健康档案的电子化信息技术

健康档案的电子化信息技术 张辉玲 一、 健康档案的三维结构模型 健康档案的三维结构模型，第一维即 X 轴是生命阶段，包括婴儿期、幼儿期、学龄前期、 青春期、青年期、中年期、老年期。第二维即 Y 轴是指健康问题，就是指不同的生命阶段 可能出现不同健康问题，Z 轴是针对出现的健康问题所采取的医疗服务活动或者干预措施。 三维模型是按照时间次序，以持续性的、有层次的、有逻辑性的将人一生中面临的健康问 题，以及针对这些疾病的卫生服务和干预措施进行完整的、全面的记录。 健康档案建立后，从主视角可以贯彻到人的整个生命过程中，看到一生中出现过的所有健 康问题，以及所接触到的所有卫生服务或干预。从侧视角可以看到在整个人群中，某一个 年龄段出现的健康问题的情况，可以作为社区诊断的依据。从俯视角能够看到针对出现的 健康问题都采取过哪些措施，可以作为评价健康干预措施是否合理或是否正确应用的途径 与手段。也就是说，居民健康档案建立后，可以通过不同的视角充分利用健康档案。 【我的笔记】 二、 电子健康档案的逻辑构架 电子健康档案的逻辑构架包括摘要、文件夹、文件、文件段、条目、聚合及数据元等7个构 件，各构件之间具有一定的逻辑关系。 聚合的概念可以理解为从横向变成纵向的概念。比如说健康档案中有很多次血压的测量结 果，如果是纸质数据，很难把每次血压的情况都挑出来比较，如果是电子化数据，就可以 很容易按照时间顺序将血压情况排序，也就很容易了解该居民在某一个时间段里的血压变 化情况。其他的很多体征包括患病情况等都可以从电子健康档案中提炼出来进行分析和处 理。 【我的笔记】 三、 数据标准针对的主要问题 （一）数据的不一致 数据不一致包括数据名称、数据长度、数据表示、数据含义等不一致。 数据名称不一致，比如表单记录中有些地方称为为血红蛋白，有些地方称为血色素。 数据长度不同，比如检查结果中，有些地方保留一位小数，有些地方保留两位小数。 数据表示也会有不同，比如测量血压时，有些地方用的单位是毫米汞柱，有些地方用的是 千帕。 【我的笔记】 （二）信息系统开发 数据信息系统开发也面临很多问题，包括信息系统开发成本高；信息系统建设成功率低； 信息资源的开发处于一种无序状态；信息资源利用差；信息孤岛，信息难以共享；信息资 源不能积累，信息利用率低。 数据标准面临的问题主要是由于缺乏业务规范和功能规范，以及缺乏信息标准。但随着我 国居民健康档案的业务规范以及健康档案的数据标准的出台，这些问题都将得到改善和解 决。 制定健康档案数据标准，建立标准化健康档案可以规范健康档案数据标准化。这样就能为 建立一个能够跨业务系统的、跨生命周期的、跨行政区域的、持续积累的动态更新，制定 一个统一、科学、合理的，能够满足基层灵活应用的数据档案标准奠定了基础。 【我的笔记】 四、 数据标准化研究过程 健康档案数据标准化研究的过程，第一个是构建业务模型。将服务流程和业务内容进行规 范，用信息化的手段构建业务模型。 健康档案数据标准化研究的过程，第二个是构建功能模型。针对业务模型进行业务活动并 依据业务活动的功能构建模型。 健康档案数据标准化研究的过程，第三个是构建功能模型。针对业务活动产生的数据即信 息，构建信息模型。 【我的笔记】 五、 健康档案数据集标准 健康档案的数据化、规范化，主要是通过提取数据元，对数据元进行规范，建立一个数据 集。现在能够看到的是卫生部公布的数据集。数据集标准包括两类，一类是健康档案基本 数据集编制规范，就是指所有的健康档案数据标准的编制都要依据健康档案基本数据集编 制规范，按照其要求进行编制。第二类是健康档案数据标准，主要包括健康档案相关卫生 服务基本数据集标准，健康档案公用数据元标准和健康档案数据元分类代码标准。编制与 健康档案相关的数据集必须按照它的编制规范进行编制，包括对内容结构、数据元的描述 规则以及目录等都有详细要求，现今出台的这些基本数据集都是按照这个规范进行编制的。 【我的笔记】 针对健康档案主要信息的来源制定了一共32个基本的数据集标准。这32个基本数据集标准 是按照3个一级目录，包括基本信息、公共卫生和医疗服务来划分。其中公共卫生服务包括 4个二级目录，包括儿童保健、妇女保健、疾病控制、疾病管理。 为什么把个人基本信息作为一个单独的基本数据集，因为在实际业务工作中，所有表格都 需要填写姓名、年龄、职业、家庭住址等信息，因此在数据集的研究中把这部分单独列出 来。真正的实现信息化时，这些基本信息一次录入就可以共享。所以在健康档案中，对个 人基本信息单独制订了数据集。其他基本公共卫生服务也有相应的数据集对应。医疗服务 针对门诊、住院病案有基本的数据集。 为什么会有编码？因为基本数据集不是一次出就出完，目前出台的这些基本数据集都是基 于比较规范的业务和功能服务基础，要达到能够满足所有的电子化健康档案需要，今后还 会继续出台一些相应的基本数据集，新出的数据集会在后面继续累加，在相应的内目下排 序。 【我的笔记】 六、 健康档案公用数据元标准 健康档案32个相关卫生服务基本数据集中两个或两个以上数据集中都包含的数据元，称为 公用数据元。 公用数据元是不同业务、领域之间进行无歧义信息交换和数据共享的基础。实际上，在不 同的系统中出现了相同的数据元，它们之间的交换才可能会出现问题，只有它们达成一致， 才能在交换的过程中实现真正的共享或者公用。如果说一个数据元只在这一个数据集或者 只在一个服务体系里存在，那么它叫什么名字并不是特别重要，关键就在于互相交流的时 候，彼此提到的名词是一致的。那么公用数据源就能起到这样的作用，在两个领域都用到 了这一个概念，这个概念需要统一、一致。这样才能真正指导健康档案数据库信息化的使 用。 【我的笔记】 目前健康档案公用数据元标准中包括了1163个公用的数据源，191个数据源值域代码表。 卫生部关于规范城乡居民健康档案指导意见中指出，逐步建立电子健康档案信息系统， 各地要积极创造条件，根据卫生部健康档案基本架构与数据标准（试行） 和基于健康 档案的区域卫生信息平台建设指南（试行） 和相关服务规范的要求，逐步推进建立标准化 电子健康档案，鼓