中医脑出血诊疗方案

脑出血 脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，又称自发性脑出血。绝大多数是高血压病伴发的 脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，又称高血压性脑出血。常发生在 50-70 岁，男性略 多，冬春季发病较多，多在情绪激动时或活动中发病，大多病人起初无任何预兆，少数可 有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。临床症状常在数分钟或数小时内达高峰，可因出血 部位及量大小而临床症状各异，重者发病时剧烈头痛伴呕吐，数分钟转至意识模糊或昏迷。 脑出血相当于中医“中风”的范畴。 诊断 （一）诊断依据 1、症状 （1）病人可出现头痛、头晕、呕吐、复视、言语不清或失语、吞咽困难、一侧肢体或面部 麻木和偏瘫，严重者四肢瘫痪、癫痫发作、大小便失禁等。 （2）严重者出现嗜睡、昏迷等意识障碍，四肢阵法性强直性阵挛，去大脑强直、中枢性高 热、呼吸不规则等症状。 （3）少量出血者可无任何神经系统症状。 2、体征 （1） 、多数患者起病时血压升高，可高达 36.7/18.7KPa(260/140mmhg) （2） 、局灶性神经系统损害体征：言语不清或失语、吞咽困难、眼球运动障碍，一侧肢体 无力或偏瘫，四肢瘫痪，面部或一侧肢体麻木，偏身感觉障碍，肢体抽搐等，脑疝者瞳孔 不等大。 （3） 、桥脑出血者可见瞳孔呈针尖样大小、中枢性高热等。 （4） 、脑室出血者出现四肢阵法性强直性阵挛、去大脑强直、中枢性高热、呼吸不规则等 症状。 （5） 、全脑症状体征：昏迷、嗜睡等。 （6） 、少量出血者可无任何症状。 3、辅助检查 头颅 CT 为首选检查，可发现圆形或卵圆性均匀高密度区，边缘清楚，可显示血肿部位大 小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应，脑组织移位，有无梗 阻性脑积水等。 （二）中医证候分类 结合临床，中经络者分为肝阳暴亢、风火上扰，痰热腑实、风痰上扰，风痰淤血、痹阻脉 络，阴虚风动和气虚血瘀型。中脏腑者分为风火上扰清窍，痰热内闭清窍、谈事朦寒心神 型和元气败脱、心神散乱等证型。 治疗 （一） 一般治疗 1、 生命征监护：体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔变化。 2、 保持安静、卧床休息、减少探视。 3、 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时吸氧，使血氧饱和度维持在 90%以 上。 4、 出现吞咽困难者可或昏迷的患者视病情给予鼻饲。 5、 尿潴留或尿失禁时留置尿管。 6、 加强专科护理，定时翻身拍背，防止褥疮和肺部感染，瘫痪肢体应保持功体位按摩和 被动运动，以防止关节挛缩、足下垂和外旋。 7、 维持水电解质平衡、酸碱度、营养平衡：病后每日补液量按尿量加 500 毫升计算，如 高热、多汗、呕吐、腹泻者适当增加补液量，但应防止低钠血症以防加重脑水肿。每日补 钠 50mmol-70mmol/L,补钾 40mmol-50mmol/L，糖类 13-18g. （二） 中医治疗 1 中经络 (1) 肝阳暴亢、风火上扰 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。眩晕，头痛，面热耳赤，口苦 咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛、舌苔薄黄，脉弦有力。 治法：清热泻火、平肝熄风，佐以活血通络 代表方剂：羚角钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先 煎） ，霜桑叶，京川贝（去心） ，鲜生地，双钩藤（后入） ， 滁菊花，茯神木，生白芍，生 甘草，淡竹茹（鲜刮，与羚角代用品先煎代水） 。 天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交 藤，朱茯神。 镇肝熄风汤：怀牛膝，生赭石（轧细） ，生龙骨（捣碎） ，生牡蛎（捣碎） ，生龟版（捣碎） ， 生杭芍，玄参，天冬，川楝子（捣碎） ，生麦芽，茵陈，甘草。 （2）痰热腑实、风痰上扰 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。腹胀便干、便秘，头晕目眩， 咳痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑有力。 治法：清热涤痰、通腑泄热、活血通络 代表方剂：羚角钩藤汤、大承气汤，羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先煎） ，霜桑叶，京 川贝（去心） ，鲜生地，双钩藤（后入） ， 滁菊花，茯神木，生白芍，生甘草，淡竹茹（鲜 刮，与羚角代用品先煎代水） 。大承气汤：大黄（酒洗） ，厚朴（炙，去皮） ，枳实（炙） ， 芒硝。 （3）阴虚风动 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心 热， 舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 治法：育阴潜阳、养肝熄风、活血通络 代表方剂：天麻钩藤饮加减。天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝， 杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，朱茯神。 （4）风痰淤血、闭阻络脉 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄 白或白腻，脉滑。 治法：熄风涤痰、活血通络 代表方剂：半夏白术天麻汤、血府逐瘀汤，半夏白术天麻汤：半夏，白术，天麻，陈皮， 茯苓，甘草（炙） ，生姜，大枣，蔓荆子。血府逐瘀汤：当归，生地，桃仁，红花，枳壳， 赤芍药，柴胡，甘草，桔梗，川芎，牛膝。 （5）气虚血瘀 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。面色胱白，气短无力，口流涎， 自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细或细 治法：补益气血、活血通络 代表方剂：补阳还五汤：黄芪（生） ，当归尾，赤芍，地龙（去土） ，川芎，桃仁，红花。 2 中脏腑 （1）风火上扰清窍 证候：神识恍惚、迷蒙，半身不遂。平素多有眩晕，麻木之证。情绪激动时病势急变，肢 体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。 治法：清热泻火、平肝熄风、开窍醒神、活血通络 代表方剂：羚角钩藤汤、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤，羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先 煎） ，霜桑叶，京川贝（去心） ，鲜生地，双钩藤（后入） ， 滁菊花，茯神木，生白芍，生 甘草，淡竹茹（鲜刮，与羚角代用品先煎代水） 。 天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交 藤，朱茯神，龙胆泻肝汤：柴胡梢，泽泻，车前子，木通，生地黄，当归梢，草龙胆 （2）痰湿蒙塞心神 证候：神昏，半身不遂，素体多是阳虚湿痰内蕴，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面 色昏暗，痰涎蕴盛、舌质暗淡，舌苔白腻、脉沉滑或沉缓。 治法：温阳益气，涤痰开窍醒神、活血通络 代表方剂：涤痰汤、参附汤。涤痰汤：茯苓，人参，甘草，橘红，胆星，半夏，竹茹，枳 实，菖蒲。 参附汤：人参，绵附(炮，去皮、脐 ) ，肉豆蔻(微火煨裂) （3）痰热内闭心窍 证候：神昏，昏愦，半身不遂，起病急骤，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，燥扰不 宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。 治法:清热化痰、醒神开窍、佐以活血通络 代表方剂：羚角钩藤汤、天麻钩藤饮。羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先煎） ，霜桑叶， 京川贝（去心） ，鲜生地，双钩藤（后入） ， 滁菊花，茯神木，生白芍，生甘草，淡竹茹 （鲜刮，与羚角代用品先煎代水） 。 天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交 藤，朱茯神 （4）元气败脱、心神散乱 证候：突然神昏，昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌瘦， 舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓。 治法：益气固脱、回阳救逆。 代表方剂：参附汤、参麦散，参麦散：人参，麦门冬，五味子 本病多为危重症候，多以静脉推注或静点汤药，常用：参附注射液、参麦注射液、生脉注 射液等，少用煎剂。 （三）西医治疗 1 控制脑水肿，降低颅内压，脑出血后 48 小时脑水肿达高峰，维持 3-5 天后逐渐消退，可 持续 2-3 周或更长。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期重要措施，临床常用以 下脱水剂： （1）甘露醇：20%甘露醇 250ml 快速静点，约 20-30 分钟脑水肿开始下降，可维持 4-6 小时，视病情可 6-12 小时一次，疗程 5-10 天，如有脑疝形成迹象可快速静点或推注甘露 醇，冠心病、心衰、心梗、肾功能不全者慎用。 （2）利尿剂：速尿 20-40mg 加 20ml 盐水静注，视病情 6-12 小时一次，可与甘露醇交替使 用。 (3)10%人血白蛋白：每次 50-100ml 每日一次，作用较持久。 (4)甘油果糖：每次 250ml 静脉滴注，每日 1-2 次作用较持久，静点过快或过多易发生