八版教材改动部分

八版教材改动部分 肺癌这章节（北京大学人民医院胸外科大主任，王俊教授编写），P282 页 1、肺腺癌： 已超越鳞癌成为最常见的肺癌。 旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型，起源于肺泡上皮，影像学呈特征性的摩擦玻 璃样病灶（GGO），显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯间质。 2、临床表现： （1）早期特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在行胸片或胸部 CT 检查时发现。 （2）局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征： 侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑； 压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合症； 肺上沟癌 （4）副癌综合征：骨关节病综合征、Cushing 综合征、Lambert-Eaton 综合征。 3、治疗： （1）手术治疗：手术治疗的适应症 I、II、IIIA 期（如 T3N1M0）的非小细胞肺癌。已明 确纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。IIIB、IV 期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。 肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。 （4）靶向治疗：对于中国非小细胞肺癌病人，最重要的靶向治疗药物是 EGFR 的小分子抑 制剂（如吉非替尼、厄洛替尼）。对于携带 EGFR 基因突变的肿瘤，EGFR 抑制剂治疗的有 效率和疾病控制时间远高于传统化疗。东亚肺腺癌病人中，特别是女性和非吸烟者，EGFR 基因突变比例超过 50%，高于其他人种。 食管癌（李辉教授主编，P293） 手术治疗： 手术原则是肿瘤完全性切除（切除的长度应距癌上、下缘 5-8cm 以上）和淋巴结清扫。 经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上，而 食管中段或上段癌则应吻合在颈部。胃是最常用的食管替代物。 乳腺癌化疗及内分泌治疗（宋尔卫教授主编，P259） 乳腺癌化疗： 1、指征： 浸润性乳腺癌伴有腋窝淋巴结转移； 淋巴结阴性，但有高危复发因素： - HER2 +/ ER/PR - 低分化肿瘤 - 脉管浸润 - T2cm。 常用的有 CAF 方案（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）。有资料表明蒽环类联合紫杉类药 物效果更佳，所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用 TAC（多西他赛、多柔比星、环磷 酰胺）。 注：表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制较多柔比星低，因而其应用更较广泛。 乳腺癌内分泌治疗： 内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬的应用。 新近发展的芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等，有资料证明对绝经后病人 其效果优于他莫昔芬。 尿石症（黄健教授主编，P577）： 上尿路结石治疗： （）药物治疗：结石6y：放弃复位的姑息手术： Chiari 骨盆内移截骨术 肝脏疾病（沈峰教授主编，P425） 临床上则常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的 Couinaud 分段法，将肝分为 8 段。 上尿路肿瘤（王国民教授主编，P584） 膀胱肿瘤 【病理】 原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向肌层浸润性进展，属于高度恶性的 肿瘤。 【临床表现】 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。 少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。 鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良。 【治疗】 1、非肌层浸润性膀胱癌：TUR-BT+术后灌注化疗。 2、肌层浸润性膀胱癌、浸润性鳞癌和腺癌、原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸润 并出现明显膀胱刺激症状时：膀胱全切除术，同时行尿流改道（非可控回肠膀胱术，对年 轻人可选择可控性尿流改道术，可提高术后病人生活质量。年老体弱者可作输尿管皮肤造 口术，手术简单，但输尿管口易发生狭窄） 前列腺癌 【治疗】 前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌（T1a 期），一般病灶小，细胞分化好可以不 做处理，严密观察随访。 局限在前列腺包膜以内（T1b 、T2）的癌可以行根治性前列腺切除术。 T3、4 期前列腺癌以内分泌治疗为主： 去势：手术或者药物（LHRH-A-醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林） 抗雄：比卡鲁胺 粒子植入：T2 期以内的前列腺癌，内放疗疗效肯定，并发症少，微创安全。 外放疗适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。 对内分泌治疗无效的病人也可采用化疗，常用药物紫杉醇。 前列腺增生（黄健教授主编，P570） 【诊断】 50 岁以上男性出现排尿不畅的临床表现，需考虑有前列腺增生的可能。通常需做下列检查： I-PSS 评分（见图一）是量化 BPH 下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断 BPH 病人症 状严重程度的最佳手段 总分：0-35 分， 0-7 轻度，8-19 中度，20-35 重度。 1、直肠指检：是重要的检查方法，前列腺增生病人均需做此项检查。指检时应注意肛门括 约肌张力是否正常（鉴别神经源性膀胱），前列腺有无硬结（鉴别前列腺癌）。 2、超声：经腹部彩超：测大小、测残余尿、了解膀胱有无结石及上尿路有无积水。 3、尿流率：50ml，或出现 BPH 导致的并发症，药物 治疗无效者。 TURP 是目前最常用的手术方式。 如有尿路感染，宜先膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述症状改善后再择期手术。 开放手术仅在巨大前列腺或有合并膀胱结石者选用。 甲状腺癌（苗毅教授主编，P244） 【治疗】 1、手术治疗： ！分化型甲状腺癌（乳头状、滤泡状）： 分化型甲状腺癌甲状腺切除范围目前虽然有分歧，但最小范围为腺叶切除已达成共识。 有以下任何一条指征需要行甲状腺全切： （1）颈部有放射史（2 ）已有远处转移（ 3）双侧癌结节（ 4）甲状腺外侵犯（5）肿块直 径大于 4cm（ 6）不良病理类型（7）双侧颈部多发淋巴结转移。 仅满足以下所有条件行腺叶切除： （1）无颈部有放射史（2 ）无远处转移（ 3）无甲状腺外侵犯（ 4）肿块直径小于 1cm（5）无其他不良病理类型。 因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌，若切缘阴性、对侧政正常、肿 块 直径小于 1cm，可观察；否则，需再行手术。 ！髓样癌: 全切。 3、内分泌治疗：术后服用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退及抑制 TSH。 4、外放疗：未分化癌。 骨折概论（杨述华教授主编，P638） 切开复位 1、指征： 关节内骨折 骨折端之间有软组织嵌入 并发血管神经损伤 多处骨折 未达到功能复位 -错误（未达到解剖复位） 不稳定性骨折：四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤。-八版教材新 增 （关节内、嵌入、血管神经，多处，不达标，不稳定） 2、优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。 胆管癌（陈孝平教授主编，P471） 【治疗】 1、胆管癌根治性切除手术： （1）上段胆管癌：各型手术切除的范围可以不同，但都必须同时清除肝十二指肠韧带内所 有淋巴结及结蹄组织（肝十二指肠韧带“脉络化” ）。 I 型、II 肝门部胆管癌切除胆囊和肝外胆管即可，胆管空肠 Roux-en-Y 吻合重建胆道；IIIa 或 IIIb，除了行胆囊和肝外胆管切除外，需做同侧半肝切除，胆管空肠 Roux-en-Y 吻合重 建胆道；IV 型不能手术切除。 （2）中段胆管癌：切除肿瘤及距肿瘤边缘 1cm 以上的胆