保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的68例分析

保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的 68 例分析 南通市中医院普外科 屈卫龙 摘要目的：探讨在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经(intercostobrachial nerve，ICBN)的可行性及其临床意义。 方法：选择I、期乳腺癌68例，随机分为观察组32例，行腋窝清扫时保留肋间臂神经；对 照组36例，行腋窝清扫时切除肋间臂神经。2组术后治疗措施相同，进行严密观察随 访。 结果：2组术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常差异均有统计学意义(P005)(见表1)。 22 术后随访2组患者均随访1236个月，术后1、3、6、12个月2组上臂内侧感觉异常的 发生率 差异均有统计学意义(P0.05 0.05 表2 2组患者术后上臂内侧皮肤感觉异常发生率比较n；发生率() 分组 n 术后一个月 术后三个月 术后六个月 术后十二个月 观察组 29 4(10.53) 2(5.26) 1(2.63) 1(2.63) 对照组 39 36(75.00) 28(58.33) 25(52.08) 23(47.92) 合计 68 40(46.51) 30(34.88) 26(30.23) 24(27.91) X2 - 35.44 26.30 24.59 21.62 P - 0.01 0.01 0.01 0.01 3 讨论 31 ICBN的解剖 ICBN为第二肋间神经的外侧皮支，是纯感觉神经。该神经位于胸小肌外 侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌，有时还有第一或第三肋间神经的分支加入，直 径约2 mm，在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉 下方进入上臂，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，其分布范围存在个体差异。根据ICBN外 侧皮支出前锯肌及胸壁外分支情况，吴诚义等 提出5型：I型，缺如型；型，单干型； 型，单干分支型；1V型，两干型；V型，三干型。其中以、型为多见。Murakami 等 解剖了29例ICBN，25例始于第二肋间，但分别有2例发生于第二和第三肋间，与胸外侧 静脉的关系不恒定，可在前、在后或包绕之。 32 手术操作要点将患者患肢内收，前臂90。弯曲固定于头架上，此时腋窝皮肤张力最小， 显露较好。其手术关键是找到ICBN的始发部位，而此位置多相对较为固定，一般位于第二 肋间与前侧胸壁的交界处，胸小肌外缘后内侧，胸长神经的前方。此神经的前方常有一血 管弓，将其剥离后即可见神经。手术中，将乳腺脂肪组织自胸大肌表面剥离翻转向下时， 于前侧胸壁与第二肋间交界处可见ICBN自胸壁穿出，其直径约2 mm，较胸长神经略粗，可 为单干型或分又型。单干型全部保留，分叉型则保留上支，上支多走行于腋静脉下方的脂 肪组织中，稍做解剖即可显露，而并不引起额外的出血。其他分支则对上肢臂内侧皮肤的 感觉功能影响不大，而且过多分离分支也将过于延长手术时间。因此一般不予保留。然后 沿其走向分离该神经至腋窝与上臂交界处，完全游离神经后将其拉起保护，再按常规方法 清扫腋窝淋巴脂肪组织，若神经与淋巴结粘连，甚至被淋巴结包绕，影响到淋巴结根治清 扫时，就应该放弃保留该神经，以免增加局部复发率。本观察组有2例神经分支太细，术中 牵拉至断，3例因淋巴结明显肿大、粘连而行切除。有1例保留者半年亦未恢复感觉，可能 与术中过度牵拉上行支，电刀靠近神经等有关。该术式简单易行，能较好地改善患者的生 活质量，减轻心理负担。因此我们认为在行I、期乳腺癌改良根治术时应尽量争取保留 ICBN。33 保留ICBN的临床应用价值有文献。显示，乳腺癌根治术后475 的患者可有 感觉异常，其中局部疼痛发生率可达269。这种无法用药物及其他方法控制的永久性的 腋下、上臂内侧、肩胛部感觉异常已成为患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之 一，对肿瘤患者的心理及生活质量有重要影响。Torrcsan、Ivanovic等 。 报道，保留 ICBN的乳腺癌改良根治术，可明显改善术后患者患侧上臂内侧皮肤感觉消失或减退症状。 俸瑞发、吴秀萍等 -9 报道显示，保留ICBN者感觉异常率为625 900 ，本组保 留ICBN 29例中，术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常25例，感觉异常4例；切除ICBN39 例，36例术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常，与上述报道相近。我们认为，对少数保 留ICBN而术后出现感觉异常者，可能与术中游离该神经时过度牵拉或钳夹损伤有关，也可 能因为部分患者术后瘢痕形成和局部炎症刺激，以及皮瓣张力过大，压迫ICBN所致。近年 来，随着对乳腺癌生物学的深入认识，以及患者对生活质量的要求不断提高，特别是对 ICBN局部解剖及功能的深入研究，逐渐认识到乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留ICBN可明显 减少术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常的发生率，有利于改善患者术后生活质量。目 前I、期乳腺癌改良根治术中保留ICBN的观点越来越受众多学者的赞同 。Freeman等 “ 对120例乳腺癌术后患者进行3年随访后发现，保留ICBN不会影响患者的远期生存率。本组 38例保留ICBN的乳腺癌改良根治术患者，平均随访l6个月亦未见局部及胸壁复发，对预后 几乎不产生影响。因此，我们认为有目的地在乳腺癌腋窝淋巴结清扫中保留ICBN，特别是 I、期改良根治手术患者，有利于改善患者术后生活质量，具有一定的临床价值。 参 考 文 献 1 吴诚义，姚榛祥，吴凯南，等乳癌腋淋巴清扫术中保留肋间 臂神经的方法和意义J外科理论与实践，2001，6(4)： 210 212 2 Murakami S，Ohtsuka A，Murakami TAnterior intercostobrachial nerve penetrating the pectoralis minor or major muscleJActa Med Okayama，2002，56(5)：267269 3 Cunnick GH，Upponi s，Wishart GCAnatomical variants of the intercostobrachial nerve encountered during axillary dissection l JjBreast，2001，10(2)：160162 4 Bratschi HU，Hailer USignificance of the intercostobrachial nerve in axillary lymph nodeexeision JGeburtshilfe Frauenheilkd，1990，50(5)：689693 5 Paredes jP，Puente JL，Potel JVariations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerveJAm J Surg，1990，160 (5)：525528 6 Torresan RZ，Cabello C，Conde DM，et a1Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lympha denectomy dueto breast cancerJBreast J，2003，9(5)：389 392 7 Ivanovie N，GraniM，Randelovie T，el a1Functional effects of preserving the intercostobrachial nerve and the lateral thoracic vein during axillary dissection in breast cancer conservative surgeryJVojnosanit Pregl，2007，64(3)：195198 8 俸瑞发，卢崇亮乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的临床意 义J中国普外基础与临床杂志，2005，12(2)：176177 9 吴秀萍保留肋问臂神经在乳腺癌术中的应用J中国普通 外科杂志，2007，16(11)：10911092 1O 范忠林，宋振川，李海平，等乳腺癌手术保留肋问臂神经的 临床价值J中华外科杂志，2001，39(10)：773774