人工髋关节置换术治疗老年髋部骨折

人工髋关节置换术治疗老年髋部骨折 摘要 探讨人工髋关节置换术在老年髋部骨折中的临床应用。方法 分析 62 例髋部骨 折初次人工髋关节置换资料，围手术期处理，术后 Harris 评分评定髋关节功能。 结果 全 部病例随访 10 个月至 4 年，基本恢复伤前功能，生活自理，Harris 评分平均 85 分（82-93 分）结论 老年髋部骨折，术前全面评估全身情况，控制好合并症，一期行人工髋关节置换 是首选对策。 关键词 老年 髋部骨折 人工关节 随着我国向老龄化社会的发展，伴有心血管、呼吸、内分泌代谢、泌尿系统等多系统 合并症的老年髋部骨折的病人逐渐增多，笔者自 2004 年 1 月20013 年 12 月，收治髋部 骨折的老年病人共 187 例，其中选 62 例年龄大于 60 岁，骨折类型属 Garden型以上的股 骨颈骨折病人及骨折类型属 Evans型以上粗隆间不稳定骨折的病人采用人工髋关节置换 术治疗并进行了来医院体检和摄 X 线片等方式随访 10 个月至 4 年，报告如下。 1、临床资料 1.1 一般资料 本组：男 26 例，女 36 例，平均年龄 76 岁（60-92 岁）左髋 22 例，右髋 40 例，受伤原因：跌倒伤 48 例，坠落伤 7 例，车祸 7 例。合并症：高血压 38 例，冠状动 脉硬化性心脏病 25 例，慢性支气管炎 5 例，脑梗塞 5 例，糖尿病 16 例，前列腺肥大 8 例， 低蛋白血症 6 例，以上疾病在一些患者中并存。骨折部位：股骨颈骨折 43 例。Garden 分 型：II 型 4 例，III 型 25 例，IV 型 14 例。粗隆间骨折 19 例，其中 Evans 分型：III 型 8 例，IV 型 11 例。受伤至入院时间 4h-8 个月，入院后至手术时间 3-15d，平均 3.5d,骨折 后 3 周内手术 57 例,3 周后手术 5 例，采用 PLUS 公司的卡式双动头和光面骨水泥柄假体 4 例，卡式双动头和珍珠面柄假体 12 例，PLUS-FIT/EFE-PLUS 压配式球型臼和 APL 非骨水泥 柄假体 43 例，光面骨水泥柄假体 3 例，所用假体均经过厂家的生物相容性，生物力学特性 检测，以及三期临床认证后使用。 1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全身麻醉,采用髋关节后外侧入路,切断部分外旋肌群止点， 取除股骨头，留骨短距 0.5-1.0cm，切除股骨颈残端，粗隆间骨折者，大小粗隆骨折块用 钢丝固定，锉髋臼至软骨下骨质渗血，安装合适的人工髋臼罩用 1-2 枚螺钉固定安装配套 的聚乙烯内衬，股骨上端扩髓后安装合适的人工假体柄及金属球头，复位髋关节，检查伸 屈、内外旋转、内收外展各项活动，确定关节均为稳定后，缝合外旋肌群止点。术中人工 全髋关节置换 46 例，其中选用全骨水泥固定 6 例，混合型(髋臼采用生物性股骨采用骨水 泥固定）3 例，双极股骨头置换 16 例，其中 4 例为骨水泥固定。 1.3 围手术期处理 术前行皮牵引或骨牵引，所有患者术前均全面检查，特别注意心电 图、血压、血气分析和血糖结果。待合并症控制稳定，全身条件许可后手术。术后常规心 电监护及检测血常规、电解质、血气分析，糖尿病患者监测血糖，心血管系统有病患者进 行血清心肌酶谱学检查，扩张血管及营养心肌，保护胃黏膜。术前 30min 至术后 3-5d 预防 性使用抗生素，术后常规使用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成和低分子右旋糖苷降低 血粘度预防脂肪栓塞，有贫血或低蛋白血症患者输血或血浆、白蛋白等支持治疗。术后患 肢外展 30中立位穿防旋转丁子鞋，观察下肢血运情况，术后 24-48h 拔出引流管，并开始 进行主动踝关节背伸、跖屈、股四头肌收缩等功能锻炼。术后第二天摄 X 线片观察假体情 况，术后 3-5d 逐渐开始扶拐下床活动。 2、结果 术中无死亡病例，平均围手术期输血 400ML，股骨颈骨折病例组中出现术中骨折 3 例， 2 例股骨大粗隆骨折，1 例股骨上端线形劈裂骨折，均于术中行相应的内固定。术后骨折一 期愈合，未影响假体的稳定和髋关节功能的康复训练。并发深静脉栓塞 4 例，无切口感染 和脱位发生。所有病例均获随访，随访时间 1-4 年，平均 3.5 年，无人工关节松动或脱位， 髋关和大腿无明显的疼痛，基本恢复伤前的功能，生活自理。患髋关节功能 Harris 评分平 均 85 分（82-93 分） 。 3、讨论 3.1 人工关节置换目的 髋部骨折 80%见于老年人，而老年髋部骨折的死亡率可达 20%1，主要是自身很多原因骨折愈合率低，长期卧床，加重或伴发内科疾病造成的。老 年髋部骨折的传统治疗术式有闭合复位内固定，切开复位内固定及人工髋关节置换术等多 种。目前人工髋关节置换术越来越被人民所接受，因此老年髋部骨折治疗方法的选择是又 有挑战性又有争议性的问题。 （1）股骨颈骨折 老年人股骨颈骨折常用的术式有闭合复位空心加压螺钉内固定术，人工 股骨头置换术，人工全髋关节置换术 3 种术式，其中闭合复位空心加压螺钉内固定术为治 疗年龄低于 60 岁的髋部骨折患者的标准微创术式2，但对于年龄超过 60 岁的老年髋部患 者疗效较差，老年髋部骨折患者重要器官和系统代偿能力差，合并症较多，手术风险大， 术中术后容易出现并发症或合并症加重，造成不可逆的严重后果和影响髋关节功能恢复， 术前详细了解患者全身情况，尤其是心肺功能、伤肢肌力、精神智力及血糖、血压状况进 行综合评估，多学科会诊和积极治疗后进行人工关节置换术3，能使患者尽早恢复功能， 减少卧床时间和并发症，避免内固定失败后所承受的第二次手术打击。 （2）粗隆间骨折 老年粗隆间骨折常用的术式有钉板固定系统，髓内钉固定系统和人工髋 关节置换术等，老年粗隆间不稳定骨折的内固定常因骨折远端内移，内固定螺钉松动、断 裂和拉力螺钉的切割，而导致髋内翻畸形，肢体短缩等后遗症。股骨小粗隆骨折移位骨折 块难以获得很好的复位。若要显露势必行大范围的软组织剥离，造成严重的述中损伤、即 使未造成严重后果，也难以达到良好的固定效果。因小粗隆骨折块不易解剖复位，内固定 对骨折端内侧所起的支持作用是有限的4，而且创伤加大，手术时间延长，风险增加。而 大多老年粗隆间骨折病人合并多系统疾病，要求操作创伤小，手术时间短，康复活动早， 因此对老年粗隆间不稳定性骨折人工髋关节置换是首选对策。 3.2 手术方法的选择 老年髋部骨折选用人工股骨头置换或全髋关节置换目前存在不少 争议4，但越来越多的学者主张对术前有良好活动状态，预期寿命较长的患者选用全髋关 节置换术，因为股骨头置换同样具有全髋关节置换的并发症之外，还可以磨损髋臼造成术 后早期疼痛，甚至髋关节中心脱位。李弗保5等比较半髋和全髋关节置换治疗髋部骨折的 结果，发现人工股骨头置换的并发症并不比全髋关节置换低，而关节功能优良率却低于全 髋关节置换术。笔者对全身状况很差，不会有机会第二次手术，预期寿命有限，伴有脑梗 塞、 脑萎缩、偏瘫等平时活动要求不高的患者选择人工股骨头置换。为减少股骨头对髋臼 的磨损选用双极股骨头，而对全身状况较好，平时活动要求高，预期寿命较长的患者选用 人工全髋关节置换较为合适。人工假体的固定方式依据术前患者全身状况，X 线片骨质量 决定，对于骨质疏松不严重，全身状况较好，年龄相对偏低，预期寿命长，翻修机会可能 的患者选用非骨水泥较为合适。根据以上原则进行治疗的本组人工全髋关节置换 46 例和双 极股骨头置换 16 例，共 62 例平均随访 3.5 年，无发生人工关节松动和脱位，髋关节和大 腿无疼痛，髋关节恢复良好，最终髋关节功能的 Harris 评分平均 85 分（82-93 分） 。因此 我们认为对于老年髋部骨折患者只要全身条件许可，人工髋关节置换术式是首选对策。 3.3 老年髋部骨折人工关节置换术经验 （1）把握手术时机 术前充分认识到手术风险和手术必要性，急诊行术前检查，尽快请相 关学科会诊治疗合并症。告知患者家属手术风险，尽可能一周内完成手术，力求缩短患者 术前制动和卧床时间。 （2）重点保护髋关节功 术中无损伤臀肌止点，仔细止血，尽量减少手术时间。 （3）术后早期功能锻炼 包括术后当天双下肢肌肉等长收缩，踝关节背伸、跖屈运动，患 肢 CPM 功能锻炼促进下肢血液回流。 （4）围手术期尽量减少或不用止血药物。 （5）术后预防性应用低分子肝素纳及低分子右旋糖苷等药物。 参考文献 1 范忠明，曹阳，伍讚，等。PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折。中国骨与关节损伤杂志， 2009，2（24）：152. 2 冯经旺，尹知训，沈景辉，等。高龄股骨颈骨折患者人工关节置换的围手术期处理。中 国骨与关节损伤杂志，2005，5（20）：302. 3