三级医院抗菌药物检查标准

附件： 2011 年全省三级医院抗菌药物临床应用检查评分表 （总分 450 分） _省（自治区、直辖市） 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 总分 重点检查项目 检查内容 提供数据文件资料情况 考核方法 分值 得分 扣分理由 1、抗菌药物临床应用专项整治方案制定情 况 正式下发文件，明确第一责任人，有各部 门工作具体分工和进度安排得 3 分 3 2、抗菌药物临床合理应用责任状签订情况 责任状规范，各临床科室有明确的控制指 标，指标设定科学合理得 5 分，任何一项 不符合不给分。 5 3、是否召开本医院的抗菌药物专项整治会 议， 是否召开院长办公会专题讨论抗菌药物专项 整治工作 1、召开，有会议记录得 2.5 分 召开，院长主持得 2.5 分 2、院长办公会2 次得 5 分； 院长办公会1 次得 2.5 分 10 4、是否建立抗菌药物临床应用专项整治活 动领导小组 建立，有文件得 3 分 3 5、是否明确抗菌药物临床应用管理责任制 有文件，体现院长为第一责任人，得 4 分； 有文件，未体现院长为第一责任人，得 2 分 4 6、是否建立抗菌药物管理工作制度和监督 管理机制 建立，医疗机构负责人任药事管理与药物 治疗学委员会（组）主任委员，药学和医 务部门负责人任药事管理与药物治疗学委 员会（组）副主任委员，得 4 分 建立，医务部门未参与，得 2 分 4 7、是否将抗菌药物临床应用管理作为医疗 质量和医院管理的重要内容纳入医院重点工 作安排 已纳入，有文件或简报 得 4 分 4 （一）明确抗 菌药物临床应 用管理责任制 （37 分） 8、是否建立药事管理与治疗学委员会 建立，有任命文件 得 2 分有工作记录 得 2 分 医院提供文件及 相关资料 4 2 重点检查项目 检查内容 提供数据文件资料情况 考核方法 分值 得分 扣分理由 （二）开展抗 菌药物临床应 用基本情况调 查（15 分） 9、信息科能提供 2011 年 9 月份院、科（呼 吸科或 ICU）两级抗菌药物应用情况：抗菌 药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使 用量排名前 10 位的抗菌药物品种，住院患 者抗菌药物使用率、使用频度、I 类切口手 术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗 菌药物处方比例。（药剂科提供相关指标计 算方法及数据采集要求） 1、提供抗菌药物品种、剂型、规格、使用 量、金额，得 5 分 2、提供使用量排名前 10 位的抗菌药物品 种，得 4 分 3、提供住院患者抗菌药物使用率、使用强 度（附表 1）、I 类切口手术和介入治疗抗 菌药物预防使用率，得 3 分 4、提供门诊抗菌药物处方比例，得 3 分 现场考核 15 10、是否建立感染性疾病科并配备感染专业 医师 建立并配备， 得 5 分 5 11、是否建立临床微生物室并配备微生物检 验专业技术人员 建立并配备，得 5 分 5 （三）建立完 善抗菌药物临 床应用技术支 撑体系（15 分） 12、是否建立临床药学室并配备感染专业临床药师 建立并配备，有工作记录和病历，得 5 分 医院提供 实地检查 5 13、抗菌药物临床应用分级管理情况 有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。 5 分 医院提供实地检查 5 14、抗菌药物临床应用处方权管理情况 （对医务人员进行抗菌药物临床应用培训， 考核合格授予相应级别处方权） 培训人数超过医务人员总数 90%，签到记录 完整，未培训人员有记录。5 分，任何一项 不符合不给分。 统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药 物处方权。5 分 医院提供 实地检查 10（四）严格落实抗菌药物分 级管理制度 （20 分） 15、对不同管理级别的抗菌药物实施医师处 方权限定。 5 分 医院提供 2011 年 7 月份使用特殊使用级抗 菌药物的病历号，医务处提供授予相应级 别的抗菌药物处方权医师名录。由专家现 场抽取 20 份病历，判断其用药合理性及处 方权限，每一个合格病历得 0.25 分 由抽取的 20 份病历 统计 5 （五）加强抗 菌药物购用管 理（35 分） 16、是否按照抗菌药物临床应用专项整治的 要求对本机构抗菌药物进行遴选，严格控制 品规数量 注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项 （35 分）记 0 分。 限定抗菌药物品种，三级医院不超过 50 种， 二级医院不超过 35 种。20 分 品种结构科学合理，严格执行“一品两规” ， 三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺 酮类、深部抗真菌药物品规（不超过 5 个 品种）不超过规定。12 分，任何一项不符 合不给分。 医院提供 32 3 目录外药品临时采购使用管理规范。 3 分 3 重点检查项目 检查内容 提供数据文件资料情况 考核方法 分值 得分 扣分理由 17.住院患者抗菌药物使用率 60% 40 分 60% 0 分 实际值： % （ /100 份） 40 18.住院患者抗菌药物使用强度 使用强度抗菌药物消耗量（累积 DDD 数） /同期收治患者人天数）100（单位： DDD/100 人天） 40 40 分 41-50 30 分 51-60 20 分 61-70 10 分 71-80 5 分 80 0 分 实际值： 随机抽取 2011 年 5 月-9 月病历 100 份 40 19.门诊患者抗菌药物使用率 20% 20 分 21% 0 分 实际值： % （ /100 份） 随机抽取 5 月-9 月 门诊处方 100 张 20 20.清洁手术预防使用抗菌药物比例 30% 30 分 31%40% 20 分 41%50% 10 分 50% 0 分 实际值: %（ /50 份） 抽 取 2011 年 5 月 -9 月 清 洁 手 术 病 历 （ 按 比 例 抽 取 甲 状 腺 、 乳 腺 、 腹 股 沟 疝 、 心 脏 、 肾 脏 、 颅 脑 等 手 术 病 例 ） 50 份 30 21.介入诊断预防使用抗菌药物比例 （注：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗 技术的资质：未取得资质擅自开展或者无资 质的医疗机构此项不给分） 0% 0 分 0% 10 分 实际值： %（ /20 份） 抽取 2011 年 5 月-9 月冠状动脉造影病 历 20 份 10 22.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理 率 （按 38 号文件和抗菌药物临床应用指导原 则要求） 90% 20 分 71%-89% 15 分 51%-70% 10 分 50% 0 分 实际值: %（ / 份） 由以上抽查的 70 份 病历统计 20 （六）抗菌药 物使用率和使 用强度控制在 合理范围内 （200 分） 23.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合 理率 合理率（清洁手术前 0.5-2.0 小时内给药 90% 15 分 71%-89% 10 分 51%-70% 5 分 由以上抽查的 70 份 病历统计 15 4 病例数/同期清洁手术抽样病例数）100% 50% 0 分 实际值: % （ / 份） 重点检查项目 检查内容 提供数据文件资料情况 考核方法 分值 得分 扣分理由 24.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理 率 （按抗菌药物临床应用指导原则和 38 号文 件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不 超过 24 小时） 90% 15 分 71%-89% 10 分 51%-70% 5 分 50% 0 分 实际值： 24h % （ / 份） 24-48h % （ / 份） 48-72h % （ / 份） 72h % （ / 份） 由以上抽查的 70 份 病历统计 15 （六）抗菌药 物使用率和使 用强度控制在 合理范围内 （200 分） 25.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况 （按抗菌药物临床应用指导原则和 38 号文 件要求） 有 % （ / 份） 0 分 无 10 分 由以上抽查的 70 份 病历统计 10 26、是否定期开展抗菌药物临床应用监测 是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和 细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分 析使用趋势。有相关文件资料。5 分 5 27、是否对各专业科室抗菌药物使用情况进 行适宜性评估 评估 2 分；有分析评估报告 2 分 4 （七）定期开 展抗菌药物临 床应用监测与 评估（17 分） 28、是否开展抗菌药物超常预警监测及其干 预措施 开展得 4 分；有干预措施得 4 分 医院提供 8 29.住院患者微生物送检情况 抗菌药物治疗病例微生物标本送检率 30%。 5 分 不足 30%不给分。 病历抽查 5 30、是否开展细菌耐药监测工作，定期发布 细菌耐药信息 1.开展监测得 2 分； 2.发布信息得 2 分 4 31、建立细菌耐药预警机制，采取相应应对 措施 2 分 1、建立细菌耐药预警机制建立得 1 分； 2、有细菌耐药应对措施 得 1 分 医院提供 2 32、是否按时向山东省抗菌药物临床应用监 测网上报数据 按时上报 4 分 监测网提供 4 （八）加强临 床微生物标本 检测和细菌耐 药监测（19 分） 33、是否按时向山东省细菌耐药监测网上报 数据 按时上报 4 分 监测网提供 4 34、是否对经过抗菌药物临床应用规范化培 训的医师授予相应的抗菌药物处方权 培训并授予处方权，提供培训记录、课件、 考核试卷得 10 分 经规范化培训医师 人 10（九）严格医师和药师资质 管理（20 分） 35、是否对经过抗菌药物临床应用规范化培 训的药师授予抗菌药物调剂权。 培训并授予处方权，提供培训记录、课件、 考核试卷得 10 分 医院提供 10 5 经规范化培训药师 人 重点检查项目 检查内容 提供数据文件资料情况 考核方法 分值 得分 扣分理由 36、是否定期进行处方、医嘱点评 建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度， 开展处方点评工作。工作有记录，点评处 方数量、比例适当，符合整治方案规定。5 分 5 37、是否公示点评结果 1、公示，有记录 1 分2、公示问题处方医师姓名 得 4 分 5 38、是否对点评发现问题进行处理 对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不 合理用药问题进行有效干预，措施得当、 有力。 5 分 5 （十）落实抗 菌药物处方点 评制度（17 分） 39、是否开展抗菌药物处方专项点评 开展 得 2 分 医院提供 2 （ 十 一 ） 严 肃 查 处 抗 菌 药 物 不 合 理 使 用 情 况 （ 15 分 ） 40、是否制定抗菌药物不合理使用情况处罚 措施并落实到位 定期全院公示不合理用药医师名单，并有 相应处理意见，处理科学、妥当、有力。 10 分 定期全院公示使用率和使用金额前 10 位的 抗菌药物品种，并有相应的管理或应对措 施，措施科学妥当。 5 分 医院提供 15 41、医院抗菌药物使用情况自查报告和整改 报告是否于 7 月 15 日前报卫生厅 是，得 6 分 6 42、4 月 25 日院长参加山东省卫生厅组织 的卫生部全国电视电话会议 参加，得 6 分 6 43、5 月 6 日院长参加山东省卫生厅组织的 卫生部全国抗菌药物临床应用专项整治活动