000 元,分别比无医疗保险 人群高3199 元和2200 元,城镇职工医疗保险覆盖人群的住院费用明显高于无医疗保险人群。 从纵向的角度,城镇职工医疗保险覆盖人群的门诊平均费用和住院平均费用分别比1998 年 增加了93.8 %和66.9 %。可见 ,城镇职工医疗保险覆盖人群较无医疗保险人群所花费的医疗 费用更高,而且从19982003年,城镇职工医疗保险覆盖人群的门诊平均费用和住院平均费率 年平均增长率分别为18.76 %和13.38 % ,高于5 年全国国民经济的平均增长水平。医疗费用 的快速增长不仅加重了患者的个人负担,而且也给整个社会增加了沉重的包袱。面对高速增 长的医疗费用,我们应该分析城镇职工基本医疗保险制度下医院导致费用增长的原因及方式 并提出相应的费用控制。 1）医院导致费用增长的原因及方式 随着医疗服务向高技术、高费用发展,以及人们对医疗服务市场特殊性的认识,费用的偿 付逐渐转向主要由医疗保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用,进而形成医(服务提 供方) 、患 (服务的需方) 、保 (保险机构) 三者之间的三角经济关系。在这个三角经济关系 中,医疗保险机构与服务提供方之间的经济关系处于主导的地位,而医患之间的经济关系退至 次要位置3 。这种新的经济关系 实现了卫生服务提供和利用与卫生服务的经济补偿相分 离,这种分离有其积极的一面,但是其负面的作用也十分明显,主要表现在增大了医院以及患 者两方的机会主义及道德损害,从而导致医疗费用的增长。医医院作为卫生服务提供者,其引 起卫生费用增加的表现主要体现在以下几个方面:提供过度服务,违规使用药物,分解国家标 准收费项目,骗取医疗保险基金等。 2）费用控制策略 通过制定完善、合理、有效的医保管理机构与定点医院医疗费用的结算办法, 促使医院 形成自身加压、节约费用的内在动力即通过“费用杠杆”的方式解决上述问题。 4城镇职工基本医疗保险的参保情况 经过1998年底以来短短的5年改革，截止2003年11月底，医疗保险制度已经推进到全国 绝大多数城市，参保人员达到10647万人。其中在职职工占73%，退休人员占27% ；49%的 国有困难企业职工参加了医疗保险。原公费、劳保医疗享受人群基本纳入新的制度。但其 中仍存在差异及缺陷。 ! 1) 以云南省昆明市为例。 在2009年11月13日至15日对昆明市团结镇街道办事处居民的调查结果如下：有 19.02%参加了公费医疗保险，有50.21%城镇居参加了城镇居民基本医疗保险，有8.04% 参加了城镇职工基本医疗保险，有20.15%没有任何保险；而对于费用问题，有54.36% 的人认为每人每年交20元以下，有14.24%的人认为每人每年交2050元，有17.68%的 人认为每人每年交51100元，有4.10%的人认为每人每年交101150元，有7.32%的人 认为每人每年交151200元，有2.34%的人认为每人每年交200元以上。 在2010年1月3日至8日对昆明市云山村居民的调查结果如下：有11.29%参加了公费 医疗保险，有 29.03%的人参加了城市居民医疗保险，有22.68%参加了城市职工基本 医疗保险，有32.9%农村医疗合作，其他的没有任何保险；而对于费用问题，有37.09% 的人认为每人每年交20元以下，有27.42%的人认为每人每年交2050元，有20.97%的 人认为每人每年交51100元，有3.23%的人认为每人每年交101150元，有9.68%的人 认为每人每年交151200元，没有人认为每人每年交200元以上且希望不交更好。 2）以江苏省苏州市为例。 截止2008年5月底苏州大市居民医保参保人数达到48.55万人（不包括新农合医保中居 民参保人数和苏州市工业园区） 。 从以上对比可知，在我国发达地区和欠发达地区人们对于医保的态度及参保的积极性大 有不同。这不仅仅是贫富差距所造成，还有观点看法的差异， ，医疗条件的差距所造成。且 从2008年起，政府对参保城镇居民医疗保险的人均补助标准由40元提高到80元，其中，中 央财政对中西部地区的人均补助标准由20元提高到40元，对东部地区的补助标准也参照新 农合的补助办法相应提高。但是，据我所知，政府没有对对参保城镇职工医疗保险进行补 助。这不利于城镇职工医疗保险的推广和施行。 5城镇职工医疗保险的医疗服务管理 据劳社部发200740号文件关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见， 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，具体由各地劳动保障部门 商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定，参保居民在定点医疗机构和零售药店 就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需 求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。 近年来，全国各地定点医疗机构和定点零售药店如雨后春笋般，数目不断上升，范围逐渐 扩大，同时服务态度及质量也大有提高，为城镇职工医疗保险的推广提供了有利的条件。 同时，该意见要求各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理，加强对 高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制医 疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基 金和参保人员的费用负担。该条例考虑到城镇居民的经济承受能力，重点保障住院和门诊 大病，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，有效提高了参保 人群的积极性，对参保范围的扩大其积极作用。 城镇职工医疗保险收到以下条件的影响： 1.供给价格。价格越高，保险供给者愿意提供的保险商品量越多；反之，则相反。 2.保险成本。医疗保险成本高，医疗保险供给就少；反之医疗保险供给就大。医疗保 险成本的高低与医疗保险供给有直接的关系。 3.缴费能力。参保人缴纳医疗保险费的能力直接影响着医疗保险供给的规模。参保人 缴费能力强，医疗保险供给就充足。两者之间是正比例关系。 4.承保能力。如果医疗保险机构承保方式粗糙，不能满足人们对医疗保险的投保需求， 势必要使医疗保险供给减少。而提高医疗保险机构的承保能力，就能扩大医疗保险的供给。 5.医疗服务因素：医疗服务的数量和质量，如果医疗服务适当而有效，可以节省医疗 保险开支，增加医疗保险的供给。 6.政府行为因素：医疗保险政策、法规和法制建设