乙型肝炎诊断标准 (ws 299-2008) 解读

乙型肝炎诊断标准 (WS 299-2008) 解读 中华预防医学杂志 2014-09-23 发表评论( 2 人参与) 分享 作者：李黎 崔富强 张国民 王贵强 贾继东 庄辉 乙型病毒性肝炎诊断标准(WS 299-2008)（简称乙肝诊断标准 ）是原国家卫 生部制定的行业标准。为便于医疗卫生人员对乙型肝炎（简称乙肝）诊断标准的理解，提 高乙肝病例诊断和报告的准确性，现对乙肝诊断标准进行解读。 一、制定乙肝诊断标准的背景 我国是乙肝疾病负担严重的国家，乙肝病毒 (HBV) 慢性感染者基数巨大。通过实施 乙肝疫苗预防接种为主的综合性防控措施，我国的乙肝防控工作取得了显著成就，HBV 感染率显著下降。但全国报告的乙肝发病率仍维持在较高水平，其中医务人员对乙肝病例 诊断不统一，存在着较多的错报、误报、重报、漏报等是其中的主要原因。 为规范乙肝诊断和报告，根据工作需要，卫生部传染病标准专业委员会提出重新修订 乙肝诊断标准，委托北京大学第一医院和中国 CDC 联合起草制定了乙肝诊断标准。 2008 年 12 月 11 日，原国家卫生部批准并发布乙肝诊断标准，并于 2009 年 6 月 15 日正式实施。 国家质量监督检验检疫总局、国家标准委员会制定的乙型病毒性肝炎的诊断标准及 处理原则(GB 15990-1995)（简称 1995 年国家标准）白乙肝诊断标准实施之日起 废止。 二、乙肝诊断标准与 1995 年国家标准的异同 （一）适用范围和目的 1995 年国家标准规定了乙肝的诊断标准和处理原则，适用于各级医疗机构作为对乙 肝病例诊断及治疗的依据。制定乙肝诊断标准时，根据中华人民共和国传染病防治 法的相关要求，更注重了乙肝病例诊断和报告的需要。 因此，在乙肝诊断标准中规定了乙肝的诊断原则、诊断分类、诊断及鉴别诊断依 据，适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员根据传染病疫情报告要求，对乙肝病 例做出准确的诊断和报告。 （二）诊断原则 1995 年国家标准规定应根据流行病学、临床症状和体征、实验室检查和（或）肝活 体组织学检查等手段进行综合分析，并根据动态观察做出诊断，更强调疾病的严重程度和 临床特征。而乙肝诊断标准则强调疾病感染状态，根据临床症状、体征和实验室检查 结果进行诊断。 （三）诊断分类 1995 年国家标准中，基于临床治疗的需要，将乙肝分为急性无黄疸型肝炎、急性黄 疸型肝炎、慢性迁延型肝炎、慢性活动型肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和乙肝后肝硬化。 乙肝诊断标准则更着眼于疫情报告和临床治疗的需要，将乙肝的感染状态和疾病 紧密结合，将新发 HBV 感染和既往感染进行区分，重点强调了急性乙肝和慢性乙肝的分 类诊断，同时兼顾临床治疗的考虑，将乙肝分为急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝 病毒相关的原发性肝细胞癌等，并将乙肝病原携带者分为慢性 HBV 携带者和非活动性乙 肝表面抗原 (HBsAg) 携带者。 三、乙肝诊断标准 HBV 感染导致的临床演变比较复杂，诊断急性、慢性乙肝，HBV 或 HBsAg 携带者 需要临床医生综合症状、体征、流行病学、实验室检测及各种辅助检查结果，充分了解病 例的疾病状态信息，做出科学诊断。 （一）急性乙肝 病例出现疑似乙肝的症状或体征是病例就诊的主要原因，如果病例首次出现 HBsAg 阳性，或肝脏生化检测异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和天门冬氨酸氨基转移 酶 (AST) 升高，可有血清胆红素升高，则可诊断疑似急性乙肝病例。如有明确的证据表 明 6 个月内曾检测过血清 HBsAg 为阴性，则可确诊急性乙肝病例。 但 6 个月内的血清 HBsAg 检测结果往往不详，因此，抗 -HBc IgM(1:1 000) 检测 结果阳性或肝组织学检测结果符合急性病毒性肝炎改变就成为诊断急性乙肝的关键指标。 此外，需动态检测血清 HBsAg 和抗 -HBs 情况，如果恢复期血清 HBsAg 阴转，抗 - HBs 阳转，也是诊断急性乙肝的重要依据。 （二）慢性乙肝 如果急性乙肝超过 6 个月，HBsAg 仍为阳性，或发现 HBsAg 阳性超过 6 个月， 且就诊时出现慢性肝病的体征（如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣和肝脾肿大等），则可诊断疑 似慢性乙肝。如果 HBsAg 持续时间不详，抗 -HBc IgM(1:1 000) 阴性，根据慢性肝病的 症状和体征，或血清生化学检查结果，也可诊断疑似慢性乙肝。 确诊慢性乙肝需要考虑更多的因素。如果满足 HBsAg 持续时间 6 个月以上，肝脏 生化学检查血清 ALT 反复或持续升高并排除导致 ALT 升高的其他原因，血清乙肝 e 抗 原 (HBeAg) 或乙肝 e 抗体 (抗 -HBe) 阳性，或检出 HBV DNA 等，即可确诊为慢性乙 肝。如果肝脏病理学检查表现为慢性病毒性肝炎，结合上述检测结果，也可确诊为慢性乙 肝。 （三）乙肝肝硬化和乙肝病毒相关原发性肝细胞癌 乙肝肝硬化和乙肝病毒相关原发性肝细胞癌的诊断前提均为 HBsAg 阳性或有慢性乙 肝病史。在 HBsAg 阳性病例，如果有食管胃底静脉曲张出血、腹水、肝性脑病等临床表 现即可诊断为失代偿期肝硬化；如果没有这些表现，则需结合能够支持肝硬化的生化学、 血液学、影像学或组织学证据才能确定是否为代偿期肝硬化。 欲确诊是否为原发性肝癌，则需要有相应的肿瘤标志物阳性、典型影像学表现（有肝 硬化者且肝脏结节 1-2 cm 者）或组织学检查结果（无肝硬化者、影像学表现不典型者） 。 （四）慢性 HBV 携带者和非活动性 HBsAg 携带者的鉴别诊断 乙肝诊断标准中细化了慢性 HBV 携带者和非活动性 HBsAg 携带者的鉴别诊断 要点。两者的相同点是 HBsAg 阳性时间超过 6 个月，均无明显的症状和体征、 ALT 和 AST 持续正常。两者的最主要的区别是慢性 HBV 携带者的 HBeAg 阳性，血清 HBV DNA 可检出，而非活动性 HBsAg 携带者的 HBeAg 阴性，血清 HBV DNA 检测不到。 美国、欧洲和亚太地区的乙肝诊治指南或共识中，只提到“非活动性 HBsAg 携带状 态”，而无 “慢性 HBV 携带者” 的概念。由于我国成年人 HBsAg 流行率较高，我国育龄期 妇女 HBsAg 流行率处于较高水平，2006 年为 6. 61%，其中 23. 51% 的 HBsAg 阳性 妇女为 HBsAg 和 HBeAg 双阳性，所以 HBV 母婴传播是我国 HBV 感染的主要方式。 而感染时的年龄越小，形成慢性 HBV 携带者的比例越大。因此，将乙肝病原携带者 分为“HBV 携带者”和“非活动性 HBsAg 携带者”两类，更符合我国的实际情况。 急性乙肝、慢性乙肝的诊断流程详见图 1。乙肝肝硬化和原发性肝细胞癌的诊断可以 根据 B 超、CT 或磁共振成像 (MRI) 等影像学检查进行分类诊断，区分较为容易，没有 在图 1 中描述。 四、补充说明 （一）抗 -HBc IgM (1:1 000) 检测指标与急性感染 与 1995 年国家标准相比，乙肝诊断标准中将抗 -HBc IgM 阳性 1：1 000 以 上作为诊断急性乙肝的关键指标之一。抗 -HBc 可分为抗 -HBc IgM 及抗 -HBc IgG 两种， 感染 HBV 后首先出现抗 -HBcIgM，通常在出现症状时即可检出，提示 HBV 复制，是急 性或近期感染的重要指标，一般可持续约 6 个月。 如果抗 -HBc IgM 滴度较高且持续阳性，则表示体内病毒复制活跃，多见于乙肝急性 期。在急性乙肝中，如果采血时间合适，均可以检测到抗 -HBc IgM，其出现高峰早，滴 度高。在一些慢性乙肝病例中也可检测到抗 -HBc IgM，但其抗 -HBc IgM 滴度较急性肝 炎时低，因此，可用抗 -HBc IgM 的效价高低来鉴别急性乙肝与慢性乙肝。 目前我国检测抗 -HBc IgM 常用的方法为 ELISA，需要将血清稀释至合适的浓度， 才能准确区分急性与慢性乙肝感染。张正等和吴纯清等将急性乙肝病例和慢性乙肝急性发 作者的血清稀释至 1 000 倍和 10 000 倍，检测抗 -HBc IgM，发现在血清稀释 10 000 倍时，96. 2% 的急性乙肝病例抗 -HBc IgM(1: 10 000) 为阳性，6.9% 的慢性乙肝急性发 作者抗 -HBc IgM(1: 10 000) 为阳性。 将血清稀释至 1 000 倍检测急性乙肝病例和慢性乙肝急性发作者中的抗 -HBc IgM， 发现所有急性乙肝抗 -HBcIgM(1:1 000) 为阳性，23. 1% 的慢性乙肝急性发作者抗 -HBc IgM 为阳性。这项研究提示，抗 -HBcIgM(1:1 000) 阳性也可见于少数慢性乙肝急性发作 者，对于特殊病例仍需仔细鉴别。 （二）HBsAg 阳性持续时间与慢性化 HBsAg 阳性持续时间是区分急性与慢性乙肝的关键指标之一。 WH0 和美国 CDC 均将 HBsAg 阳性持续时间作为区分急性与慢性乙肝的标准。急性乙肝的特征是 HBsAg 存在时间小于 6 个月，抗 -HBc IgM (1:1 000) 呈阳性。在感染初期，病毒大量复制，病 例血清中亦可呈 HBeAg 阳性。抗 -HBs 可于 HBsAg 消失数周后出现。 慢性感染的特征是 HBsAg（同时可伴有或不伴有 HBeAg）持续存在超过 6 个月。 因此持续动态地观察乙肝病例血清中 HBsAg 的变化，可以作为急性与慢性乙肝病例分类 诊断的依据。 五、我国乙肝病例报告要求 根据我国传染病报告信息管理系统的要求，乙肝按照急性乙肝、慢性乙肝进行分类报 告，不能明确分类的报告为未分类乙肝。 根据中国 CDC传染病监测信息网络直报工作与技术指南的规定，新发的急性乙 肝病例和首次就诊的慢性乙肝病例需要及时通过传染病报告信息管理系统上报；如已知该 病例曾经做出诊断并被报告过，则不再进行报告；如对该病例的报告情况不清楚，或在同 年内多次就诊的慢性乙肝病例，则首次就诊进行一次报告，再次就诊且诊断结果未发生变 更者则不再进行报告。 而慢性 HBV 携带者或 HBsAg 携带者与急性和慢性乙肝病例的重要区别是：前两者 不是乙肝病例，可不进行网络报告，但需进行登记。 准确的临床诊断是保证疾病监测质量的基础，只有在实验室的强大支持下，严格按照 乙肝诊断标准开展乙