严重败血症的认识与探讨

严重败血症的认识与探讨 通辽市农村改水与卫生项目办公室 吴立红 严重败血症是指败血症伴动脉低血压和因灌流减少而引起一个或 一个以上器官衰竭。从流行病学观点看，近 20 多年来，严重败血症 在败血症中的比例明显增加，从 25%上升至 80%，成为监护病房第 一死亡原因 1。现就严重败血症的相关进展进行探讨。 一、 发病机制的认识 1、 致病菌入侵途径大肠埃希菌及某些革兰阴性杆菌败血症多继发 于胆道、肠道或泌尿生殖道炎症。金黄色葡萄球菌败血症多来自皮 肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎症及女性 生殖道炎症。凝团肠杆菌等多由输液污染入侵。绿脓杆菌败血症常 继发于尿路、呼吸道及皮肤创面感染,也常发生于血液病及恶性肿瘤 的病程中。厌氧菌败血症常来自肠道、腹腔及女性生殖道炎症。真 菌败血症多继发于口腔、肠道及呼吸道感染。 2、发病因素病原菌侵入人体后是否发生败血症取决于细菌的致病力 和人体的防御免疫两方面。 (1)人体因素。皮肤黏膜有破损或发生化脓性炎症; 机体免疫功能下降;免 疫抑制剂的应用及医源性感染等。 (2)细菌因素。主要与病原菌的毒力和数量有关。毒力强或数量多的 致病菌进入机体,引起败血症的可能性较大。 二、治疗进展 （一）抗菌治疗 及时、有效的抗菌治疗非常重要，因为抗菌药物 除显示抗菌作用外，尚有极好的抗炎作用。目前认为在未获得细菌 培养及药敏试验结果前，以选用妥布霉素加头孢他啶最佳。 Goscinski 等 2动物试验证明在灌注内毒素前，分别先给予妥布霉素、 头孢他啶及生理盐水，灌注后 6h 检测 IL-6、TNF-a 及内毒素，发现 头孢了啶组 IL-6 明显低于生理盐水组，头孢他啶组及妥布霉素组内 毒素峰值显著降低，因而认为两药联用不仅能有效控制感染的细菌， 而且有中和内毒素抗炎的作用。 （二）抑制炎症反应 糖皮质激素在有效抗菌治疗前提下应用已普 遍接受，由于炎症反应能很快受抑制，使炎症瀑布效应中断，患者 住院期间生活质量也改善。 近来有报道他汀类药物能显著影响败血症的发展，认为他汀除 了降脂作用外，具有多项抗炎特性，防止严重败血症的形成。其他 非甾体灯抗炎药在此类患者应用，除起退热作用外，对阻止败血症 的发展也将有益。 （三）活化蛋白 C（APC ）的应用 正常人未活化蛋白 C 的浓度为 4ug/ml，活化蛋白 C 仅为 2.3ng/ml。APC 的功能与蛋白 S 相关，为 抗凝、纤溶和抗炎因子。APC 通过灭活凝结因子a 和a 抑制凝血 酶的形成，从而阻断外源性凝固途径。通过抑制凝血酶形成，APC 间接为抗炎因子，阻断了对凝血酶表达的炎性反应，包括血小板活 化、中性粒细胞粘附和内皮细胞表面活化。 临床已经观察到严重败血症的结果与蛋白 C 水平相关。一组儿 童患脑膜炎球菌败血性休克，蛋白 C 活性降低组生存率明显低3，4。 APC 水平下降，易引起微血管血栓形成，继而引起组织细胞死 亡，多器官病变。因而推荐应用 APC 治疗败血症。随机、双盲在世 界多个国家试验已证实使用 APC 组病死率明显降低。 重组人活化蛋白 C（rbAPC，xigris，美国礼来公司）24ug.kg - 1.h-1 持续静脉滴注 4 天。在应用过程中，严密观察有无出血倾向， 并及时处理。 （四）EC 的修复与保护 目前多处于实验研究阶段，包括各种血管 生长因子及生长促进剂，较为成熟的为生长促进剂之一肝素，它通 过保护血管生长因子在体内免受损害，促进创