内科学考试重点总结

四、泌尿系统疾病 肾脏疾病常见综合征（一）肾病综合征 各种原因所致的大量蛋白尿（3.5g/d） ，低白蛋白血症（30g/L） ，明显 水肿和（或）高脂血症的临床综合征。 （四）急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 区别 GFR 的下降是几天（急性肾 衰竭，ARF ）还是几周（急进性肾衰竭，RPRF）发生，在临床上有用。 （五）慢性肾衰竭综合征 慢性肾衰竭 （CRF）是指不管什么原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害。 慢性肾小球肾炎的治疗：慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并 症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。 （一）积极控制高血压和减少尿蛋白 （二）限制食物中 蛋白及磷入量（三）应用抗血小板解聚药 （四）糖皮质激素和细胞毒药物（五）避免加重肾脏损害的因素 4.尿路感染的临表（一）膀胱炎 主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排 尿困难。尿液常混浊，并有异味，约 30可出现血尿。 （二）肾盂肾炎 1急性肾盂肾炎（1）全身症状：发热、寒 战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在 38.0以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。 （2）泌尿系症 状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。 （3）体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外， 还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。2慢性肾盂肾炎 一半以上患者可有急性肾盂肾 炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重 尿等。 （三）无症状细菌尿 是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路 感染病史。 实验室检查（一）尿液检查 尿液常浑浊，可有异味。 （二）血液检查 （三）影像学检查 尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影（intravenous pyelography ，IVP） ，可做 B 超检查。 。 诊断：（一）尿路感染的诊断 典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液 细菌学检查，诊断不难。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检 查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培 养10 2/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。 5.慢性肾脏病 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3 个月） ，包括 GFR 正常和不正常的病理 损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的 GFR 下降（GFR60ml/min）超过 3 个月，称为 慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD ） 。慢性肾衰竭的四个阶段 肾功能代偿期；肾功能失代偿期；肾 功能衰竭期（尿毒症前期） ；尿毒症期 病因：主要有糖尿病肾病、高血压。肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小 球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等） 、肾血管病变、遗传性 肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。 5.急性白血病临表 AL 起病急缓不一。急者可以是突然高热，类似“感冒” ，也可以是严重的出血。缓慢者常为脸 色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。 化疗完全缓解标准目标是使患者迅速获得完全缓解（complete remission，CR） ，所谓 CR，即白血病的症状和体征 消失，外周血中性粒细胞绝对值1.510 9/L，血小板10010 9/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒 I 型型（原单+幼单或原淋+幼淋）5，M 3 型原粒早幼粒5，无 Auer 小体，红细胞及巨核细胞系列正常， 无髓外白血病。理想的 CR 为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失。 慢性髓细胞白血病的治疗 1.细 胞 淤 滞 症 紧 急处理： 白 细 胞 单 采 。 并 用 羟 基 脲 和 别 嘌 呤 醇 ， 注 意 水 化 和 碱 化 尿 液 2.化 学 治 疗 ： 慢 性 期 常 用 的 药 物 有 羟 基 脲 、 白 消 安 。 CML 加 速 期 和 急 变 期 用 多 药 联 合 化 疗 。 化 疗 同 时 应 注 意 水 化 和 碱 化 尿 液 ， 加 用 别 嘌 呤 醇 预 防 尿 酸 性 肾 病 。 3 干扰素- 5070患者能获 CHR；1026患者可获 MCR。持续用数月至数年不等。4 甲磺酸伊马替尼能特异性阻断 ATP 在 abl 激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能 磷酸化，从而抑制 BCR-ABL 阳性细胞的增殖。IM 可使 7的 CML-CP 患者达 CMR 5 异基因造血干细胞移植 （Allo-SCT）是目前认为根治 CML 的标准治疗。6 CML 晚期的治疗 晚期患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解 期很短。 【预后】CML 化疗后中位生存期约 3947 个月，影响 CML 的主要预后因素：初诊时预后风险积分； 治疗方式；病程演变。 7.特发性血小板减少性紫癜（急性型）诊断：广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏；多次检验血小板计数减少； 脾不大；骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；泼尼松或脾切除治疗有效；排除其他继发性血小板减少症。 主要治疗措施：控制出血症状，减少血小板破坏，提高血小板数。1.一般治疗 出血严重者应注意休息。血小板低 于 20109/L 者，应严格卧床，避免外伤。2.糖皮质激素 一般情况下为首选治疗 3.脾切除 适应证 正规糖 皮质激素治疗无效，病程迁延 36 个月；糖皮质激素维持量需大于 30mg/d；有糖皮质激素使用禁忌证； 51Cr 扫描脾区放射指数增高。禁忌证 年龄小于 2 岁；妊娠期；因其他疾病不能耐受手术。脾切除治 疗的有效率约为 7090，无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。4.免疫抑制剂治疗 不宜作为首选。适 应证 糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证；与糖皮质激素合用以提高疗效 及减少糖皮质激素的用量。主要药物（1）长春新碱（2）环磷酰胺 5 其他 达那唑、氨肽素 6.急症的处理 适用 于：血小板低于 20109/L 者；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术或分娩者。 1血小板输注 2静脉注射免疫球蛋白 3大剂量甲泼尼龙 4血浆置换 35 日内，连续 3 次以上，每次置换 3000ml 血浆，也有一定的疗效。 二，循环系统疾病 1 心力衰竭：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。心衰发生、发展的基本机制是心脏重塑。 临床表现：左心衰竭主要为肺循环淤血和心排出量降低表现，其中，呼吸困难是左心衰最基本的临床表现。右心衰竭 主要为体循环淤血表现，右心衰竭最早出现的体征为颈静脉充盈。 超声心动图是心衰诊断最有价值的检查。与支气管哮喘鉴别时，若鉴别困难可先予以给氧及静脉使用氨茶碱等缓解症 状。 治疗；一病因治疗；（一）去除基本病因（二）去除诱因。二一般治疗；（一）休息（二）控制钠盐（三）适当的水 分摄入（四）其他，应注意监测体重和电解质。三药物治疗；1 利尿剂，呋塞米最为常用，用法为 2040mg 口服， 1-3 次/天。2 ACEI,卡托普利 起始剂量 6.25mg,3 次/天；目标剂量 2550mg,3 次/天。3 B 受体阻滞剂 ，美托 洛尔 12.5mg 口服，1 次/天 4 血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARBs) 5 洋地黄制剂，最常用为地高辛，采用维持量疗 法，0.1250.25mg 口服， 1 次/ 天. 洋地黄中毒的表现和处理：表现：（1）心律失常：最重要表现，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律；（2） 胃肠道症状：畏食、恶心、呕吐等；（3）神经系统症状：视力模糊、黄视、忧郁、眩晕和意识错乱等。洋地黄可引 起心电图特征性鱼钩样 ST-T 变化，此为洋地黄效应而非中毒症状。 中毒处理：（1 ）立即停用洋地黄制剂；（ 2） 快速心律失常如血钾低可静脉补钾；如血钾不低可应用苯妥英钠；（3）对缓慢性心律失常，可应用阿托品或安置临 时心脏起搏器；（4）严重地高辛中毒可应用地高辛抗体治疗。2 高血压：规定未服用高血压药物情况下，收缩压 =140mmHg 和（或）舒张压 =90mmHg.脑卒中的主要危险因素是高血压 高血压危象的表现和处理：表现：血压升高（血压多180/120mmHg)并伴发进行性靶器官功能不全表现，包括高 血压脑病、颅内出血等。处理：应送入监护室，降压目标是静脉输注降压药，1 小时使平均动脉血压迅速下降但不超 过 25%，在以后的 26 小时内血压降至约 160/100mmHg.急症首选降压药为硝普钠。 3 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：病因中主要的危险因素：1 年龄、性别：40 岁以上中老年，男多于女。2 血脂异常 3 血压 4 吸烟 5 糖尿病和糖耐量异常。 临床分型：1 隐匿性或无症状性冠心病 2 心绞痛 3 心肌梗死 4 缺血性心肌病 5 猝死。 4 心绞痛：临床表现以发作性胸痛为主，其特点：部位主要在胸骨中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围， 甚至横贯前胸，界限不很清楚；常以压迫、发闷或紧缩性，也可由烧灼感；发作常由体力劳动或情绪激动所激发；一 般疼痛在 35 分钟消失，舌下含用硝酸甘油在几分钟内可缓解。冠状动脉造影为心绞痛检查“金标准”。 5 不稳定性心绞痛：治疗变异型心绞痛也以钙离子拮抗剂疗效最好。 6 急性 ST 段抬高型心肌梗死：症状：1 疼痛，最先出现，持续时间超过半小时，多不能缓解。2 心律失常 3 低血压 和休克 收缩压低于 80mmHg,存在心源性休克 4 心力衰竭：主要是急性左心衰竭 5 全身症状：发热，心动过速， 白细胞增多等；6 胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛。 首选检查为心电图：特征性改变，T 波倒置、ST 段呈弓背向上型抬高、病理性 Q 波 实验室检查：肌钙蛋白 I(cTnI)和肌钙蛋白 T(cTnT)是目前诊断心肌损坏和坏死特异性最强和敏感性最高的标志物； 磷酸肌酸激酶（CK)612 小时开始增高。24 小时达高峰，4872 小时恢复正常，其中 CK-MB 为心肌特异性，对 于诊断心肌梗死有高度特异性和敏感性。 与心绞痛鉴别：心绞痛疼痛不超过 15 分钟，心电图 ST 段无变化或暂时改变，不伴坏死标志物的升高，很少发生休 克，心律失常等，含硝酸甘油可缓解 治疗原则：尽快恢复心肌的血流灌注，力争到达医院 30 分钟内溶栓或 90 分钟内介入治疗，尽可能挽救濒死的心肌、 防止梗死扩大，即使处理并发症。 7 二尖瓣狭窄：慢性风湿性心脏病为最常见病因，病变最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。 临床症状：劳力性呼吸困难为最常见，最早期症状。心脏杂音（1）二尖瓣狭窄杂音为心尖区中晚期的隆隆样杂音， 常伴舒张期震颤。（2）严重肺动脉高压在胸骨左缘第 24 肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音。（3）左心 室扩大时在胸骨左缘第 4、5 肋间可闻及全收缩期吹风样杂音。 心房震颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常。超声心电图是最敏感可靠的诊断方法。 8 感染性心内膜炎：链球菌是目前最主要的病原菌，肠球菌是第二位常见病原菌。 临床表现：发热最常见，最具有特征性的表现是新出现的病理性杂音或原有杂音出现明显变化；心力衰竭为最常见的 并发症，也是本病最主要的死因。血培养是诊断菌血症和此病的最重要的方法，治疗中最重要为抗生素治疗抗感染。 9 心包炎：其病理变化有纤维蛋白性（干性）和渗出性（湿性） 症状：胸痛主要见于纤维蛋白性心包炎；心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎特征性体征，于胸骨左缘 3、4 肋间听 诊最清楚。 心脏压塞体征：体循环静脉淤血主要见于亚急性心脏压塞多伴有奇脉，循环衰竭。可进行心包穿刺治疗。舒张末期右 心房可右心室游离壁塌陷是诊断心脏压塞最敏感而特异的征象。 三、 消化系统疾病 1 消化性溃疡的临床表现有三大特点：1.慢性病程:病程迁延，少数患者可达几年，甚至几十年;2.周期性发作：发展 期与缓解期交替出现，发作与季节有关，躲在冬春，秋冬之交发作，也可因精神因素，某些药物和饮食不当而诱发;3.节 律性疼痛:是消化性溃疡的特征性表现。 消化系统的并发症：1.消化道出血(最常见）2.穿孔 3.幽门梗阻 4.癌变 2 溃疡性结肠炎：腹泻是最主要的症状。 3 肝硬化：病毒性肝炎是我国肝硬化最常见的原因。 失代偿期肝硬化的临床表现：(一) 肝功能减退的临床表现:1.全身症状: 乏力,低热，肝病面容，皮肤粗糙。2.消化道症 状：上腹饱胀不适，恶心，腹胀，厌油腻。3.出血及贫血：可有牙龈出血，皮肤黏膜瘀点或瘀斑。4.内分泌系统失调： 男性患者常有性功能减退，乳房发育，毛发脱落，女性出现闭经及不孕;蜘蛛痣，肝掌。（二）门脉高压症的临床表 现:1.侧支循环开放（是门脉高压症的特征性表现）：食管下段和胃底静脉曲张 腹壁和脐周静脉曲张 痔静脉 曲张。2.腹水，是肝硬化失代偿期的重要标志之一。3. 脾大 肝硬化的并发症：1.上消化道出血（最常见的并发症）2.感染 3.肝性脑病（最严重的并发症和最常见的死因）4.电 解质紊乱 5.原发性肝癌 6.肝肾综合征 7.肝肺综合征。 4 急性胰腺炎：按临床表现分为轻型胰腺炎和重型胰腺炎。病因以胆道疾病多见，其次为酗酒和暴饮暴食。病理改变 可