★妇产总结 2016年执业医师

第一章 女性生殖系统解剖与生理 1. 外生殖器： 大阴唇血管多，容易外伤后形成血肿 阴道前庭可形成囊肿或脓肿 阴蒂性反应器官 2. 内生殖器：阴道复层鳞状上皮；富含弹力纤维和血管 阴道壁前短后长，因此后穹窿，此处可以穿刺引流 子宫子宫峡部上段为解剖学内口（姐姐） 宫体:宫颈 幼年 1:2 成年 2:1 老年 1:1 韧带：子宫圆韧带前倾 子宫阔韧带防止侧倾 子宫主韧带（宫颈横韧带）防止下垂 宫骶韧带前倾 卵巢固有韧带：一锅端走不用切 卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）：切子宫时不用切 卵巢卵巢表面无腹膜，为单层立方上皮（生发上皮） ， 卵巢动静脉经卵巢门通过骨盆漏斗韧带进入卵巢 生发上皮白膜实质皮质髓质（血管） 血管卵巢动脉腹主动脉/左肾动脉 阴道上段子宫动脉髂内动脉前干分支 阴道中下段阴道动脉髂内动脉前干分支 阴道动脉髂内动脉前干分支 阴部内动脉髂内动脉前干终支 3. 盆底组成：外层会阴浅筋膜、肛门外括约肌 中层尿生殖膈、尿道括约肌 内层盆膈、肛提肌 4. 生殖系统淋巴引流原则：就近引流 5. 青春期最早出现的体征乳房发育 青春期的重要标志月经来潮 子宫周期：平均为 28 天，经期 2-8 天，正常经量 20-60ml，80ml 为经量过多 青春期卵泡开始发育，女性一生中只有 400-500 个卵泡 【卵泡跑步】 卵泡分泌雌激素，排卵前雌激素达第一峰，雌激素峰引出 LH 峰（正反馈）排卵 排卵后，雌激素，排卵后 7 天黄体成熟，黄体分泌雌激素（第二峰） 、孕激素 如果没有怀孕，黄体就萎缩雌激素、孕激素（只有一个峰） 6.雌、孕激素的生理作用 雌激素（利于精子通过） 孕激素（保胎、抑制宫缩） 子宫内膜 增生期变化 分泌期变化 宫颈黏液 稀薄、拉丝状（羊齿叶结 晶） 粘稠 输卵管运动 加强收缩 抑制收缩 阴道上皮 厚、糖原、酸性环境 脱落 下丘脑 正、负反馈 负反馈 乳房增生 乳腺管 腺泡 水钠 水钠潴留 排水钠、体温升高 第二章 妊娠生理与妊娠诊断 1.妊娠生理：精子获能的部位：宫腔和输卵管 受精后 4 日囊胚进入宫腔，6-7 日着床（胚泡逐渐埋入子宫内膜） 2.胎儿： 脐带为一静两动 胎盘组成：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜 胎盘能合成的物质：hCG（8-10 周达峰） hPL（胎盘生乳素，34-36 周达峰监测胎盘功能） 雌、孕激素（雌三醇监测胎盘功能最有意义） 3.羊水量：20 周 400ml；38 周 1000ml；40 周 800ml；过期妊娠可减少至 300ml 羊水成分：早期母体血清、中期胎尿、晚期痰泡（胎肺分泌） 4.妊娠期母体：子宫容量 5000ml，增加 1000 倍，重量约 1100g，增加近 20 倍 子宫峡部临产后延伸 7-10cm，成为产道的一部分 阴道充血水肿蓝紫色（Chadwick 征） 乳房妊娠中期蒙氏结节 5.心脏容量妊娠末期增加 10%；血容量 32-34 周达峰增加 40-50% 6.内分泌：7 周催乳素开始增多，妊娠足月达峰，为非孕妇女的 10 倍 7.早孕表现：停经、黑加征：双合诊感觉宫颈与宫体似不相连 确诊：B 超（5 周见妊娠囊，6 周见胎芽） 黄体酮试验（-）为怀孕 胎动、胎心音：18-20 周； 正常胎动 3-5 次/小时 正常胎心音 110-160 次/分 8.中晚期妊娠的宫高判断：4 个月位于脐耻之间，8 个月位于脐与剑突之间 如图 9.胎产式：胎儿纵轴与母体纵轴的关系（纵产式、横产式、斜产式） 胎先露：最先进入骨盆的胎儿部分（头、臀、肩） 胎方位：胎儿先露部分与母体骨盆的关系（只有枕左前、枕右前两种正常胎位） 第七章 产前检查与孕期保健 1.围产期：妊娠 28 周至产后 1 周 计算预产期：末次月经第一天算起，月份-3 或+9，日子+7 2.28 周后测量骨盆 推测骨盆入口前后径骶耻外径18-20cm （对角径 12.5-13cm） 中骨盆最短径线坐骨棘间径10cm 骨盆出口横径坐骨结节间径8.5-9.5cm 3.胎心监护：NST 无应激试验 反应型 NST （-） 无反应型 NST （+）OCT 缩宫素激惹试验 OCT 试验：早期减速（波峰对波谷）胎头受压 变异减速（宫缩与胎心率减速无固定关系）脐带受压 晚期减速胎盘功能不良、胎儿缺氧 （见于过期妊娠、羊水过少） 4.胎儿成熟度检查B 超测双顶径应8.5cm 羊水检查（有创不怎么用）：磷脂类胎肺成熟 淀粉酶唾液腺成熟 脂肪细胞皮肤成熟 第九章 正常分娩 早产28 周； 42 周足月产37 周； 42 周为过期产 1. 影响分娩的因素：产力、产道、胎儿、神经心理因素 2. 产力的四个特点：节律性：临产开始，宫缩时间持续约 30s，间隔 5-6min 对称性：正常宫缩起自两侧宫角，向中间传，再向下传 极性：宫底部最强 缩复作用：肌纤维越变越短，不能恢复到原来的长度 3. 产道：骨盆倾斜度：60；经产妇宫颈管缩短和宫口扩张同时进行！ 4. 胎儿： 进入骨盆的径线双顶径（胎头的最大横径） 衔接的径线枕额径 俯屈后通过产道的径线枕下前囟径 5. 先兆临产：临产的标志规律且逐渐增强的宫缩 第一产程（宫口扩张） 第二产程（胎儿娩出） 第三产程（胎盘娩出） 标志 宫口扩张、胎头下降 宫口近全开时破膜 胎盘剥离 时间 初产妇 11-12 小时 1-2 小时 30 分钟 其他 潜伏期：宫口 3cm 8 小时 活跃期：加速期、最 大加速期、减速期 进分娩室的条件：宫口全 开、宫缩规律 保护会阴的时间：胎头拨 露使阴唇后联合紧张时 胎盘剥离的征象：宫底达脐上、脐带自 行延长不回缩、阴道少量流血 产后预防出血：前肩娩出时静注缩宫素 10-20U 第十二章 正常产褥与产褥期并发症 1.产褥期：胎盘娩出至除乳腺以外的全身器官恢复至正常所需的时间，一般为 6 周 胎盘附着处需要 6 周；子宫内膜再生需要 3 周 2.子宫复旧：胎盘娩出后，宫底脐下一指，产后第一日略上升至脐平，以后每日下 降 1-2cm，10 天内降至骨盆内 3.循环系统变化：产后 2-3 轴恢复至未孕状态，产后 72 小时内预防心衰的发生 4.体温：产后 24 小时内体温略升高，但不超过 38，产后 1 周大量排汗，称褥汗 5.恶露：血液、坏死蜕膜排出，有血腥味，但无臭味 血性恶露 3-4 日 浆液恶露 10 日 白色恶露 3 周 6. 产褥期保健：产后 3 日、14 日、28 日分别做三次产后随访，产后 6 周随诊 【异常产褥】 7. 产褥感染：分娩及产褥期生殖道的感染 产褥病率：分娩后 24 小时以后的 10 日内，每日用口表测体温 4 次，间隔时间 4 小时，有两次体温38（可以不是生殖道感染） 临床表现：（一部分）急性盆腔结缔组织炎冰冻骨盆 血栓性静脉炎（股动脉）股白肿 8. 晚期产后出血：多见于分娩 24 小时后，多见于剖宫产术后缝合 临床表现：胎盘胎膜残留产后 10 日 胎盘附着面复旧不全产后 2 周 剖宫产术后切口裂开产后 2-3 周 【 开始讲不正常的妊娠开始讲不正常的妊娠开始讲不正常的妊娠 】 第三章 异常妊娠 1.流产：妊娠不足 28 周，胎儿染色体异常为最常见的病因 诊断：首选 B 超 血孕酮水平有助于判断预后 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 稽留流产 复发性流产 流产合并感染 特点 经休息和 治疗后症 状消失 在先兆流产 基础上腹痛 加重、流血 增多 部分妊娠 物排出宫 腔 妊娠物完 全排出 胎儿死亡 后未能及 时排出者 同一性伴侣 连续发生三 次或以上的 自然流产 流产过程中可 引起宫腔内感 染 子宫与 停经数 基本相符 子宫小于 停经数 子宫接近 正常大小 子宫小于 停经数 治疗 保胎治疗 黄体酮 及时负压吸 宫 不用处理 口服雌 激素刮 宫12 周 双米 根据病因治 疗 先控制感染， 后清宫 2.早产：妊娠满 28 周，但不满 37 周者，最常见的病因为自发性早产、胎膜早破 临床表现：宫缩、先兆早产（不规律宫缩、宫颈管进行性缩短） 先兆临产（规律宫缩、宫颈管扩张 1cm 以上、宫颈展 平80%） 治疗：保胎治疗至 34 周，抑制宫缩2 受体激动剂（利托君） 、硫酸镁 促胎肺成熟地塞米松 3.过期妊娠：妊娠超过 42 周者，病因可能为激素比例失调、头盆不称、畸形、遗 传 临床表现：胎儿过熟综合症（“小老人” ） 诊断：测定胎盘功能NST、OCT、E/C7 分）可行引产术 4.异位妊娠（宫外孕）：最常见的病因输卵管炎症（壶腹部妊娠最多见） 临床表现：停经、腹痛、阴道流血与症状不成比例、休克 宫颈举痛或摇摆痛 诊断：阴道后穹窿穿刺简单可靠 腹腔镜检查金标准 诊刮见蜕膜 治疗：手术（保守手术、根治性手术） 化疗：甲氨蝶呤（未破裂、妊娠囊4cm、血 hCG0.05 时易发生胎膜早 破 并发症 DIC、产后出血、急性肾衰竭、羊水栓塞 产后出血、胎盘植入 治疗 I 度情况良好可经阴道分 娩 II、III 度适宜剖宫产 34 周以内期待疗法、剖 宫产 36 周者终止妊娠 期待疗法：破膜 12 小时以上者预防性应用抗生素、 抑制宫缩、促胎肺成熟 第五章 胎儿异常与多胎妊娠 1.胎儿窘迫：胎动10cm、胎儿股骨长8cm、宫高35cm、先露部高浮、 胎头跨耻征阳性 对母体的影响：头盆不称、肩难产、产程延长、产后出血 处理：胎儿体重4000g 为剖宫产指证 3.胎儿生长受限： 病因：妊高症、多胎妊娠、胎盘早剥、前置胎盘等 诊断：B 超、胎儿发育指数（-3+3 之间） 治疗：妊娠 32 周前治疗效果佳，36 周以后治疗效果差，治疗无改善 者一般在 34 周时终止妊娠 第十章 异常分娩 一.产力异常 1.子宫收缩乏力 类型：协调性宫缩乏力（继发性）：节律正常、收缩无力（子宫体不变 硬） 节律异常、宫缩间隔长 非协调性宫缩乏力（原发性）：各种不规律、无效宫缩 几个概念：潜伏期延长16h 活跃期延长8h（初产妇2h、经产妇1h 滞产：总产程24h 治疗：协调性宫缩乏力宫口15cm 则可经阴道分娩，反之则行剖宫产 4.中骨盆及骨盆出口平面狭窄：常见于漏斗骨盆径线均短、耻骨弓3500g 等等 3.肩先露：是最不利于分娩的胎位，足月活胎不可能经阴道自然娩出 嵌顿性肩先露易导致先兆子宫破裂 第十一章 分娩期并发症 1. 先兆子宫破裂：病理缩复环、下腹部压痛、胎心异常、血尿 子宫破裂：子宫收缩骤然停止，有一过性的轻松感，之后为更严重的腹痛 （注意与胎盘早剥征象鉴别！） 治疗：抑制宫缩（肌注哌替啶）不论胎儿是否成活，都应立即手术 2. 产后出血：胎儿娩出后 24 小时内失血量超过 500ml，剖宫产时超过 1000ml 病因：宫缩乏力最常见，其余胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍 宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 表现 胎盘娩出后时多时少阴 道出血、子宫轮廓不清 胎儿娩出后 10 分钟之 内出血，阴道大量出 血 胎儿娩出后立刻 出血，血色鲜红 治疗 促进宫缩：按摩、缩宫 素、纱布填塞 手取胎盘、如有胎盘 植入应切子宫 缝合裂伤 3. 羊水栓塞 临床表现：呼吸循环障碍、DIC、肾衰 诊断：采集下腔静脉血可见羊水有形物质确诊 治疗：面罩或者气管插管正压给氧 第八章 遗传咨询、产前筛查与产前诊断 1.产期筛查 早期（11-13 周）：NT、hCG、21-三体综合症 中期（15-20 周）：AFP、E3、hCG、21-三体综合症 2.神经管畸形：血清学查 AFP（14-22 周） 3.胎儿结构畸形筛查：无脑儿、脊柱裂、单腔心、先心病（18-24 周） 第十三章 女性生殖系统炎症 滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵 母菌病 细菌性阴道病 （无炎症改变） 萎缩性阴道炎 子宫颈炎 盆腔炎 传播途径 性交（直接途 径） 内源性感染：口 腔、阴道、肠道 三处可相互传染 加德纳菌、厌 氧菌、人形支 原体（无传染 性） 绝经后雌激素 水平低下、糖 原、PH 淋病奈瑟菌、 沙眼衣原体 生殖道感染、 宫内手术、 性卫生不良 临床表现 稀薄、黄绿色、 泡沫状、有臭 味 白色凝乳状、豆 腐渣样 白色鱼腥臭味 分泌物 脓血性白带 阴道分泌物增 多、妇科检查 诱发宫颈管出 血 下腹痛、 发热、阴道 分泌物增多 诊断 湿片法 阴道分泌物 线索细胞（+） 阴道分泌物 PH4.5、胺臭 味实验（+） 根据临床表现 根据临床表现 宫颈举痛、 阴道异常黏 性分泌物、 体温38 治疗 首选甲硝唑 伴侣同治 治疗糖尿病、咪 康唑（RVVC） 首选甲硝唑 补充雌激素 阿奇霉素顿服 （1g） 伴侣治疗 主要为抗菌 治疗、必要 时手术治疗 第十四章 子宫内膜异位症、子宫腺肌病与子宫脱垂 1.子宫内膜异位症与子宫腺肌症 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 好发于 盆腔脏器、壁腹膜（宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段） 多次妊娠分娩、人工流产、 临床表现 继发性痛经、进行性加重、触痛性结节、附 件区囊实性包块（卵巢巧克力囊肿） 经量增多、经期延长、进行性 痛经、子宫均匀增大、局限性 结节、附件（-） 检查 腹腔镜+组织检查 临床表现、组织学检查 治疗 轻度期待疗法 无包块药物治疗 假孕疗法（避孕药、孕激素） 假绝经疗法（GnRH-、达那唑） 米非司酮 较大囊肿腹腔镜（45 岁以上根治性手 术：全切） 药物治疗：GnRH-、 达那唑 手术治疗：年轻挖出病灶 无生育要求全切 PS：以上两种疾病 CA125 都可升高，但无特异性 2.子宫脱垂 病因：分娩损伤为最主要的原因 临床表现及分度：I 度轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm II 期（开始转移） A：往下走（阴道上 2/3） A1：深度4cm A2：深度4cm B：横着走（主韧带，未达盆壁） III 期（继续转移） A：继续往下走（阴道下 1/3） B 继续横着走（达到盆壁、或者有肾损伤、肾积水） IV 期（彻底转移到其他部位）A：膀胱、直肠 B：远处转移 【子宫内膜癌的分期】 （先手术，后术中分期） I 期（病变在原发部位，子宫体） A：深度小于 1/2 肌层 B：深度大于 1/2 肌层 II 期（宫颈间质） III 期（局部播散） A：附件 B：阴道 C：淋巴结 C1：盆腔淋巴结 C2：腹主动脉淋巴结 IV 期（远处转移） A：膀胱、直肠 B：远处转移（包括腹腔内、腹股沟淋巴结转移） 第十六章 卵巢疾病 卵巢恶性肿瘤死亡率位于妇科恶性肿瘤首位 卵巢肿瘤的并发症（最常见）：蒂扭转体位改变后突然发生一侧下腹剧痛， 尽快剖腹探查 诊断：影像学检查、CA125 敏感性较高 用于病情检测和疗效评 估 其他血清学指标：hCG、AFP、HE 1.卵巢上皮肿瘤（最常见） 卵巢表面上皮向输卵管上皮分化浆液性肿瘤 向宫颈黏膜分化黏液性肿瘤 向子宫内膜分化子宫内膜样肿瘤 浆液性肿瘤 黏液性肿瘤 子宫内膜样肿瘤 发病率 高 较低 较低 性质 良性、恶性、交界性都有 治疗原则 年轻患者：手术治疗 2.卵巢生殖细胞肿瘤 成熟畸胎瘤 （皮样囊肿） 未成熟畸胎瘤 无性细胞瘤 卵黄囊瘤（内胚窦瘤） 性质 良性 恶性 中度恶性 高度恶性 好发年龄 20-40 岁 11-19 岁 青春期、生育 期 儿童、年轻妇女 镜下特点 皮肤及附件、 牙齿、毛发 未成熟的神经 组织 圆形、多角形 大细胞、间质 大量淋巴细胞 疏松网状和内皮窦样 结构 其他特点 可导致甲亢 （高度特异 性畸胎瘤） 再次术后可见 到恶性程度逆 转的现象 可合并高钙血 症 血清 AFP 治疗 手术切除 手术+放化疗 放疗敏感 化疗敏感 3.卵巢性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 支持-间质细胞瘤 纤维瘤 性质 恶性 良性 交界性 良性 肿瘤分泌 雌激素（导致子宫内膜增生） 雄激素 镜下特点 细胞核呈咖啡 豆样、内可见 Call-Exner 小 体 细胞核卵圆形、 富含脂质空泡 状 支持细胞和间质 细胞比例不同， 表现不一 其他特点 子宫内膜增生样改变，月经紊 乱 胸腹腔积液， 右侧为主 （Meigs 综 合症） 第十七章 妊娠滋养细胞疾病 1.妊娠滋养细胞疾病与肿瘤 疾病 肿瘤 葡萄胎 侵袭性葡萄胎 绒毛膜癌 临床表现 停经史、不规则阴道流血、子宫异常增大，hCG、卵巢黄素化囊肿 病理 绒毛水肿、胎儿组织 绒毛结构、肿瘤间质血管 “三无”：无绒毛、无水泡、无间质血管 绝经期患者：子宫+双附件切除术 晚期肿瘤：肿瘤细胞减灭术 化疗：化疗敏感，晚期或者转移铂类+紫杉 醇 转移 血行转移：肺、阴道（紫蓝色结节） 、盆腔 检查 B 超（落雪状、蜂窝状） hCG、B 超、胸片 治疗 及时清宫，黄素化囊肿自然消退 化疗为主，首选 EMA-CO 方案（依托泊苷+放线菌素 D+甲氨蝶呤） 随访 hCG 定量随访 2 年避孕 1 年 出院后 3 个月，以后每 6 个月