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文档简介
高血压 原发性高血压 一、血压分类和定义:原发性高血压:又称高血压病,以体循环动脉血压增高 为主要表现的临床综合征。长期高血压成为多种心血管疾病的重要危险因素, 并影响重要脏器,如心、脑、肾的功能,最终可导致这些器官功能衰竭。 二、诊断标准: 1、高血压:收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg 即诊断为高血压。 2、单纯收缩期高血压:收缩压140mmHg,而舒张压左侧。如果左、右上臂血压相差 较大,提示一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变,例如大动脉炎、粥样斑块。 3、怀疑直立性低血压者:测量平卧位和站立位(1 秒和 5 秒后)血压。 4、鉴别是原发性还是继发性 5、评估靶器官损害和相关危险因素 6、危险度分层:结合心血管疾病危险因素、靶器官损害及并发症作出危险分层。 危险度分层:分、级及低危、中危、高危、极高危。 (一)心血管疾病危险因素 1、男性55 岁,女性65 岁 2、吸烟 3、糖尿病 4、血 TC5.72mmol/L,或 LDLC3.3mmol/L,或 HDLC28kg/m2 7、高敏 C 反应蛋白(hCRP)1mg/dl 8、缺乏体力活动 (二)用于分层的靶器官损害: 1、左心室肥厚(心电图或超声心动图) 2、颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度(IMT)O9mm 3、血肌酐轻度升高:男性 115-133umol/L,女性 107124umol/L 4、微量白蛋白尿 30-300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值:男性22mg/g,女性 31mg/g。 (三)用于分层的并发症: 1、心脏疾病:心绞痛,心肌梗死,冠状动脉血运重建,心力衰竭 2、脑血管疾病:脑出血,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作 3、肾脏疾病:糖尿病肾病,血肌酐升高:男性133umol/L 或女性 124umol/L, 临床蛋白尿300mg/24h 4、血管疾病:主动脉夹层,外周血管病) 5、高血压性视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿 十、治疗:治疗原则:个体化用药,联合用药,按病情选药 (一)非药物治疗: 1、合理膳食:低盐、低脂、低糖。 2、适量运动:适当的有氧运动。 3、戒烟限酒。 4、情绪调节。 (二)药物治疗: 1、利尿剂:氢氧噻嗪 氯噻嗪 小剂量应用。 注意水、电解质紊乱及对血脂、血糖、血尿酸代谢的影响。 2、 受体阻滞剂:适合于心率快、心绞痛、心肌梗死后合并高血压者。常用 的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。支气管哮喘、重症心衰、 心室率过缓外周血管病等慎用。 3、钙拮抗剂:二氢吡啶类、维拉帕米、地尔硫卓,用长效制剂。 4、ACEI:对伴有心衰、心梗、心绞痛、糖尿病、肾脏病等合并症者尤为适宜。 高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用。常引起干咳。 5、ARB:对 ACEI 不能耐受者,适宜心梗后、并发心衰、肾病、糖尿病者。 6、-受体阻滞剂:易出现体位性低血压,适宜于其它药物无效者。 高血压急症的救治 一、常见高血压急症 1、恶性或急进型高血压:病情急骤发展,舒张压持续130mmHg,并有头痛、 视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿,肾脏损害突出,持续蛋白尿、血尿 与管型尿。病情进展迅速,预后很差,常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。 2、高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱 因,小动脉发生强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要脏器血液供应而产生危 急症状。危象发生时,出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及 视力模糊等严重症状,以及伴有动脉痉挛(椎基动脉、颈内动脉、视网膜动 脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。 3、高血压脑病:由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血流灌注 过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点,表现为弥漫性严重 头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱,甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。 4、脑血管病:脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。 二、高血压急症的治疗 (一)治疗原则: (1)迅速降低血压;选择有效降压药,静脉给药,尽早口服降压药。 (2)开始 24 小时,血压降低 2025,48 小时内血压不低于 160100mmHg。在随后的 12 周内,再将血压逐步降到正常水平。 (二)降压药选择与应用 1、硝普钠:起始剂量 25ug/min,根据血压调节滴速,停止滴注后,作用仅维持 35min。不良反应:恶心、呕吐、肌肉颤动。长期或大剂量使用应注意可能发 生硫氰酸中毒,尤其是肾功能损害者。 2、硝酸甘油:起始剂量 10ug/min,降压起效迅速,停药后数分钟作用消失。 主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。不良反应有心动过速、 面部潮红,头痛和呕吐等。 常见继发性高血压的诊断要点: 一、肾动脉狭窄临床表现特点: 1、多见于青年人和老年人,起病急,病情重。 2、血压异常增高,舒张压多在 120mmHg 以上 3、50% 以上患者,上腹部有粗糙的收缩期杂音。 4、眼底血管病变明显,并伴有心、脑和肾脏并发症。 5、肾静脉血浆肾素活性测定结果为病测高于分健测 1.5 倍以上。 6、静脉法数字减影造影和选择性肾动脉造影可确定狭窄部位。 二、肾实质性高血压:急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎和肾结核等。 1、患者分别有链球菌感染史、尿路感染史禾结核感染史 2、高血压出现之前,已有浮肿和尿液改变(蛋白尿、血尿、管型) 。 3、辅助检查:慢性肾盂肾炎尿细菌培养阳性和(或)尿中有脓球、管型。 肾 结核尿中可查到结核杆菌等。 三、原发性醒固酮增多症:为肾上腺皮质病变 1、高血压一般不呈恶性演进,但对降压药反应差。 2、低血钾伴有四肢软弱无力,严重都现出现麻痹。 3、高血钠,代谢性碱中毒。 4、血浆醛固酮明显增高。 5、血浆肾素活性明显减低。 6、腹后壁充气造影、放射性核素肾上腺扫描和 CT 检查,对定位诊断有意义。 四、嗜铬细胞瘤:主要为肾上腺髓质肿瘤 1、多数有阵发性高血压,注射组织胺可诱发。 2、具有出汗、心率快、低热和烦躁等交感神经表现。 3、可伴有糖耐量减退,血糖增高。 4、尿中儿茶酚胺及其代谢产物(VMA)增高。 5、酚妥拉明试验阳性 6、B 型超声检查和 CT 检查可肿瘤部位。 五、皮质醇增多症:为肾上腺皮质增生成皮质肿瘤,分泌过量皮质激素所致。 1、高血压伴有向心性肥胖和皮肤紫纹。 2、尿中 17 羟皮质类固醇增高,往往伴有低血钾症和类固醇性糖尿病。 3、地塞米桦抵制试验阳性。 4、化验皮质醇增加。 5、核素肾上腺扫描、B 型超声波和 CT 检查可帮助确定病变部位。 六、大动脉疾病性高血压:常见先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起降 主动脉或腹主动脉狭窄。 1、上肢血压增高,下肢血压正常或降低 2、下肢动
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