儿童肾脏替代治疗

儿童肾脏替代治疗 儿童有多种肾脏替代治疗方式，肾脏替代治疗方式的选择取决于孩子的大小、初始治疗的 原因、和现有的设备及专家的意见。儿童急性肾脏替代治疗不如成人常见，也不是所有的 肾脏替代治疗模式每个儿科儿童治疗中心都可以开展，腹膜透析是相对最常见的肾脏替代 治疗方式，在几乎所有的儿科中心都能进行。血液透析也是较常见的一种治疗方式，但是 许多中心都不具备针对婴幼儿的血液透析技术及设备。连续性静脉静脉血液滤过 （CVVH）正越来越广泛的应用于婴幼儿，但主要是大儿科三级护理服务中心。在体重 50 公斤的儿童或青少年治疗方法没有不同于成年人。 本部分的重点将主要讨论适合婴幼 儿的肾脏替代治疗方式。 关于成人等肾脏替代疗法在这本指南其他章节。 适应症 最常见的原因进行急性肾脏替代治疗的原因儿童与成人类似：急性肾功能衰竭，脓毒症， 多系统器官功能衰竭，器官移植及骨髓移植,但是有一些原因儿童不同于成年人，如先天性 心脏病术后疾病的修复，尿素循环障碍，和溶血性尿毒症综合征等 腹膜透析 腹膜透析仍然是临床医师较常用的治疗方法。腹膜透析导管是比较容易插入，可以放置在， 几乎任何大小的孩子。它是一种廉价的治疗，不需要复杂的透析设备或训练有素的人员。 急性腹膜透析甚至可用于复杂先天性心脏疾病的修复术后。因为不需要血管通路及全身抗 凝，相对 CVVH，PD 是相对更适合儿童的肾脏替代治疗方式。许多心脏中心在心脏修补术 时如果出现少尿，容量过多，或代谢紊乱等常置入一根腹膜透析导管进行腹膜透析 禁忌症 腹膜透析的禁忌症非常少。胃造口术管、回肠造口术、结肠造口术及膀胱造口术都不是腹 膜透析的禁忌症。脑室腹腔分流术对于 PD 是一个相对禁忌症，但可用于经验丰富的透析 人员。 禁忌症： 近期腹部手术（5-7 天） 腹腔引流 腹壁缺损 胸腹瘘 腹腔广泛粘连 腹壁破裂 脑室腹腔分流术 腹膜透析通路： 单卡夫急性 Tenckoff 导管是用于儿童急性腹膜透析常见的导管。这种导管有直管有 弯管。这种导管有三种型号分别是婴儿、儿童、成人。儿童和成人导管内径相同，但长度 不同。 腹膜透析急性 Tenckoff 导管的选择: 3 公斤和20 公斤成人导管 PD 的设备 急性腹膜透析相对容易被掌握的。腹膜透析通过一个Y型装置连接腹透导管后开始。Y 型装 置的一端连接透析液，一端连接引流袋。腹膜透析就可以开始了。A burretrol will be required to deliver small dwell volumes in such cases. 一个特别手动透析装置被称为“Daily- Nate “，用于小婴儿腹膜透析。 Dialy-Nate是一个封闭的系统包括with a graded burretrolto deliver small volumes,一个废液袋、许多透析液连接装置、可选择温度调节的 加热管。一个自动“cylcler”可用于体积较大的婴儿。一个自动化的“cylcler” 可用于体积较大 的婴儿，可提供一的最小脱水量是60ml，而最大脱水量是100ml。 PD 的处方 PD 的处方书写有各种各样的组成部分。本列表下面介绍一个典型的 PD 处方。下面是解释 每个透析处方的组成部分。 PD 的处方： 1.5葡萄糖 1000ml肝素 200u，10ml/kg，根据情况随时调整。 透析液 腹膜透析液含有高渗的葡萄糖如 1.5，2.5 或者是 4.25%的葡萄糖。尿毒症毒素、 电解质、水分通过腹膜弥散至透析液中。 腹膜透析常规的透析液是含 1.5葡萄糖的。 如果需要增加脱水可增加葡萄糖的浓度。 每升透析液中加入 200u 的肝素是预防液体凝结。 容量 为了预防导管周围腹腔容量过高而导致透析液渗漏，腹膜透析开始时透析液输入容量应小。 随着时间增长可慢慢增加容量 刚开始进行腹透时容量控制在 10ml/kg 2 个星期后可增至 40ml/kg。 时间 急性腹膜透析通常开始每小时更换透析液 20 - 30 分钟交流如果 腹膜透析开始后的 24 小时内导管放置 , 积极水分去除是必要的, 有严重的高钾急性腹膜透析通常是连续的。 当容量每公斤30ml，也可以通过 8-10h 间歇透析实现。 Powere 并发症 腹膜透析有多种并发症。 下面介绍主要的并发症： 腹透导管周围漏液 中断透析 24-48h，.防止容量进一步减少。 建议给予漏液部位涂上胶。 腹膜炎 腹透液浑浊、腹痛、发热、腹透液白细胞: 100L, 50%的中性粒细胞 送腹透液进行培养 抗生素治疗腹腔 PD 并不会中止 问题主要在进和出上。 通过 X 线检查导管放置的位置 治疗便秘 考虑增加入量 改变病人体位 增加目前透析液中肝素 考虑在腹透导管中使用纤维蛋白溶解酶，溶解包裹在导管周围的网膜。 血液透析 血液透析(HD)是一个可广泛用在大部分的儿科中心。 它可以成功地完成在 2 公斤的婴儿, 而经验丰富的医疗人员甚至可以用于更小的新生儿。 婴儿与新生儿需要专用设备， 为了 使这些病人有更小的循环血量应调整组件。成人的透析滤器管路并不适用于 30 kg_ 10, 11, 11.5 Fr 双腔透析导管 患者大小 体重 kg), 体表面积 (m2) 管道血 容量 透析器 (mL), 体表面积 (m2) 预冲量 (mL), 血容量 (%) QB (mL) 4.0, 0.3_ 新生儿, 20 aF3, 28, 0.4_ 48, 15_ 1240_ 10.0,0.5_ 小儿, 44_ F3, 28, 0.4_ 48, 6_ 30100_ 30.0,1.0_ 大小孩, 79_ aF5, 63, 1.0_ 142, 6_ 100300_ 注:aF3 和 F5 是 Fresenius 生产。 血流量 第一次透析治疗应该是 35 毫升/ 公斤。 随后透析治疗可高达 10 毫升 /公斤。 时间 透析是非常有效对于足够小儿童由于体积小 3h 的透析治疗对于体重小于 50kg 的儿童已达到充分 3 小时内超滤液不应超过体重的 5%7% 抗凝 3050 单位/公斤首剂量 10 单位/公斤每小时追加 无肝素透析可以进行高血流量和盐水冲洗。 导管封管肝素为每升 1000 单位。 CVVH cvvH 的治疗原则与成人接近。在儿童治疗方面 CVVH 在技术上要比透析难，因为 CVVH 的 预冲容量更大。最小的预冲容量如百特公司的 Aquaius, NxStage,生产的系统、金宝公式的 prisma，分别为 75、83、93。CVVH 一般不用于小于 10kg 的儿童，除非该中心拥有丰富 的临床经验。婴幼儿进行 CVVH 治疗易导致血液动力学不稳定。CVVH 治疗时有些原则必 需遵循，见以下： 血压 CVVH 刚开始时应慢否则容易导致低血压和血流动力学的不稳定。一般平均动脉压大于 50mmHg，CVVH 治疗可以继续进行。 血管通路 因为一般的 CVVH 的机器最小血流量在 30ml/min，所以 CVVH 所用的导管至少是 7fr 的双 腔导管。7fr 的导管容易折曲，经常需要更换。（表 20.1） 体外容量 CVVH 的体外血循环量在体重小于 10kg 的儿童常常超过了 10。 计算 CVVH 的体外血循环量 红细胞比容应大于等于 30% 如果 PV 超过 8 毫升/公斤，需预冲全血 血流量 35 mL/kg/h 透析、置换液流速 CVVH 与 CVVHD 每个透析中心的选择不同，而两者比较并没有显著差异。没有专门的针对 儿童的 CVVH 置换液。Accusol, Prismasate, Normocarb, Nxstage, or a pharmacy 等置 换液已被成功运用。儿童的透析液剂量是根据其体表面积在成人流速的基础更改而来。一 般 一般公认的透析液流速是 2l/1.73/m2/h,作者认为，更低的透析液流速也可以获得 抗凝 肝素抗凝和柠檬酸都已经成功应用于儿童，使用原则与成人相同。肝素抗凝 通常需要一个 30 50u/kg 首量，追加 10 20u/公斤/小时 。保持 ACT 在 180-200 秒或 APTT 在 60-80 秒，