介入科组织管理制度

介入科组织管理制度 第一条 在院长、书记的领导下，实行科主任负责制。介入科主任对科室 统一领导和管理。科主任一般应当由学科带头人、高年资医生担 任。 第二条 可分设副主任或组长协助科主任工作。 第三条 住院医师应实行介入放射学各种方法的轮转学习，力求全面掌 握介入放射学各种常用介入方法、以便发挥综合介入诊断和治 疗的优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻 研，培养成某一方面的专家。技术人员相对固定，定期轮转， 能够掌握介入科各种设备的操作、使用，实现一专多能。 第四条 科主任全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面 管理好各级岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培 养，不断提高业务水平。 介入手术室管理制度 1凡在手术室的工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。 进入手术 间时必须配戴导管室的鞋、帽、口罩、隔离衣、防护铅衣及铅围脖等。 2 进入介入室见习、参观二人以内的需经科室负责人和介入室护士长同意，三人以 上 的需报医务科经业务副院长批准。参观和见习手术者，应接受院方医务人员的指导，不 得任意游走及出入。 3介入室的药品、器材、辅料均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全 套器材、电器和蒸汽设备应该常规检查，以保证手术正常进行。介入室器械一般不得外 借，如外借时必须经介入室主管副院长同意，麻醉药品和剧毒药品应有明显标志，加锁 保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 4无菌手术与有菌手术应该分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手 术前后手术室护士应详细清点手术器械、材料、药品、辅料等数目，并应及时收拾干净 被血液污染的器械和辅料。 5 介入室在夜间及假日应该安排专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 6介入室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报，协同有关科室预防医院感染 和研究感染原因，及时纠正。 7介入室应每天术后使用 2%消佳净拖地，定时开启空气消毒净化器进行消毒，每周大 清扫消毒，每月作细菌培养（包括空气、洗过的手和消毒后的物品） 。 8手术通知单必须手术前一日交导管室以便准备，急症手术通知必须主治医师或值班医 师签字。 9 接手术病人时，病人要穿医院手术衣服进入介入手术室，要带病历核对病人姓名、 年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。 介入诊疗工作制度 一、操作室、手术室保持清洁、整齐，电脑 设备要求更高，要保持恒温、无尘。 二、非介入工作人员，未经许可不能进入，入室要换鞋；手术室使用等离 子体空气消毒净化器进行消毒净化，或用紫外线照射消毒，术后用消 佳净溶液拖地。 三 电脑软件仪器由专人负责使用操作。 四 操作室内禁止吸烟，不准大声谈笑，保持空气清鲜。 五 手术前按临床需要和要求，认真细致阅读申请单全部资料，拟定好造 影或治疗计划程序，造影剂、治疗用药的剂量及材料等，摄影照片时 间。 六 手术完毕后，清点器械物品，专物专管专用，关机切断电源。 介入手术室一般规则 1.凡进入介入手术室的工作人员，必须更换本室专用的衣、裤、帽、口罩、 鞋。帽子必须盖住头发，外出时应更换外出鞋，穿外出衣，手术完毕 后，衣、裤、口罩等须放到指定地点。 2.手术室应严格执行无菌技术操作，除参加手术及有关人员外，其它人员 一律不准入内，室内应保持肃静，不得大声喧哗，禁止吸烟。 3.预约手术先由科室负责医师填写手术通知单。应于术前一日上午 12 时 前发往手术室，如术中需特殊用物应预先注明。急诊手术应提前电话 通知手术室或呼叫急诊值班人员。 4.各科室手术按预约时间进行，因故必须增加、减少或停止时应预先与护 士长或值班护士联系。 5.值班人员应坚守岗位，随时准备接收急诊手术，不得擅离岗位。 6.造影室工作人员均应熟悉手术间各种物品的固定放置地点及使用方法， 用后放回原处，急救药品、器械必须随时准备好，处于应急状态，一 般药品、器械必须定期检查，及时补充、维修。 7.室内一切物品未经负责人员许可，不得擅自外借。 8.数字减影机、冼片机、心导管工作站、网络数据系统等未经许可不得擅 自操作。 介入科岗位职责 1、 在科主任领导下，导管室内及其（附属设施） 、器械（导管） 等分别由技师和医师专人负责，分别做好机器和器械的维护、 保养和维修工作，保证导管室的正常和应急运转。 2、 DSA 的三套人员（医师、技师和护师）均应相对固定，定期轮 转，确保其工作程序的稳定性和持续性。 3、 导管室医师应事先了解患者病情，严格掌握适应症和禁忌症， 操作时必须符合医疗规范。护师必须严格执行三查七对制度， 接患者时要携带病历、影像资料并核对患者的姓名、年龄、床 号、手术名称、术前准备、术中用药及有关用药的试验结果。 技师在造影前必须检查确保机器（高压注射器等）正常工作。 4、 导管室严格执行无菌技术操作规程，以手术室标准进行消毒隔 离。 5、 工作结束后医师应密切观察患者术后情况并及时写好医嘱，制 作影像图片和报告。技师复位机器和整理机房，护师清理、消 毒器械，每天对导管室常规使用等离子体空气消毒净化器定时 消毒，每月空气培养一次，负责工作日志，定期小结交班，向 科主任回报。 介入科主任职责 1在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。 2制定本科工作计划，组织实施，实行对常规 DSA 与各种接入放射治 疗的统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。 3根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时诊断和 治疗。 4定期主持集体阅片，实施主任领导下的常规介入治疗综合读片制度， 审签重要的文件诊断报告，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治 疗，经常检查放射诊断、治疗、投照质量。 5经常和临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6学习、引进国内外先进医疗技术，开展科学研究，担任教学，搞好进 修、实习人员的培训。 7组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查 防护情况和设备使用与保养情况，严防差错事故，及时处理医疗纠纷 和医疗事故，保障医疗安全。 8确定本科人员的轮换、值班、休假、参加学术活动和外出进修。 9组织本科人员进行医德医风教育、业务培训和技术考核，提出升、调、 奖、惩意见。 10签审本科药品器材的请领与报销。 科副主任协助主任负责相应工作，科主任外出或休假时全面负责科室 工作。 主任医师职责 1、在科主任领导下，负责和指导科室医疗、教学、科研和预防工作。 2、担负疑难病例的诊断和治疗，参加院内外会诊和疑难、死亡病例讨论。 3、定期主持手术和集体阅片，审查签署重要的诊断报告。 4、制定和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级医师开展科研 工作和论文撰写工作。 5、担任对下级医师和进修实习人员培训、教学和指导工作。 6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。 7、指导本科各级医师做好介入诊疗和综合影像工作，有计划开展基本功 训练。 8、对各级医师的业务水平、业务能力和工作实绩做出评定。 副主任医师参照主任医师职责执行。 主治医师和住院医师职责 主治医师职责 1、在科主任领导、主任医师指导下，负责科室一定范围的医疗、教学、 科研和预防工作。 2、指导或主持常规介入治疗操作和集体阅片，修改和审签下级医师诊断 报告。 3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查医疗质量，严防差 错事故。 4、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目，参与科研， 做好资料积累，及时总结经验。 5、其他职责同住院医师。 住院医师职责 1、在科主任和主任医师指导下进行工作，参加常规介入治疗等各项工作， 定期轮训。 2、负责介入诊治工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题及时请示上级 医师。 3、掌握 DSA 的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做 好防护工作，严防差错事故。 4、加强与全院各临床科室的联系，不断提高诊断符合率。 5、认真执行各项规章制度和技术操作规程。 6、认真学习和积极开展新技术、新项目，及时总结经验。 7、协助做好进修人员的带教工作。 主管技师职责 1、在科主任领导，主任医师和主任技师指导下负责科室一定范围的技术， 教学，科研和预防工作。 2、定期主持技术读片，讲评投照质量。 3、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术，新项目，参与科研， 做好资料累积，及时总结经验。 4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查技术质量，严防差 错事故。 5、担任对下级医师和进修好似系人员的培训，教学和指导工作。 6、负责本科机器的检查，维护和管理。 7、参加制定各种技术参数，做好质控。 8、其他职责同技师。 技师职责 1. 负责对各种手术造影设备的操控，应做到熟练、安全、快捷地操作设 备，不能空岗。 2.负责对各种手术影像资料的编辑、刻录工作，应及时、准确地做好光 盘的编号、归档。 3.要熟练掌握各种血管造影设备的使用和保养状况，应及时清除高压注 射器、监视屏上的所有污染物并保持清洁。 4.对故障设备要及时联系工程师进行维修，并把故障情况上报，认真做 好造影设备的使用、维修保养记录。 5.值班人员要做到准时到位，不准脱岗，听班人员必须做到随呼随到。 6.认真学习专业知识，做好本职工作。 介入科工程技术人员职责 1. 在科主任领导和主任技师的指导下进行工作。 2. 坚守岗位，做好开机前准备检查工作，机器出现故障应迅速 到位维修，保证日常医疗工作顺利进行。 3. 定期做好机器的检修、保养和清洁工作，保持机器情况良好， 安全使用，详细做好维修记录。 4. 遵守使用机器操作规程，管好材料和修理工具，做好防火、 防漏电工作。 5. 实行值班制，机器出故障随叫随到。 6. 参加教学和科学研究工作。 7. (机修技术员协助机修工程师负责相应工作) 。 介入手术室护士长职责 1.介入手术室护士长在科主任和护理部领导下进行工作。 2.负责本室行政、护理、教学、科研工作和手术安排，制定工作计划并 组织实施。 3.根据本室任务和工作人员的情况进行分工，督促检查各级工作人员认 真执行介入手术室规则、各项规章制度及无菌技术操作;督促检查各 级护理人员各项工作质量标准的落实，严防差错事故。 4.指导护理人员做好手术配合和抢救工作，使之主动、密切配合医师完 成手术任务。 5.检查督促所属人员做好消毒隔离工作，切实落实消毒隔离制度。定期 对手术间空气、无菌容器、敷料器械包进行消毒灭菌效果的监控，严 防切口感染和院内感染。 6.负责督促各种器械及用物的定货、清领、保管，检查手术用品的准备 情况；检查毒、麻、限制药品及贵重器材的使用情况。 7.制定培训计划，组织护理人员的业务学习及技术培训，定期进行考核。 8.组织领导护理人员开展新业务、新技术、护理科研和技术革新，不断 总结经验，提高护理质量。 9.掌握本室人员的思想、工作和学习情况，及时向上级领导汇报本室的 护理工作情况。 介入手术室护士工作职责 1.介入手术室护士在科主任、护理部主任、护士长领导下进行工作。 2.负责常规以及急诊介入手术的术前准备、术中配合及术后处理工作。 3.督促检查各级工作人员执行本室各项规章制度及无菌技术操作的执行 情况，如发现问题及时提醒并纠正。 4.认真执行查对制度，对所用敷料、器械、导管、药品、液体等严格把 关，并做好各项记录工作。 5.严防差错事故，按实际应用情况，认真填写收费单，防止漏费及不合 理收费现象发生。 6.积极参加各项业务学习和培训训练，按医院要求撰写论文及工作总结， 不断提高护理质量，主动密切配合医师完成手术工作。 7.负责监督、检查、指导卫生员工作。 8.参加听班、值班工作。 登记人员工作职责 1. 在窗口接待病人，负责相关检查的登记、预约。仔细向患者 交待清楚检查前注意事项和准备，指引病人到各检查室的路 线，耐心解答病人提出的问题。必须态度和蔼，语气温和， 切忌冷淡、生硬、不耐烦。坚守工作岗位，不得随意离岗、 脱岗。 2. 负责各项检查登记，接到申请单后查对病人姓名、性别、年 龄、检查项目和部位，查看收费是否有误。如发现申请单不 清楚要当面询问，必要时与开单医生联系，发现有误要及时 要求临床医生作出书面更正。每个病人应留联系电话。 3. 每天的预约人次必须按科室有关规定满负荷预约，不得擅自 拒绝病人。 4. 急诊病人按有关规定优先安排检查，危重及急诊病人要告知 检查技师。 5. 发出病人报告：发报告时查对病人姓名、性别、年龄、检查 项目、住院科室，防止错发。并要求取报告者签名。暂时未 发的报告要准确放置在固定的位置。负责寻找一时尚未送到 登记处的 X 线片及报告。报告发出后相应的申请单应按次序 保留以备以后顺利查找。 6. 如遇不明白的检查项目或其他职责内不能解决的问题，要与 二楼当班医师联系，必要时向主管医疗的主任汇报。 7. 保持并维护登记处电话联系通畅，回答电话咨询，不能回答 者请相应人员回答。及时转达各种通知及科室间联络事务。 注意礼貌、语气平和、耐心解释。 8. 下班前负责检查所在工作室的水电门窗。 介入科护工职责 1、在护理部主任（门诊护长）和科主任领导下工作，负责日常导管室内 的管理。 2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时完 成各项护理工作，严格执行三叉七对制度，严防差错事故的发生。 3、接诊介入治疗病人，校对病人姓名、性别、年龄、床号、手术名称、 各种药物试验结果，皮肤准备情况，危重病人和特殊治疗经过，测心 率，呼吸，血压和心电监护。 4、术前引导病人卧于检查床，术后协助搬送病人。 5、严格执行无菌操作，遵守导管室消毒隔离制度，督促无菌操作，并做 好记录。 6、做好病人心理护理，术中巡视观察病人血压，有异常及时报告医师， 积极配合做好抢救工作。 7、每日清点各种药品，抢救器械，发现缺少、故障及时通知有关人员。 8、介入治疗前铺好床单，枕头，准备好手术包，手术器械，术后及时清 理房间，物归原处，做好房间消毒。 9、指导工人搞好卫生，垃圾分类处理。 导管室仪器使用制度 1非 本室 工 作人 员不 得 随意 开 关仪 器或 拨动 仪 器的 各种 旋纽，违 章损坏 按规定赔偿。 2熟练并掌握仪器的性能，按操作规程进行操作。 3每次使用前要检查各种连接线是否正常连接，性能是否 完好，是否连接地线。按要求进行试机，发现问题及时 处理，调 试正常 后才能使用。 4常规使用的仪器设备，固定放置，不宜随便挪动，确有 需要搬动 时，动 作轻柔避免碰撞，以免损坏设备。 5配套使用的仪器，不要拆散，以免因拆散造成损坏或 松 动影响工 作。 6导管室仪器专人负责，定点放置，定期检查、维护，如 发现异常 或出现 故障，及时报告和处理，并详细记录情 况。仪器 使用完 毕，应及时清洁，整理，包括附件。 介入诊疗患者须知 您好！欢迎您来钦州市第一人民医院介入手术室接受诊疗。介入检查治疗是 一种安全性高、痛苦小、恢复快的新型治疗方法，我们会以最先进的设备，最优秀 的医护人员，最精湛的技术为您服务。为了顺利完成对您的介入诊疗，并取得预期 的治疗效果，请您配合我们做好以下工作，真诚地预祝您手术成功并早日康复！ 术前须知 1.前一天保证充足睡眠，必要时遵医嘱进行药物辅助或轻音乐来辅助休息，术前 6 小 时禁食禁水。 2.手术当日由介入手术室人员到病房接您，请您更换好手术衣裤，作好术前排便，以 防止因术中排便可能带来的切口污染。 3.贵重物品（如首饰、表、现金）请您不要带入手术室。 4.进手术间前护理人员会对您的情况进行再次核对，请您配合。 术中配合 1.进入手术间后，由手术室人员协助您上造影床，不要擅自翻动，以免掉床。 2.手术护士为您进行输液，并做心电、血压等监测准备，以保证术中安全。 3.医生将为您进行皮肤消毒，请您静卧，如有不适，请您及时告知在场的医护人员。 4.诊疗前医生为您进行局部麻醉，以减轻疼痛，其疼痛感觉类似于静脉输液，相信您 能配合好。 5.术中造影时，请您遵照医生的指令配合做“请吸气、屏住气、不喘气、请喘气” （施行射频消融术的患者除外）等动作，造影过程中您的身上会有发热的感觉， 属于正常反应。 6.术中当医生询问您的感觉时，请您如实做相应回答。 7.术中如有不舒服，请您及时告知在场医护人员。 术后配合 1.手术结束后，手术室人员会协助您从造影床转到平床上，请您双手放在身体两侧， 将穿刺部位一侧腿伸直，不要打弯，以防止穿刺部位出血。 2.医生将为您进行压迫止血等处理，时间大约 20 分钟左右，您如有不适请及时告知在 场的医护人员。 3.医生为您进行包扎伤口并以绷带固定、沙袋压迫等处理后由医务人员将您送回病房。 讲 课、集体病例会诊及疑难病例分 析制度 1周 1 为科内小讲课，周 2、3 为常规介入诊疗技术规范学习，周 4 为疑难病例讨论，周五为病例追踪随访报告。每月召开 1 次全科 介入诊疗疑难病例分析会。 2每天早晨交班后全体医生集中进行全科会诊和讨论，病例为 12 例，由值班医生在前一天选出并做好预发言准备。会诊时由值班 医生先汇报病例、分析诊断和鉴别诊断、提出进一步处理意见、 提出要请教的问题等；接着由住院医生、主治医生发言；最后由 副主任医师和主任医师发言并总结；所有会诊和讨论必须有记录。 3每月召开 1 次全科介入疑难病例分析会。病例挑选及准备工作由 科室每月安排一名医生负责。病例要求为有手术病理证实或临床 确诊。有完整的影像学资料，收集详细临床资料，包括病史、实 验室检查结果，手术记录，病理结果等。分析会开始由准备医生 汇报病例，接着由住院医生、主治医生发言，分析诊断、介入治 疗方法和鉴别诊断，提出进一步处理意见，最后由副主任医师和 主任医师发言并总结。所有会诊必须有详细记录。 介入科数字化影像资料管理 规定 放 射 科 影 像 资 料 从 2 0 0 8 年 7 月 1 5 日 起 至 今 已 全 部 实 现 了 数 字 放 射 科 影 像 放 介 入 科影像资料从 2003 年 4 月 1 日起至今已全部实现了数字 化存储、传输（PACS） ，为了保证介入科数字化资料的安全和充分 发 挥数字化影像资料的科研价值，在医院相关信息网络安全规定的基 础 上，再作如下补充规定： 1. 患者作相关的影像检查后，将数字图像资料传至 PACS 保存， 由 系统管理员刻录 DVD 光盘保存。 2. 图像资料保存在 PACS 的同时，照出相应的硬 COPY 胶片，将 硬 COPY 胶片交由医生发报告。 3 住院患者检查的图像资料由介入科和各临床科室医生打印报告， 同时报告系统将患者的报告和图像打包发到临床科室，临床科 室可以调阅报告和图像。 4教学和科研的所需资料须将相关课题文件报医务科批准、再到科 研科批准，最后由介入科主任根据科研题目与所要求 COPY 的资 料吻合情况，确认并签名后方能取 COPY 资料。由介入科 PACS 系 统管理员以刻录光盘的形式刻录给申请医生，光盘由申请医生提 供。 5患者遗失照片要求补照片时，患者应写申请到医务科批准，并按 物价局规定到介入科登记处定价、医院收费处交款后，由 PACS 系统管理员重新照片并交给患者。 以上规定解释权属介入科。 介入科放射源安全管理制 度 1. 放射工作人员定期参加广西卫生厅卫生监督所举办放射防护知识 培训班，并通过考试取得放射工作人员证 。 2. 做好放射工作人员个人剂量管理，按规定佩戴个人剂量计，并建 立个人剂量档案，两年一次体检，并建立个人健康档案，科室尽 量安排人人能享有放射保健假。 3. 新安装、维修或更换重要部件后的设备，经省级环保检测机构进 行检测，合格后方可启用。 4. 配备工程师作为专(兼)职的管理人员，定期申请有关部门（省级环 保检测机构）进行 X 线机房定期放射安全检测和 X 线机剂量参数 校正检测，以保证符合有关规定或标准。 5. 放射工作人员直接接触射线时，必须穿戴防护衣裙、眼镜、帽、 颈围。 6. 尽量减少不必要的医患人员的辐射：包括不必要的重照；禁止非 受检者进入操作现场，需要陪检者应采取防护措施，如穿防护衣 或铅围裙，用铅板遮盖不必要的照射区；未成年人用铅板遮盖性 腺；孕妇不得进行下腹部放射影像检查；尽量用照片取代透视， 15 岁以下的儿童不用射线常规体检。 7. 在机房门口设置醒目的放射线警示标志。 放射性职业病防治管理措 施 1、放射工作人员定期参加具有资质证明的卫生防预部门举办放 射防 护知识培训班，并通过考试取得放射工作人员证 。 2、做好放射工作人员个人剂量管理，按规定佩戴个人剂量计， 并建立个人剂量档案参加卫生防预部门两年一次的体检，并建立个 人健康档案，科室尽量安排人人能享有放射保健假。 3、新安装、大型维修和更换重要部件后的设备或新建、改造的 机房， 要经具有资质证明的检测机构检测合格后方可启用。 4、配备专(兼) 职的管理人员，定期申请由具有资质证明的有关 部门进行 X 线机房定期进行放射安全检测和 X 线机性能各参数检测。 以 保证符合有关规定或标准。 5、放射工作人员直接接触射线时，必须穿戴防护衣裙、眼镜、 帽、颈围。 6、尽量减少不必要医患人员的辐射:包括不必要的重照；禁止非 受检 者进入操作现场;如需陪检，应对陪检考采取防护措施，如穿 防护衣或铅围裙;用铅板遮盖照射区邻近部位; 用铅板遮盖未成年人性 腺;非特殊情况孕妇不得进行下腹部放射影像检查; 尽量用照片取代透 视检查；15 岁以下儿童不得做射线常规体检。 7、在机房门口设置醒目的电离辐射警示标志和孕妇提醒标志。 8、保证照射定位范围和剂量的准确性。 9、如有放射事件发生立即启动医院制定的放射事件应急处理预 案。 放射防护的方法和措施 技术方面，可以采取屏蔽防护和距离防护原则。前者使用原子序 数较高的物质，常用铅或含铅的物质，作为屏障以吸收不必要的 X 线。 后者利用 X 线曝射量与距离平方成反比这一原理，通过增加 X 线源与 人体间距离以减少曝射量。 从 X 线管到达人体的 X 线，有原发射线和继发射线两类，后者是 前者照射穿透其他物质过程中发生的，其能量较前者小，便影响较大。 通常采用 X 线管壳、遮光筒和光圈、滤过板、荧屏后铅玻璃、铅屏、 铅橡皮围裙、铅手套以及墙壁等，进行屏蔽防护。增加人体与 X 线源 的距离以进行距离防护，是简易的防护措施。 患者方面，为了避免不必要的 X 线曝射和超过容许量的曝射，应 选择恰当的 X 线检查方法，设计正确的检查程序。每次 X 线检查的曝 射次数不宜过多，也不宜在短期内作多次重复检查（这对体层摄影和 造影检查尤为重要） 。在投照时，应当注意投照位置、范围及曝射条 件的准确性。对照射野相邻的性腺，应用铅橡皮加以遮盖。 放射线工作者方面：应遵照国家有关放射护卫生标准的规定制定 必要的防护措施，正确进行 X 线检查的操作，认真执行保健条例，定 期监测射线工作者所接受的剂量。透视时要戴铅橡皮围裙和铅手套， 并利用距离防护原则，加强自我防护。 在介入放射学操作中，应避免不必要的 X 线透视与摄影。应采用 数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）设备， USG 和 CT 等进行监视。 放射工作人员的防护措施 1对从事放射性工作的人员进行国家相关的放射卫生标准与技术规 范的培训，提高放射工作人员的电离辐射防护安全知识。以放射 防护最优化为原则，将一切必要的照射保持在可以合理达到的最 低水平。 2在从事放射工作就业前，对工作人员进行岗前健康体检。 3就业后从事放射工作的人员每年接受一次健康体检，如发现异常 再增加检查频度及检查项目。 4对于放射工作人员离岗时，也要进行健康体检。 5放射工作人员上班时必须佩戴个人剂量检测仪。个人剂量检测仪 每季度送交疾病预防控制中心进行检测，尊重检测报告结果，按 要求采取相应措施。 6全院铅衣统一编号、登记，每半年进行一次放射 x 线透视检测。 7从事放射工作的妇女怀孕时不能接触射线。 X 线受检者防护措施 1来放射科就诊的患者，请在大厅里等候检查，不要挤在检查室门 口，更不能进入检查室等候，以防止电离空气所产生的危害。 2放射科检查室防护门关闭时，门上的红灯开启，此时室内正在曝 光，请不要推门直接进入，防止射线泄漏到室外，会对你及其他 患者造成不必要的伤害。 3婴幼儿、孕妇（尤其怀孕初期三个月内）或计划怀孕者，行下腹 部和性腺部位 x 线检查时，必须慎重。必须向患者说明危害性。 必须检查时，尽量进行有效的防护。 4对受检者非投照部位，患者必须配合穿戴好防护衣。 5对于行动方便的患者，不需要陪护人员，如需要陪护人员扶持受 检者时，陪护人员必须穿戴防护用具。 6任何受检者有权要求进行放射防护。患者可以无条件提出使用。 7对患者检查需要暴露人体部位时，必须事先告知患者本人，经同 意后方可检查。给女性患者检查时，当需要暴露胸部、腹部时， 需有家属或第三者在场。 放射防护基本原则 1放射防护基本原则 我国在 2002 年制订颁布了电离辐射防护与辐射源安全基本标 准(GB18871-2002)，等效采用了国际标准。标准中阐明了辐射防护 的目的在于防止有害的确定性效应，并限制随机性效应的发生率，使 之达到被认为可以接受的尽可能低的辐射水平。放射防护应遵循以下 的原则。 2. 放射防护的最优化 对一切必需的电离辐射照射的防护设计，要谋求放射防护的最优 化，即用最小的代价取得最大的效果，使受照剂量控制在一个可以接 受的能够达到的合理水平，但不是盲目追求无限地降低受照剂量。应 综合考虑所增加的防护费用与相应的降低剂量的效益相比是否值得。 3. 放射实践的正当化 对任何使用和包含电离辐射的实践，事先都必须进行当正化的分 析判断以权衡利弊，只有当这种实践使个人或社会从中获得的利益 大大地大于其可能造成的危害时(包括对职业人员、受照者和公众)， 我们才认为这项实践是正当的、值得进行的；否则，就不应当从事这 项实践的活动。 4. 个人剂量限值 在遵循上述两项原则的同时，我们最终的目的都必须保证任何个 人所接受的所有辐射照射引起的照射剂量控制在相应的国家规定的 限值范围内。 医 院放射性职业受照人员健康管 理制度 第一条 放射工作 人员是指在 我院从事 放射职业活 动中受到电 离辐射照 射 的人员。 第二条 放射工作人员应当具备下列条件： 第一款 年满 18 周岁： 第二款 经职业健康检查，符合放射工作人员的职业健康要求： 第三款 放射防护和有关法律知识培训考核合格： 第四款 遵守放射防护法规和规章制度，接受职业健康监护和个人剂量 监测管理： 第五款 持有放射工作人员证 。 第三条 放射工作人员上岗前，医务部负责向区卫生厅为其申请办理放射 工作人员证 。 第四条 放射防护和有关法律知识培训。 第一款 放射工作人员上岗前应当接受培训、考核合格方可参加相应的 工作。培训时间不少于 4 天。 第二款 放射工作人员两次培训的时间不超过 2 年，每次培训时间不少 于 2 天。 第三款 预防保健科按照规定的期限妥善保存培训档案。培训档案应当 包括每次培训的课程名称、培训时间、考试或考核成绩等资料。 第四款 医院安排放射工作人员参加区卫生监督局的统一培训和考核， 并将每次培训的情况及时记录在放射工作人员证中。 第五条 个人剂量监测管理 第一款 个人剂量监测同期一般为 90 天；内照射个人剂量监测周期按 照有关标准执行，定期送往省疾控中心监测，并将监测结果通知个人。 第二款 医院终生保存个人剂量监测档案； 第三款 放射工作人员可查阅、复印本人的个人剂量监测档案； 第四款 医院将个人剂量监测结果及时记录在放射工作人员证中。 第六条 放射工作人员进入放射工作场所，应当遵守下列规定： 第一款 正确佩载个人剂量计； 第二款 操作结束离开非密封放射性物质工作场所时，按要求佩戴常规 个人剂量计； 第三款 进入辐照装置、放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个 人剂量计外，还应当携带报警式剂量计。 第七条 职业健康管理 第一款 放射工作人员上岗前应当进行上岗前的职业健康检查，符合放 射工作人员健康标准的，方可参加相应的放射工作。 第二款 放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔不 应超过 2 年，必要时可增加临时性检查。 第三款 放射工作人员脱离放射工作岗位时，医院应当对其行离岗前的 职业健康检查。 第四款 对参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员，医院应当 及时组织健康检查或者医疗救治，按照国家有关标准进行医学随访观察。 第五款 医院安排放射工作人员在区疾控中心统一进行职业健康检查。 第六款 医院在收到职业健康检查报告的 7 日内，如实告知放射工作健 康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员，应当及时调离放射工作岗位，并妥 善安置；对需要复查和医学随访观察的放射工作人员，应当及时予以安排。 第七款 医院不得 安排怀孕 的妇女参 与应急处 理和有可 能造成职 业性 内照射的工作。哺乳期妇女在其哺乳期间应避免接受职业性内照射。 第八款 医院应当为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案。 职业健康监护档案应包括以下内容： 1职业史、既往病史和职业照射接触史； 2历次职业健康检查结果及评价处理意见； 3职业性放射疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。 第九款 放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。 第十款 医院承担本院放射工作人员职业健康检查、职业性放射性疾病 的诊断、鉴定、医疗救治和医学随访观察的费用。 第八条 放射工作人员的保健津贴按照国家有关规定执行。在国有统一规定 的休假外，放射工作人员每年可以享受保健休假 2-4 周。从事放射工作满 20 年 的在岗放射工作人员，医院利用休假时间安排健康疗养。 第九条 放射工作人员职业健康管理由医院放射管理委员会指导，医务部负 责对放射工作人员职业健康的管理，各科室负责对放射工作人员进入放射工作场 所的规定进行管理。 医院放射性事故应急处理制 度 第一条 制定依据：中华人民共和国放射性污染防治法 、 放 射性同位素与射线装置安全和防护条例 （中华人民共和国国务院令 第 449 号）和放射事故管理规定 （2001 年卫生部令第 16 号） 。 第二条 医院成立放射事故应急救援领导小组，组织、开展放射 事故的应急救援工作。放射事故应急救援领导小组由院领导、医院放 射卫生防护管理委员会、医务部、护理部、放射科成员组成。 第三条 医院放射卫生防护管理委员会、医务部、放射科共同负 责医院放射事件应急处理预案的研究制定和组织实施工作。 第四条 发生下列情况之一，应立即启动医院放射事件应急处理 预案： 第一款 放射源泄漏污染； 第二款 放射源丢失； 第三款 人员受超剂量照射。 第五条 放射性事故分类与分级 第一款 放射事故按其性质分为：责任事故、技术事故、其 它事故。 第二款 放射事故按类别分：一类：人员受超剂量照射事故； 二类：放射性物质污染事故；三类：丢失放射性物质事故。 第三款 放射事故按其后果的严重程度分为：放射事件（又 称零级事故） 、一级事故、二级事故、三级事故。 第四款 凡属于多种类别的放射事故，按其中最高一级的事 故定级。 第六条 放射性事故应急救援应遵循的原则 第一款 迅速报告原则； 第二款 主动抢救原则； 第三款 生命第一的原则； 第四款 科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则； 第五款 保护现场，收集证据的原则。 医院放射事件应急处理制 度 第一条 事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员 离开，并及时上报； 第二条 医务部会同医院放射卫生防护管理委员会、放射科根据 具体情况迅速制定事故处理方案； 第三条 事故处理必须在医务部、医院放射卫生防护管理委员会 的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取 得防护检测人员的允许不得进入事故区。 第四条 参加事故应急救援人员要自觉遵守纪律，服从命令，听 从指挥，为完成救援任务尽职尽责，通过积极工作最大限度地控制事 故危害，为尽快恢复工作创造条件。 第五条 放射工作部门要认真做好事故现场的保护工作，协助上 级主管部门调查事故、搜集证据，整理资料并做好记录。 第六条 医院放射防护委员会主任负责放射性事故应急处理中 人员、物资的调动调配工作，向院放射事故应急救援领导小组及卫生 行政部门、公安部门快速上报，最迟不得超过两小时。 放射事故报 告卡在二十四小时内报告。造成环境放射性污染的，同时报告当地 环境保护部门。禁止缓报、瞒报、谎报或者漏报辐射事故。 第七条 除上述工作外，防护检测人员还应进行以下几项工作： 第一款 迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划出禁区， 防止外照射的危害。 间。 第二款 根据现场辐射强度，决定工作人员在现场工作的时 第三款 协助和指导在现场执行任务的工作人员佩戴防护用 具及个人剂量仪。对严重剂量事故，应尽可能记下现场辐射强度和有 关情况。并对现场重复测量，估计当事人所受剂量，根据受照剂量情 况决定是否送医院进行医学处理或治疗。 第四款 各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论， 分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复 发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。 第八条 放射性事故的调查 第一款 本单位发生重大放射性事故后，应立即成立由放射 科第一责任人为组长的，由医院放射卫生防护管理委员会和医务部负 责人参加的事故调查组、善后处理组和恢复工作组。 第二款 调查组要遵循实事求是的原则对事故的发生时间、 地点、起因、过程和人员伤害情况及财产损失情况进行细致的调查分 析，并认真做好调查记录，记录要妥善保管。 第三款 配合医院放射事故应急救援领导小组编写、上报事 故报告书方面的工作，同时，协助卫生行政部门、公安部门进行事故 调查、处理等各方面的相关事宜。 介入科放射事件应急处理预 案 一、总则 为认真做好 我院的放射事件应 急处理工作，一 旦发生放射诊疗突 发事件时 能迅速采取 必要和有效的应 急行动，从而有效 的保护工作人员、 公众及环境的 安全，根据 国家放射性同 位素与射线装置安 全与防护条例及 放射诊疗管 理规定的要求，制定本应急预案。 二、放射事件应急处理机构与职责 （一）成立医院放射事件应急处理领导小组，负责组织、开展放射事件的应 急处理救援工作，领导小组组成如下： 组长： 副组长： 成员： 应急处理电话：07772833881 （二）应急处理领导小组职责： 1. 定期组织放射诊疗 场所，设备和人 员的放射防护 情况进行自查和监 测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施。 2. 负责组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理。 3. 负责向卫生行政等部门及时报告事故情况。 4. 4 负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作。 5. 负责迅速安置受照 人员就医，组织 控制区内人员 的撤离工作，并及 时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。 三，放射性事故应急救援原则 迅速报告，主动抢救，生命第一，科学施救，控制危险源，防止事故扩大。 四，放射性事故应急处理程序 1. 发生放射性物质丢 失，被盗，泄漏 ，操作人员受 超剂量照射等放射 突发事件后，立即启动本预案。 2. 放射事件发生后， 应急处理领导小 组成员即时进 入工作状态，召集 有关的专业人员， 根据具体情况迅 速制定事故处 理的具体方案并组 织实施工作，同时及时上报卫生行政等相关部门。 3. 发生放射性物质丢 失或被盗事故时 ，应密切配合 卫生行政部门及公 安部门进行调查侦破，尽快追回放射性物质。 4. 发生工作场所、地 面及设备放射性 污染事故时， 应保护现场，收集 证据，配合卫生行 政及环境保护部 门迅速开展检 测，确定污染范围 和污染程度，防止对食物、禽兽及水源的污染。 5. 事故发生后，应立 即撤离工作场所 的所有人员， 封锁现场，对危险 源采取应急安全处 理措施，切断一 切可能扩大事 故范围及程度的环 节，减轻事故危害，防止事故蔓延。 6. 对可能受到放射污 染或者超剂量照 射的人员，立 即采取暂时隔离和 应急救援措施，通 过个人剂量计或 者其他工具、 方法迅速估 算其受 照剂量，并迅速安 排以上人员接受 相应的医学检 查或者在指定的医 7. 8. 9. 疗机构进行救治。 尽快组织卫生防疫 技术人员对污染 事故现场采取 除污措施，污染现 场未达到安全水平以前，不得解除封锁。 事故处理必须在单 位负责人的领导 下，在有经验 的工作人员和卫生 防护人员的参与下进行。 各种事故处理以后 ，必须组织有关 人员进行讨论 ，分析事故发生原 因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故再次发生。 介入科设备检测、维修及保 养制度 一.设备的定期维护（每三个月进行一次） 1. 设备机械性能维护：配置块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查， 各运动运转装置检查，操作完整性检查。 2. 设备操作系统维护：检查操作系统的运行情况，各配置块及软件的运行 状况和安全，大型设备均由产品公司专业技术人员进行维护，升级，调校， 备份，记录。 3. 设备电气性能维护：各种应急开关有效性的检查，参数的检查等。 二.设备的性能检测：每年进行一次，主要由相关质检管理部门专业人员进行， 医院设备科及我科派员随同，并做好相关记录。检测报告应由设备科备案保 存。 三.日常维护： 1. 每日设备开机后应检查机器是否正常，有无错误提示，记录并排除。 2. 做好设备操作系统的重启，恢复设置工作，应做到每日一次。 3 严格执行正确开关机程序，设备不工作时应将之调至待机状态。 4. 每日工作完成后，做好设备的清洁工作，避免脏污，及粉尘等造成设备 故障。 四.每台设备的维修保养由专人负责，日常工作需做好工作记录，出现故障及时 上报相关科室领导，如故障不能排除应通知设备科及相关部门，及时进行排 障和维修，并作好记录。 介入科质量与安全管理小组 成员 组长：（科主任） 副组长： 成员：袁文昭（MR 诊断组长） ，黄增超（CT 诊断组长） ，禤春梅（DR 诊断组长） ，蒙建兴(MR 技术组长)，兰志毅（CT 技术组长） ， 谢家富（DR 技术组长） ，马娜（教学秘书） ，韦兰珍（护士及 登记组长） ，万荣超（医疗秘书） 。 具体负责管理员： 放射科医疗差错事故防范 措施及处置程序 为了加强对放射科医疗质量和安全医疗的管理，防止发生医疗事故和医疗争 议，根据相关的法规、制度，并结合放射科的特点，主要抓好以下几个方面的工 作。 一、 认识放射科工作特点 1、 放射科工作量大，检查设备和种类多，各类检查和报告均限时完成，容 易忽视检查和诊断细节，造成不同程度的技术和诊断缺陷，甚至误漏诊。 2、 各种检查都有其适应症和禁忌症，禁忌症患者易因工作疏忽接受检查。 3、 各类造影、增强所使用的碘剂可能引起不同程度的过敏反应。 4、 尽管各类介入诊疗技术创伤小，也都难以避免不同程度的不良反应和并 发症。 5、 不少放射检查需要预约进行，有些检查预约时间较长，可能引起病人及 家属的不理解。 6、 放射检查是整个诊疗工作的一部分，与其他环节相互影响。其他环节的 问题也可能引起对放射检查的不理解或不满。 二、放射科常见的医疗事故争议 1、 各类检查的误漏诊。 2、 未能按限时要求检查或出报告。 3、 同一病人前后报告不一致。 4、 碘过敏反应。 5、 介入诊疗的不良反应或并发症，如：肠穿孔、异位栓塞、栓塞综合征 等。 三、放射科医疗差错的防范措施 1、 科主任以身作则，做好各方面的工作，严格履行职责，遵守制度，优 化工作流程，制定诊疗方案，对疑难病例及时组织会诊。 2、 各专业组长做好本组内各方面的工作，对本组下级医师做好指导工作， 遇到疑难病人及时提请全科讨论。 3、 坚持每日早会，定期举行的科务会议，学习、贯彻、落实有关的医疗 卫生管理法律和行政法规部门规章和诊疗护理规范，交流提高医疗质 量、减少医疗差错的心得体会，从而有效地规范科室内全体成员的医 疗行为。 4、 辐射防护制度：如做检查时，照射野应尽可能地缩小在检查范围。不受 检部位(尤其是敏感器官)用防护衣掩盖，尽可能减少曝光量，使患者照 射剂量减到最低程度。患者家属不得进人机房，遇到特殊情况，如患者 需要扶持等，进人机房的家属也必须做好防护措施。 5、 影像检查应严格遵守检查的适应证和禁忌证，如早孕患者应尽量避免 X 线照射；需使用含碘对比剂的患者，在造影前须了解其有无对比剂过敏 或尿毒症等，并行采取必要的过敏防范措施。医院需充分履行告知义务， 告知患者检查的风险并签署知情同意书。在行食道、胃肠道钡餐造影等 检查前也必须了解有关禁忌证，如胃肠道急性穿孔、急性肠梗阻等。需 注射山蓑若碱(654-2)的低张造影患者，必须排除青光眼、前列腺肥大 等疾病。 6、 严格技术操作常规，牢固树立无菌消毒观念，熟练无菌技术，经常监 督、检查，做到一丝不苟。 7、 密切科室间的协作关系，放射科业务涉及全院各临床科室，及时与临 床科室做好沟通工作，及时得到我科的一些缺陷，同时积极予以处理。 8、 各类介入月新日异，要及时开展新技术、新项目，同时对各类可能出 现的不良反良做好防范措施。 9、 加强放射科教学、科研工作，对低年资医生加强临床指导。 10、 对放射科的医疗质量、医疗安全管理做到有组织、有制度（二级阅片 制度等） 、有计划、经常性的检查督导，随时发现医疗缺陷和安全隐 患并及时整改。 四、医疗事故争议发生后，应依照下列程序处理 1、 立即向组长和科主任汇报，并采取措施保护现场 a 保管好原始申请单、报告、各类检查和影像资料。 b 保存各类介入治疗的相关谈话记录、操作记录。 c 保存从病人取得的组织，送病理检查。 2、 立即口头向医患关系办公室（质控部）汇报，并组织科内讨论， 小时内上交书面材料，内容包括： a 病员发病情况、检查、诊断、治疗经过。 b 疾病检查和诊断依据，有无技术差错、误诊、漏诊、延误检查和 诊断，诊疗过程中有无缺陷。 c 手术适应症、手术经过、手术方法，有无手术操作失误。 d 病情变化后的抢救是否积极、是否请示上级医生，上级医生有无 提出意见或表示态度，下级医生是否正确执行上级医生意见。 e 科室对此事件的初步结论和处理意见。 抢救室护理工作制度 （一）总则 第一条 为加强医院护理管理，提高医院护理工作质量，保障医疗安全，制 定本制度。 第二条 本制度适用范围于全院所有抢救室。 （二）细则 第三条 抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用。 第四条 一切抢救药品、物品、器材等要做到“五定”：定数量品种、定点 安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。要有明显标记，不准任意挪用 或外借。做到班班交接，帐物相符。 第五条 各种抢救仪器按说明定期通电检查，以保证仪器的正常运转。 第六条 严格执行各项规章制度和技术操作规程。 第七条 抢救时，抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行 工作。做到“三清”：听清、问清、看清；“三熟练”