保留子宫血管的子宫切除术的研究进展(李光仪)2008-8-6

保留子宫血管的子宫切除术的研究进展 李光仪 吴菲 （中山大学附属佛山市第一人民医院妇科，佛山，528000） 保留子宫血管的子宫切除术是一类新型的手术方式，即切除子宫时保留子 宫动脉的上行支。研究表明 1、2、3 ，传统子宫切除可影响卵巢的血液供应，加 速卵巢功能衰竭的进程，而且术后有可能发生残留卵巢综合征。子宫动脉上行 支供给卵巢的血液约占卵巢血供的 50 %70 %，更有 10% 的人其卵巢的血液 主要由子宫动脉供给 4。Siddle 等 5证明行子宫切除的妇女 (绝经前) ，其卵巢 衰竭的年龄将比自然绝经者早 4 年，而且 34 %的妇女在术后 2 年内出现卵巢衰 竭和更年期症状，且重度更年期症状的发生率明显高于正常人群。因此，保留 子宫血管的子宫切除术能最大限度地减少子宫切除术对卵巢血液供应及解剖位 置的影响，延缓卵巢功能衰减及残留卵巢综合征的发生。 1 子宫、卵巢动脉相关解剖 1.1 卵巢的血液供应 卵巢的血供可分为两部分，一部分来源于卵巢动脉， 另一部分来源于子宫动脉的分支卵巢支，两部分动脉在输卵管下方的阔韧带 两层间构成吻合弓，从弓发出许多小支分布于卵巢、输卵管及子宫壁。根据 Borell6的研究及张朝佑 7主编的人体解剖学 ，卵巢血供的分布变化很大，根 据卵巢动脉及子宫动脉卵巢支两者对卵巢的供应关系，可分为 4 种类型：型 多见，为两者在卵巢门吻合的共同营养型；型为两者各进入卵巢内外侧各营 养一半型；型为仅子宫动脉供应的子宫动脉优势型；为卵巢动脉优势型。 鉴于卵巢血液供应的以上差异，传统的子宫切除术将对患者术后的卵巢功能产 生一定程度的影响，尤其是型患者术后卵巢将几乎无血液供应。 1 .2 子宫动脉上行支分支与分布 8 子宫动脉上行支在子宫侧缘上行，初 段多呈波动较大的迂曲状，后段较平直；血管外覆致密的筋膜包裹，并与血管 间存在间隙，主干初段处内包膜与子宫壁间关系较紧密，有 20%在宫体下 1/3 处的肌层内走行，上行中逐渐与子宫壁疏松，在卵巢支分支处与子宫壁之间约 有 0.5-1.0cm 的疏松间隙，宫底支在输卵管间质部后方进入子宫。卵巢支与宫底 支、输卵管支在宫角处的分布有 3 种类型：I 型：较多见，占 58%，上行支发 出卵巢支位置较低，上行支继续上行约 2cm 分出输卵管支，主干末端转入宫角 肌层成宫底支；型：约占 34%，输卵管支在卵巢支上分出，上行至输卵管下 缘；型：较少见，占 8%，3 个分支几乎在同一处分出，且分支位置较高，多 在圆韧带附着后中上方。卵巢支从主干发出的部位大约在圆韧带子宫附着点后 方下缘至下方 3cm 之间，在阔韧带内向外上方行走达卵巢门。上行支沿途尚分 2 出 25 支弓状动脉，管径多较细小，但如其附近有较大肌瘤存在或有卵巢肿瘤 时，则会增粗。 2 适应症及禁忌症 适应证：年龄45岁无生育要求，子宫增大孕10 周子宫或多发性子宫肌瘤需行子宫切除者。子宫肌瘤位于宫底、体部、黏膜下 肌瘤、多发性子宫肌瘤(瘤体外有正常宫壁成分) ；各类子宫非恶性疾病保守 治疗无效需行子宫切除。禁忌证主要有：不具备子宫肌瘤手术指征或不具备 子宫切除手术指征者；年龄40岁需保留生育功能者，或年龄40岁，或已 生育但患者坚决要求保留子宫者；宫颈肌瘤；子宫腺肌病；子宫颈或子 宫内膜恶性病变者。 3 保留子宫血管的部分子宫切除术 保留子宫血管的部分子宫切除术大致有以下 6 种手术方式，即经腹保留 子宫动脉上行支同时保留子宫内膜的部分子宫切除术、经腹保留子宫动脉上 行支不保留子宫内膜的次全子宫切除术 9、子宫次全剥出术、腹腔镜下保 留子宫血管的次全子宫切除术、腹腔镜下子宫体三角形切除术、阴式高位 次全子宫切除术 10。现重点介绍其中几种。 3.1 手术步骤 3.1.1 经腹保留子宫动脉上行支同时保留子宫内膜的部分子宫切除术 刘新民等 11介绍了一种能保留子宫动脉上行支同时保留子宫内膜的手术方 法 (图 2)。 两侧阔韧带无血管区打洞放置止血带；自宫角内侧纵形切开子 宫侧壁并避开子宫动脉上行支达子宫狭部上3cm处，中部子宫前后壁肌层楔切， 3 保留子内膜22.5cm；间断或连续褥式缝合内膜下肌层，不穿透内膜，关闭 宫腔；间断缝合子宫前后壁肌层，半荷包缝合宫侧壁创面，缝盖子宫前后壁 切口，形成子宫。 3.1.2 腹腔镜下保留子宫血管的次全子宫切除术 李光仪等已开展该类手术，具体步骤如下: 常规气腹形成后经脐缘下插入腹 腔镜，在下腹部两侧相当于麦氏点及其左侧对应部位、耻骨联合上两横指左旁开 2cm各穿刺5mm 、15mm、5mm穿刺孔；超声刀距宫角内侧1cm，沿子宫侧壁凝 切至子宫峡部水平； 旋切子宫体后取出；宫颈残端电凝止血。 （图 2）保留子宫动脉上行支同时保留部分子宫内膜术式图解 11 A:纵行切开子宫侧壁达子宫峡部上 3cm 处; B:间断缝合子宫内膜下肌层不穿透内膜; C:半荷包缝合子宫内 膜创面而使创面缩小并达到止血; D:间断缝合前后壁肌层; E:半荷包缝合后的宫角部创面缝盖子宫切口 3.2 手术特点及相关临床研究 上述方法与传统次全切术相比具有以下优点：保留子宫动脉上行支，避 免了卵巢血供的减少，可防止子宫切除后卵巢早衰及冠心病、骨质疏松的提早 出现；盆腔的正常解剖关系不被破坏，附件及子宫各韧带均保持原来的位置。 手术创面少，盆腔粘连机会大为减少，避免了传统子宫次切术后包埋盆底腹膜 的牵扯、卵巢位置下降、粘连等情况，术后疼痛减轻，慢性盆腔疼痛的发生率 明显降低。同时，有研究表明 12、13 ，子宫不仅是激素作用的靶器官，还能够 4 分泌多种活性物质如激素、细胞因子和酶类等对卵巢功能进行调节，保持子宫 与卵巢间内分泌的动态平衡，是维护妇女正常性生活质量的重要器官。因此， 保留部分子宫内膜的次全子宫切除术满足了患者既去除疾病又保留了子宫的心 理和生理要求。缺点是手术步骤相对复杂，出血机率增加，残留的内膜有发生 癌变的危险。蒋铭华等 14对子宫体大部分切除组和传统子宫全切组各19 例进 行研究，结果表明研究组术后子宫动脉上行支保留完好，血流良好，术中出血 量、手术时间、术后病率、肠功能恢复时间与对照组比较无统计学意义( P 0. 05) 。术后随访，对照组出现性生活质量下降及围绝经期综合症明显增多，两 组比较有统计学意义( P 0. 05) ，传统组术后与术前比较显示E2明显降低( P 0. 05) 。研究组与对照组更年期症状的发生率分别为2. 6 %和25 %，差异 有统计学意义 (P 0.05) 。术后6个月时，研究组雌二醇水平为(398 200) pmol/L，对照组为 (175 131) pmol/L，两组比较，差异有统计学意义( P 0.01) 。 5. 并发症及相关注意事项 5.1 并发症 与传统子宫切除术相比较，保留子宫血管的子宫切除术以下并 发症相对增多。 出血和感染：由于子宫血供丰富，手术创面相对较大，术中 出血增多，尤其在凝切子宫侧壁时，当残留侧壁过薄时，易误伤子宫动脉或因 沿途弓状动脉出血过多，电凝过度以致凝闭了子宫动脉，造成手术失败。同时， 由于残存宫颈筋膜及残存部分子宫肌层的缝合方法很多，一旦缝合不牢而残存 死腔，术后出血及感染的机率将会增大；残留组织致疾病复发或恶变：该类 术式在保留子宫血管上行支的同时，也不可避免的保留了部分多余的组织，造 成术后肌瘤复发或恶变可能。如经腹保留子宫动脉上行支同时保留子宫内膜的 部分子宫切除术 20，保留了子宫下段和宫颈，无疑对女性性生活无任何影响； 去除了子宫病变；月经周而复始，经量减少，贫血纠正，体力增强；对手术后 其生理及心理健康得到了保证。但也必须想到所保留的子宫组织，肌瘤的复发 或再生、子宫颈癌、子宫内膜癌也有可能发生。但术后肌瘤复发率还有待长期 临床随访和更多临床病例研究。 5.2 注意事项 术前必须作宫颈细胞学检查及宫腔镜检查，必要时内膜 活检以排除宫颈及子宫内膜的恶性病变；术前、术中进行评估，该类术式对 子宫大于妊娠16周，特殊部位的子宫肌瘤如宫颈， 阔韧带肌瘤，有严重的盆腔 粘连以及严重的子宫腺肌病者用此类术式有局限性；缝合时不留死腔，防止 血肿形成；开腹手术时在子宫中心部切除后，一定要触摸残留的子宫肌壁是 否有残留病灶；子宫侧壁凝切厚度适当，太厚或过薄均影响手术效果；术 7 中如有可疑，务必于术中将切下的宫体送快速病理检查,对怀疑肌瘤变性者亦然。 6 小结 可以说，保留子宫血管的子宫切除术翻开了人类治疗女性良性疾病崭新的 一页，该类术式对盆腔的正常解剖破坏少，避免了输尿管的损伤，最大限度地 减少了子宫切除术对卵巢血液供应及功能的影响，提高了患者术后得生活质量。 同时，以上各种保留子宫血管的子宫切除术又各有所长，尤其是腹腔镜下保留 子宫血管的子宫切除术，将微创与保留血管进行了较好的结合，是值得进一步 探索、研究和推广的术式。 参考文献 1 邓成艳, 汤德民, 郁琦,等. 子宫切除术与卵巢功能 J . 中国医学科学院学报, 2002, 24 (6) : 639-643. 2 艾浩,薛晓鸥,温玉库,等绝经前单纯子宫切除对卵巢功能的研究J中国妇 产科临床杂志，2004,5(6):413 415. 3 叶之美. 残留卵巢综合征. 中国实用妇科及产科杂志, 1999 ,15 (12) :711-712. 4 王德智,罗焕兆页 ,石一复主编. 中国妇产科专家经验文集. 沈阳: 沈阳出版社, 1994 :479. 5Siddle N ,Sarrel P ,Whitehead H. 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