手卫生检查标准

件： 六安市医疗机构手卫生检查评分标准（100 分） 医院名称 医院等级 检查者 检查时间 得分 检查项目 检查内容标准 检查方法 评分方法 扣分 一、 医院组 织领导 (15 分) 1、医院领导高度重视手卫生管理工作， 将开展手卫生活动提高手卫生依从 性作为今年的院感管理重点工程。 2、制定切实可行的工作方案,明确目标 任务、进度安排和保障措施。 3、院领导主持召开院感管理委员会,研 究解决手卫生工作中存在的相关问题。 4、建立完善的院感管理三级网络系统。 1.查阅医院感染管理三级网络人员名单，院感管理委员会成 员来自相关职能科室和临床院感重点部门。(2 分) 2.查阅院领导主持及参加院感管理委员会的记录。(1 分) 3.查阅医院感染管理科、临床科室两级院感工作计划， 其中必须含有手卫生管理的内容。(2 分) 4.查阅院、科两级手卫生管理的规章制度。(2 分) 5.查阅医院感染管理科及临床重点部门手表面培养监测 记录，符合要求。(2 分) 6.查阅临床科室关于手卫生知识的业务学习记录。(2 分) 7.查阅血透室、供应室、ICU、检验科、口腔门诊手卫生耗 材:洗手液、速干手消毒液、干手纸及各类手套清单，领 用量与业务量配比基本相当。(2 分) 8.到一个病区查看针对病人及家属的手卫生健康教育资料。 (2分 ) 1.无资料，该 项 不得分； 2.资料不符合 要求，1 项 扣 1 分。 5、根据医务人员手卫生规范的要 求，制定并完善院、科两级手卫生 管理制度、规范及标准。 二、 手卫生 宣传与 培训 (20 分) 1、医院感染管理科有针对全院的手卫 生宣传的计划与活动记录。 2、有全员手卫生培训计划与考核材料。 3、临床部门有针对不同层次人员进行 的手卫生培训与考核活动。手卫生 培训有成效，手卫生意识和手卫生 知识掌握良好。 1.查阅医院开展手卫生宣传记录、图片、标语、视频等资料。 (2 分) 2.查阅院、科两级手卫生培训计划。(2 分) 3.院、科两级手卫生培训材料与记录齐全，院级培训包括培 训通知、签名册、培训课件与讲义、理论考试卷或操作评 分表、考核成绩表与培训成效分析。科室培训或业务学习 有时间、地点、参加人员及内容。(5 分) 4.随机提问不同层级、不同专业 5 名医务人员手卫生相关知 识及职责。(5 分) 5.询问实习、进修和工勤保洁人员接受手卫生培训情况及培 训效果。(3 分) 6.询问隔离病人及家属手卫生相关要求。(2 分) 7.所有洗手池墙上有洗手图。(1 分) 1.无记录资料不 得分，资料不 符合要求扣 1 分。 2.1 人回答不出 扣 1 分, 回答 不全扣 0.5 分。 3.一处无洗手 图扣 0.5 分。 三、 手卫生 1、医院感染管理科有近 2 年的全院各 类人员手卫生依从性和正确率数据资 1.以陪护身份暗访烧伤科、血液科病房,观察并记录至少 2 名医务人员手卫生依从性和正确率,可用手机拍照或摄像。 1.一人不做手卫 生扣 1 分,手 制度落 实与管 理监控 (45 分) 料，有常态的督查、总结、反馈和整 改指导活动，并与科室质控绩效考核 分值及个人考核挂钩。 2、临床院感管理小组成员每季度有常 态的手卫生依从性实际落实情况的随 机检查、总结分析与反馈，以及整改 与成效活动与记录，监控结果与个人 绩效挂钩。 3、手卫生意识较强，现场检查实际手 卫生依从性70%，正确率70%。 2.以患者身份挂号到口腔科门诊、皮肤科门诊，观察并记录 至少 2 名医务人员手卫生依从性和正确率。 3.以陪护身份到血透室、抽血室，查看记录至少 2 名医务人 员手卫生依从性和正确率。 4.计算以上 1.2.3 被查者手卫生依从性/执行率和正确率。 (15 分） 5.到呼吸内科、产科、检验科查看手卫生设施是否符合要求， 含洗手图、非手触式水龙头、洗手液、干手纸。(4 分） 6.实地查看手术室(含门诊及其他专科小手术室)洗手设施是 否符合要求。 （3 分） 7.实地查看速干手消毒剂安放位置是否符合要求，包括：治 疗/药疗车、护理车、查房/病历车、抢救车、走廊、病房 办公室，速干手消毒剂有无开瓶时间，是否在有效期内。 (3 分) 8.理论考试，从人事科档案中抽取血透室护士 2 人，ICU 医 生及护士各 2 名，感染性疾病科医护各 1 人，儿科医护各 卫生方法步骤 不正确扣 0.5 分。 2.手卫生依从性 及正确率 50%69% 各 扣 0.5 分 , 30%49% 各扣 1 分， 30%各扣 2 分。 3.洗手设施 1 处 不符合要求扣 2 分，洗手池 前装监控摄像 头的加 3 分。 4.1 处未放速干 手消剂扣 1 分, 1 人，产科医护各 1 人，神经内科医生 1 人，神经外科护 士 1 人，烧伤科医生 1 人，呼吸科护士 1 人，检验科 1 人， 骨科实习医生 1 人，麻醉师 1 人，护工 1 人，其中有科主 任至少 3 人，护士长至少 3 人，共 20 人，集中理论考试， 试卷由检查专家提供和阅卷打分。 （5 分） 9.操作考试，从以上 20 人中抽 1 位科主任、1 名护士长、1 名医生、1 名护士和 1 名护工共 5 人，抽签进行清洁洗手 或卫生手消毒操作，按手卫生操作评分标准打分。 （5 分） 10.到手术室（含门诊及其他小手术室）实地查看 2 名外科 医生和 1 名手术护士外科洗手正确率情况。 （6 分） 11.访谈病人，到神经内科和产科病房，询问 2 位病人或家 属关于病房医务人员的手卫生执行情况。 （4 分） 无开瓶时间或 过期扣 0.5 分。 5.理论及操作考 试 90 分合格, 1 人90 分扣 0.5 分。 6.外科洗手 1人 不 合格扣 1 分。 7.1 位病人/陪护 讲医护人员不 做手卫生扣 1 分。 四、 支持保 障系统 1、医院后勤科保障手卫生设施功能正 常，主动巡查，维修及时，维修及 巡查记录完整； 1.到后勤管理科或相关维修部门查阅水龙头等维修与巡查记 录。 （2 分） 2.在某临床科室打电话通知后勤科或相关维修部门：水龙头 损坏紧急报修，等候。15 分钟内维修人员携带维修工具 1.无维修巡查记 录不得分,记录 不全扣 1 分。 2.超 过 5 分钟 (10 分) 2、药剂科保障手消毒用品配备充足， 储存符合要求，下送到位。发放与统 计记录清晰，资料可随时调阅。速干 手消毒剂索证资料齐全。 3、物资耗材供应部门（医工部、库房、 物流中心）保障手卫生耗材（洗手液、 干手纸、各类手套）配备充足，下送 到位，发放与统计记录清晰，资料可 随时调阅。 到位。 （2 分） 3.到药剂科库房检查速干手消毒剂存放情况，查阅速干手消 毒剂发放记录符合要求。 （2 分） 4.手消毒剂索证符合要求。 （2 分） 5.到物资耗材供应部门检查速干手卫生耗材存放情况，尤其 是无菌手套存放，查阅手卫生耗材发放记录。 （2 分） 维修人员不到 位扣 1 分,超 过 10 分钟不 得分 3.手卫生用品存 放一处不符合 要求扣 1 分。 4.无发放记录不 得分,记录不 全扣 1 分。 5.索 证 不 全 扣 2分 。 五、 手卫生管 理年度考 核动态评 价：持续 质量改进 1、院感管理科对临床科室有手卫生管 理考核动态评价以及按 PDCA 进行 持续质量改进的资料。 2、临床部门有手卫生管理自查评价以 及落实 PDCA 持续质量改进的资料。 1. 到院感管理科查看全院年度手卫生依从性和正确率数据， 全院手卫生设施配备完好率，全院医务人员手卫生知识考 试成绩，手卫生操作考核成绩，物资设备供应及后勤保障 检查结果等资料，以及落实整改及成效的记录资料。 （4 分） 1.无资料或与事 实不符不得分， 资料不全 1 处扣 1 分。 2.1 个科室无资 料或与事实不 （10 分） 2. 到 ICU、血透室查看科室手卫生管理自查及整改