《北京市二级以上医院疾病预防控制工作考核标准(试行)》

京卫疾控字2011 66 号 北京市卫生局关于印发北京市 二级以上医院疾病预防控制工作 考核标准（试行）的通知 各区县卫生局、海淀区公共委，各三级医院，市疾病预防控制中 心、市卫生监督所： 为加强全市二级以上医院的疾病预防控制管理，做好首都 防控重大传染性疾病工作和加强首都公共卫生体系建设，市卫 生局于 2007 年印发了关于在全市二级以上医院设立疾病预防 控制处（科）的通知（京卫人字2007 79 号），要求在全市二级以 上医院设立疾病预防控制处（科）。4 年来，各医疗机构按照要求 - 2 - 成立了疾病预防控制处（科），开展了大量的疾病预防控制工作， 对保障首都公共卫生安全做出了贡献。为进一步规范全市医疗 机构的疾病防控工作，市卫生局组织制定了北京市二级以上医 院疾病预防控制工作考核标准（试行）。现印发给你们，并就有 关事宜通知如下： 一、各区县卫生局要高度重视辖区内二级以上医院疾病控 制处（科）建设，进一步加强指导和管理，规范医院的疾病预防控 制工作。 二、请各单位在实施过程中注意收集考核标准中的问题，及 时向市卫生局进行反馈，以不断完善。 三、市卫生局将按照标准在年底组织对各医疗机构进行考 核评估并对考核情况进行通报。 二一一年七月八日 主题词：卫生 医院 疾控 考核 通知 北京市卫生局办公室 年月日印发 共印 90 份 - 3 - 北京市二级以上医院疾病预防控制工作考核标准 （试行） 一、组织管理 内容 标准 考核方法 有明确的分管领导，设置符合规 定的疾病预防控制处(科)或相应 的管理部门 查阅相关文件、会议记录等。 有专兼职人员负责 查看工作条件、人员配备及资质、硬件设施等 相关材料。 组织 和制度 建设 制定行之有效的各项管理与工作 制度、工作流程。 查看各有关科室工作职责、工作制度、工作流 程。 院领导对传染病防控、慢性病防 治、健康教育与健康促进等有关 文件有签阅、有批示。 随机抽查本年度上级下发的有关文件 5 份，查 看院领导批示。 贯彻 上级 要求 情况 有关部门积极贯彻落实情况。 随机抽查本年度上级下发的有关的文件 5 份， 查看院内有关部门落实情况材料。 - 4 - 二、培训工作 内容 标准 考核方法 培训管理 制定有防治知识、技能培训的年度计划，有年终总结。 查阅本年度计划和上年度工作总结。 开展传染病防治相关法律法规及防 治知识、技能的培训，培训率 90%。 查阅签到簿、卫生技术人员传染病防治知识培 训证书、教材、培训记录或答题试卷。 开展医院感染相关知识和职业暴露 防护的培训，培训率90%。 查阅签到簿、继续教育学分证书(继续教育 IC 卡)、教材、培训记录或答题试卷。 组织医务人员学习艾滋病防治相关 的法律、法规、政策和防治知识， 知识知晓率95%；开展人禽流感 (不明原因肺炎病例)监测及肠道传 染病管理知识培训，培训率 90%。 查阅签到簿、继续教育学分证书(继续教育 IC 卡)、教材、培训记录或答题试卷。 全员 培训 对全院人员开展健康教育与健康促 进知识的培训 查阅签到簿、继续教育学分证书(继续教育 IC 卡)、教材、培训记录或答题试卷。 承担预防接种、传染病信息报告和 突发公共卫生事件相关信息报告任 务的专职人员，应经县级及以上卫 生行政部门培训，考核合格后方可 上岗。 查阅证书或证明，无证书或证明不得分。查阅 签到簿、继续教育学分证书(继续教育 IC 卡)、 教材、培训记录或答题考卷。 实验室工作人员应接受岗前培训和 实验室安全教育，并每年定期进行 生物安全防护知识培训。 查阅证书或证明，无证书或证明不得分。查阅 签到簿、继续教育学分证书(继续教育 IC 卡)、 教材、培训记录或答题试卷。 岗位 培训 从事消毒工作的人员、内镜、口腔 诊疗器械清洗消毒、健康教育与促 进工作的医务人员应接受相关知识 培训。 查阅签到簿、继续教育学分证书(继续教育 IC 卡)、教材、培训记录或答题试卷。 参加专 业培训 按要求派人参加各项培训情况。 查看培训通知、继续教育学分证书(继续教育 IC 卡)、教材、参加人员通讯录、学分证书等 证明材料。 - 5 - 医护人员 问卷调查 医护人员传染病管理、慢性病防治、 健康教育知识知晓问卷得分85 分。 采取现场问卷，随机抽查医护人员 5-10 名，了解相关知识知晓情况。 - 6 - 三、传染病防控管理 内容 标准 考核方法 应对门诊、急诊、感染性疾病科等有关 科室定期进行监督检查；制定持续性质 量改进措施。 查阅督查记录，问询门诊、急诊、感染性疾 病科等重点科室，核实管理部门是否定期进 行督导检查；查阅对发现问题的改进措施。 落实预检分诊制度。在急诊、感染性疾 病科门诊设置醒目的预检分诊标志和预 检分诊台。 现场检查预检、分诊、隔离、消毒、防护措 施落实情况及相关记录；现场查验预检分诊 标识及设施。 常态下门急诊对发热、腹泻患者进行分 诊；应急状态下对特定传染病进行分诊， 做好分诊记录(日期、姓名、症状、家庭 住址、联系电话)。 经预检为传染病病人或疑似传染病病人 的，将病人分诊至感染性疾病科或指定 门诊就诊情况。 抽查 2 名预检分诊医务人员，对预检分诊制 度的知晓情况。 查阅内科门诊、急诊有关分诊记录等。 医院各科室实行首诊医师负责制，特别 对有发热、呼吸道感染症状的病人应询 问流行病学史、职业史。接诊记录齐全， 诊断为传染病的病例按照规定填写传染 病报告卡。 抽查相关科室医师 5 名，了解首诊医师负责 制内容的掌握情况。随机抽取 3 天的门诊工 作日志、接诊记录、传染病报告卡、传染病 登记簿。 预检 分诊 工作 落实 情况 医务人员应做好标准预防。预检分诊点、 感染性疾病科和相关科室在应急状态下， 还应按照相应等级传染病的防护标准， 做好个人防护。同时按照相关规定做好 疫点、疫区的消毒隔离和医疗废物处理， 以预防和控制医院感染的发生。 查阅相关制度及消毒隔离措施、防护用品配 备等情况；随机抽查 5 名医务人员，了解对 标准预防原则的知晓情况； 现场查看医疗废物分类、收集与交接登记情 况。 传染病 的诊断 有关科室医师熟练掌握该地区流行的常 见传染病的诊断标准，了解法定传染病 的诊断要点。 随机抽查 10 名有关科室医师进行考核。 传染病 报告和 管理 网络直报有专人负责；专用设备；网络 直报运转正常；落实传染病疫情登记和 自查制度。 现场查看和查阅有关材料。 - 7 - 内容 标准 考核方法 传染病 诊治 记录 按规范填写门诊日志、住院登记、传染 病疫情登记、检验科登记、放射科登记 等。 查看最近一个月各项登记记录，各抽取 10 个病例。 发现甲类和乙类传染病中的肺炭疽、传 染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流 感病人或疑似病人时，或发现其他传染 病和不明原因疾病暴发时，于 2 小时内 将传染病报告卡通过网络报告；未实行 网络直报的责任报告单位，于 2 小时内 向当地县级疾病预防控制机构报告并寄 送出传染病报告卡。 查阅传染病确诊日期和时间与报告日期和时 间，用其时间差判断。 传染病 报告 及时性 发现对其他乙、丙类传染病病人、疑似 病人和规定报告的传染病病原携带者在 诊断后，实行网络直报的责任报告单位 应于 24 小时内进行网络报告；未实行 网络直报的责任报告单位，应于 24 小 时内寄送出传染病报告卡。 抽查本年度传染病病例 10 例，核对传染病确 诊日期和时间与报告日期和时间，用其时间 差判断。 报告 准确与 完整性 传染病报告要准确、完整，发现漏报、 诊断变更、病人死亡或填卡错误应及时 补报、订正，每日对当日报告查重。 从相关科室抽取本年度 10 例乙、丙类传染病 病例，与传染病报告卡及网络直报系统进行 核对；传染病报告卡与网络直报信息是否相 符。 资料 管理 传染病报告卡及传染病报告记录保存 3 年，不具备网络直报条件的专科医疗机 构，其传染病报告卡由收卡单位保存， 原报告单位必须进行登记备案。 检查报告记录保存的场所，检查近 3 年保存 的记录及登记备案情况。 自查 与奖惩 有检查记录(包括本院领导自查和上级检 查)和处理结果。 查看最近 2 个月记录。 按要求设置传染病人隔离观察场所。 现场查看。 控制 传播 对甲类、乙类甲管传染病病人和疑似病 人，应依法采取相应的隔离治疗和控制 传播措施；对其密切接触人员在指定场 所进行医学观察和采取其他必要的预防 查阅传染病病人或疑似传染病病人隔离治疗 情况相关记录、密切接触者的登记、医学观 察记录。 查看现场隔离情况。 - 8 - 内容 标准 考核方法 措施。 对乙类或丙类传染病病人，应根据病情 采取必要的治疗和控制措施。 抽查传染病病人治疗情况记录 20 份。 对不明原因的疑似传染病进行监测，并 进行相应处置。 对不明原因肺炎进行监测并按规范进行 处置。 查阅对不明原因的疑似传染病监测及处置记 录。 查阅对不明原因肺炎监测及处置规范执行情 况记录。 对甲类、乙类甲管传染病死亡患者尸体， 应立即进行卫生处理并就近火化；其他 传染病死亡患者尸体应进行卫生处理后 火化或按规定深埋；对被传染病病原体 污染场所、物品以及医疗废物实施消毒 和无害化处置。 查看对尸体处置情况记录，未按要求处置不 得分。 查看被传染病病原体污染场所、物品以及医 疗废物实施消毒和无害化处置情况记录。 承担传染病处置的相关医务人员按相应 等级传染病的防护标准，主动做好个人 防护。医务人员应严格遵守相关法规， 认真执行操作规范，预防和控制医院感 染的发生。 查阅相关制度及消毒隔离措施、防护用品配 备等情况，；随机抽查 10 名医务人员，了解 对标准预防原则的知晓情况。 转诊 不具备传染病病人或疑似病人救治能力 时，应及时处置后使用专用车辆转诊， 并做好交接。按甲类传染病管理的病人， 在转诊中和转诊后，医务人员个人防护 和消毒应达到甲类传染病防护和消毒标 准。 查阅转诊制度、本年度的治疗转诊记录；包 括专用车辆使用记录。 制定应 急预案 并组织 演练 制定有应急预案(含应急队伍组织、应急 设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的 预备方案)，并组织演练。(模拟演练方 案，活动记录)。 查看资料。 实验室 能力 具备常见传染病实验室诊断能力，储备 传染病的常用方法诊断试剂。 重点检查实验室对霍乱(霍乱弧菌培养)、艾 滋病、肝炎、出血热、结核五种传染病的检 测能力。 - 9 - 内容 标准 考核方法 建立健全登记和报告相关制度。 现场检查疫情登记和报告制度。突发 公共 卫生 事件 报告 相关信息报告及时性。 查验相关信息报告及时性(记录事件发生日期 和时间与报告日期和时间，用两个时间之差 进行判断，判断标准时间间隔2 小时为合格)。 健康 教育 完成规定健康教育任务 查看有关资料，根据任务完成的数量和质量 评分。 医院应设立规范的具有资质的新生儿和 适龄预防接种室。 现场查看接种室、资质证。新生儿 预防 接种 无禁忌症新生儿乙肝疫苗首针和卡介苗接种率达 100%。 现场查看本年度妇产科新生儿出生登记本， 随机抽取 30 名新生儿，并与乙肝疫苗接种登 记薄或三联单和卡介苗接种登记簿核对，计 算乙肝疫苗首针和卡介苗接种率。 承担辖区内适龄儿童预防接种工作，儿 童建证率95%。国家免疫规划疫苗接种 率95%。提供二类疫苗接种服务。 与计生部门核对适龄儿童数据，计算建证率。 现场查阅接种记录。 按照预防接种工作规范、免疫程序、 疫苗使用指导原则和方案，进行规范接 种无事故。 现场查看公示的预防接种流程资料；询问家 长，检查接种流程规范情况。查阅疾病预防 控制机构处理记录。 预防接种三联单、疫苗运转记录、冷链 记录、接种登记和出生登记等记录完整。 查阅接种、管理登记及冷链管理。 辖区 适龄 儿童 预防 接种 做好预防接种信息报告管理、接种情况 报告和国家免疫规划疫苗针对传染病的 监测与控制工作。 做好疑似预防接种异常反应的报告及处 置。 查看预防接种情况报告、主动监测记录表、 随访记录等资料。 查看专病报告、疫情报告，并与疾病预防控 制机构核实。 查阅资料，与当地疾控机构进行核对。 医院临床实验室应当建立并严格遵守生 物安全管理制度与安全操作规程。 现场查看并查阅相关记录。实验室生物安 全管理 医院应当对临床实验室工作人员进行上岗前安全教育，并每年进行生物安全防 查看文件材料，现场询问报告员相关规范知晓情况。 - 10 - 内容 标准 考核方法 护知识培训。 医院临床实验室的建筑设计应当符合有 关标准，并与其生物安全防护级别相适 应。 现场查看。 实验室工作人员的操作符合实验室生物 安全的要求。 现场查看工作人员的防护、实验室操作、医 疗废物处置、工作登记、相关使用的设备设 施等。 卫生行 政部门 指令性 工作完 成情况 接受责任区域疾病预防控制机构对传染 病管理工作的指导；配合开展现场流行 病学调查；配合卫生监督执法人员在责 任区域内依法执行传染病管理的监督检 查。承担卫生行政部门临时交付的有关 传染病防治工作。 根据工作完成情况，与责任区域卫生行政部 门和疾病预防控制机构共同评价。 - 11 - 四、技术考核 （一）医院感染与消毒 内容 相关依据 需要提供的文档资料 方式方法 消毒灭菌 效果监测 监测报告 现场勘查、 查阅报告 消毒产品使用情 况(消毒剂、器械) 卫生部卫生许可批件或检测报告等 现场查阅批件或报告 消毒隔离情况 相关管理制度、操作程序 现场勘查、查阅文件 医疗废物处理 1、中华人民共和国传染病防治 法，全国人大，2004 年 8 月 28 日 2、消毒管理办法，卫生部， 2002 年 3 月 28 日 3、消毒技术规范，卫生部， 2002 年 11 月 15 日 4、医疗废物管理条例，国务院， 2003 年 6 月 16 日 废弃物处理记录 现场勘查、 查阅记录 （二）艾滋病预防控制 内容 相关依据 需要提供的文档资料 方式方法 专职艾滋病流调、 告知、管理(管理 人员仅限于定点 医院)人员： 有 无 相关文件 查阅文件 艾滋病流调、告 知、管理制度 相关制度文件 查阅相关管 理制度文件 艾滋病完成流行 病学调查数，流 调完成率等 艾滋病综合防治信息系统 网络查询 重点科室医生为 就诊者主动提供 HIV 和梅毒抗体 检测(PITC)比例% 北京市艾滋病病毒感染者和病 人报告、流行病学调查及随访管 理工作方案(试行)(京卫疾控 字201067 号) 皮肤性病门诊、男科、妇 科、产科、泌尿科、肛肠 科、透析科等门诊日志、 实验室检测记录 查阅资料 - 12 - （三）传染病预防控制 内容 相关依据 需要提供的文档资料 方式方法 二级以上医疗 机构流感样 病例监测 1、北京市医院传染病监 测预警信息系统 北京市流感样病例登记本 (每年一本) 2、定期组织本院监测科 室医务人员培训，查看培 训资料，签到表、照片等 访谈、提问、 现场查看网 报系统操作、 登记本 二级以上医院 传染病症状监测 1、北京市传染病症状监 测信息系统； 2、全市二级以上医院关 联性病例传染病症状监测 登记卡 3、讲义、签到表等相关 材料 访谈、提问、 现场查看网 报系统操作 及登记卡 医疗机构 发热门诊设置 北京市发热门诊登记本； 北京市发热门诊检验记录 本 现场检查， 登记表填写， 操作规范 不明原因 肺炎病例 报告工作 有关不明原因肺炎病例的 资料，查看禽流感应急预 案、方案，特别是提问定 义、处理流程，掌握协助 流调、采样，定期组织院 内培训。 通知、讲义、总结、签到 表等相关材料 访谈、提问、 现场查看资 料 医疗机构 肠道门诊设置 北京市肠道门诊检验记录 本；北京市肠道门诊登记 本；北京市肠道门诊早期 监测预警系统 访谈、提问、 登记表填写、 现场查看网 报系统操作 霍乱病人的 1、卫生部办公厅关于印发全 国流感监测方案(2010 年版) 的通知(卫办疾控发2010150 号) 2、市卫生局关于印发北京市 流感监测实施方案(2010 年版) 的通知(京卫疾控字2010118 号) 3、市卫生局关于继续在全市二 级以上医疗机构开展传染病症状 监测的通知(京卫疾控字 2008111 号) 4、卫生部印发医疗机构发热 门(急)诊设置指导原则(试行) (2003 年 5 月 20 日 ) 5、卫生部全国不明原因肺炎 监测、排查和管理方案(2007 年 5 月 10 日) 6、市卫生局关于 2011 年医疗机 构肠道门诊开诊的通知(京卫疾 控字201115 号，2011 年 3 月 11 日) 7、市卫生局关于印发北京市 公共卫生保障-疾病控制应急预 案汇编的通知京卫疾控字 200861 号) 8、卫生部手足口病预防控制 指南(卫发明电201038 号) 9、北京市手足口病防控应急预 有关霍乱病人管理的文件 查阅文件； - 13 - 管理工作 访谈、提问 手足口病的 监测与防治 有关手足口病防治的相关 文件，参加上级培训及对 院内人员培训资料、记录 查阅相关文 件；访谈、 提问 痢疾、伤寒、急 性出血性结膜炎、 其他感染性腹泻 的监测与防治 相关文件，参加上级培训 及对院内人员培训资料、 记录 查阅相关文 件；访谈、 提问 人粒细胞无形体 病预防控制 诊断和治疗记录，医务人 员的个人防护和院内感染 控制工作记录 访谈、提问、 查阅相关资 料 发热伴血小板减 少综合征防治 诊断和治疗记录，医务人 员的个人防护和院内感染 控制工作记录 访谈、提问、 查阅相关资 料 肾综合征出血热、 恙虫病、人粒细 胞无形体病和莱 姆病等自然疫源 性疾病的培训工 作 案(京卫疾控字200861 号) 10、2010 年北京市手足口病监 测方案(京卫疾控字201028 号) 11、卫生部细菌性和阿米巴性 痢疾诊断标准(WS287-2008) 12、卫生部伤寒和副伤寒诊断 标准(WS280-2008) 13、卫生部急性出血性结膜炎 诊断标准(WS217-2008) 14、卫生部感染性腹泻诊断标 准(WS271-2007) 15、卫生部办公厅关于印发人 粒细胞无形体病预防控制技术指 南(试行)的通知(卫办应急发 号，2008-2- 19) 16、卫生部办公厅关于印发发 热伴血小板减少综合征防治指南 (2010 版)的通知(卫办应急发 2010163 号，2010 年 9 月 29 日) 通知、讲义、总结、试卷、 成绩单、签到表等相关材 料 查阅相关资 料 - 14 - （四）传染病信息报告 内容 相关依据 需要提供的文档资料 方式方法 院内传染病 报告管理人员 相关管理文件 访谈并查阅 相关文件 传染病报告 专用设备 相应的设备 现场查看 传染病报告相关 管理制度或机制 相关制度 现场查看相 关制度及执 行情况 传染病报告 资料保存情况 门诊日志、出入院登记、 检验、影像登记、传染病 登记本、传染病报告卡等 相关登记资料 现场查看登 记项目设置 及填写是否 完整 院内传染病报告 培训和考核情况 培训通知、讲义、总结、 试卷、成绩单、签到表等 相关材料 现场查看 院内传染病报告 质量自查工作 工作记录、自查报告等原 始资料 查阅相关文 字资料 医院 HIS 系统建 设传染病报告管 理模块情况 医院 HIS 系统 现场查看 传染病报告 质量情况 1、 中华人民共和国传染病防治 法 2、 传染病信息报告管理规范 (2006 年 6 月 2 日) 3、 突发公共卫生事件应急条例 (2003 年 5 月 9 日) 4、 突发公共卫生事件与传染病 监测信息报告管理办法(2003 年 11 月 7 日卫生部第 37 号部长 令) 5、 国家突发公共卫生事件相关 信息报告管理工作规范(试行) (2006 年 1 月 1 日)； 6、 医疗机构传染病预检分诊管 理办法(卫生部第 41 号部长令) ； 7、 传染病监测信息网络直报工 作与技术指南(2005 试行版)。 门诊日志、出入院登记及 传染病报告卡 抽取资料 - 15 - （五）慢性病预防控制 内容 相关依据 需要提供的文档资料 方式方法 慢性病发病 信息收集与上报 门诊日志、出入院登记 现场勘查、 抽取资料 35 岁及以上 人群首诊测血压 门诊日志 现场勘查、 抽取资料 开展慢性病有关 健康教育与宣传， 对社区医师指导 培训 宣传资料小样、健康教育 讲堂记录； 对社区医生的指导培训记 录，资料等 现场查阅， 抽取资料 协助疾控机构开 展慢性病及其行 为危险因素的监 测调查 开展记录、资料等 现场勘查、 与社区建立 双向转诊 1、全国慢性病预防控制工作规 范，卫生部，拟出台 2、北京市卫生局相关文件 双向转诊制度、转诊记录 等 现场查阅， 抽取资料 （六）放射防护 内容 相关依据 需要提供的文档资料 方式方法 医院放射防 护设施设置 现场查看 放射工作人员 个人剂量监测、 健康检查 监测报告、体检报告 查阅资料，现场勘查 - 16 - （七）健康教育 内容 相关依据 需提供的文档资料 方式方法 设健康教育科，有专职人员， 院内健康教育网络健全 人员名单及职责分工 现场查看及询