冠心病治疗中的费用—效果分析

2004 年度研究生循证医学 WORKSHOP论文 冠心病治疗中的成本效果分析 【摘要】作为循证医学主要内容的成本效果分析，是医学决策制定的重要依据和技巧之一。尽 管成本效果分析在应用于个体患者的决策选择方面有一定的局限性，但能对现有众多的诊断、治疗 或其他干预措施的评估和临床决策提供客观依据，以尽可能少的投入来满足人民对医疗保健的需求， 使卫生资源得到优化配置和利用。本文综合了最近冠心病治疗中的成本效果分析相关临床试验，以 供临床工作者了解。 【关键词】冠心病 治疗 成本效果分析 冠心病是一类由冠状动脉器质性狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心绞痛）或心肌坏死（心肌梗 塞）的心脏病。是当代发病率高死亡率高的疾病之一。冠心病治疗方法进展迅速，各种方法都有明显 的疗效，但都不能治愈，只是改善症状减少、延缓并发症的发生。由于冠心病发病率不断增高，各国 医疗费用的普遍增长，使得人们愈来愈关注成本效果的问题。 1 如今冠心病治疗具体方法主要分为药物治疗、介入治疗、外科治疗三种方法。从总体上看分三类： 第一类：高费用一次性治疗，如血管重建（Coronary Revascularization） 。如今花费最高，但它的收 益较长。第二类：预防性治疗，这种治疗被大多数人群采用，可预防将来的并发症。第三类：维持性 治疗，主要用于慢性疾患（心衰） ，为了延长寿命、维持机能减少并发症。 2本文主要从第一类方法入 手，从各种临床试验中分析各种血管重建术的成本效果，为临床相关医生提供指导。 现今，在美国冠脉血管重建是普遍采用的常规方法。1997 年统计做 PCI 的有 686000 人，做 CABG 的 366000 人， 。做一次 CABG 花费 30000 美元，PCI 为 12000 美元，PTCA 一年总费用 40 亿美元。 3有 人会提出“冠脉重建术的成本效果如何呢？”回答不是那么简单。 1. CABG（Coronary Artery Bypass Surgery）指旁路搭桥术就是让心脏搏出的血从主动脉经过所架 的心肺旁路血管桥（CPB） ，引到狭窄或梗阻的冠状动脉远端而到达缺血心肌，从而改善心肌缺血、缺 氧状况。 1.1 CABG 的手术适应症：左冠状动脉主干狭窄大于 50%；三支血管病变；二支血管病变，左 前降支近段严重狭窄；PTCA 术后心绞痛再发；同时存在心梗后合并症、瓣膜病变或其它需外科治 疗的病变。 4 1.2 术后并发症：肺部感染、血胸、结扎点出血、心率失常、上消化道出血。 1.3 手术方法：除急症外现采用两种，非体外循环冠脉旁路移植术（OPCAB） ；体外循环心脏跳动下 冠脉旁路移植术（BHCPB） 5 2 1.4 临床试验：一项随机临床试验比较 CABG 和内科治疗。随访 10 年发现左冠状动脉主干狭窄的病人 用 CABG 后寿命期望延长 19.3 月，有 3 支病变的血管延长 5.7 月,而 12 支病变的只有 1.8 月。 6因 为 CABG 的费用几乎相同，在不考虑严重潜在的冠脉疾病下，CABG 对左主支病变患者比 1 支病变的患 者有明显的经济效益。早在 1982 年对 CABG 的经济分析发现 CABG 对左冠状 A 主干狭窄的患者每增加 一年生命成本效果的比率是 3800 美元。 7比较近的临床分析认为 CABG 适用于高危患者（多支病变 血管、左心衰） ，对期望寿命有重要的经济效益。 8 2. PCI（Percutaneous Coronary Intervention）:经皮冠状动脉腔内介入术 2.1 PTCA(Percutaneous Tansluminal Coronary Angioplasty)指经皮冠状动脉腔内成形术是通过心导 管技术不开胸情况下对冠状动脉病变部位进行机械性扩张和塑形，使原来狭窄或已经闭塞的冠状动脉 部分或全部开通，从而改善心肌血供。 2.1.1 适应症：经冠脉造影证实有狭窄的患者都可行 PTCA。优点是应用相对简单，避免全麻开胸、体 外循环、中枢神经系统并发症和康复时间，且在紧急情况下能迅速达到血运重建。重复 PCI 简便易行。 2.1.2 并发症:再狭窄、冠脉内夹层、急性闭塞、支架异位脱落、心肌内血肿。再狭窄发生率为 18% 60%平均为 33%。 9 2.1.3 手术方法: （1） 、单纯球囊扩张。1977 年首例单纯球囊扩张获得成功。 10 （2） 、PTCA+支 架。1986 年支架第一次在人体上得到应用。 11 2.1.4 临床试验:球囊成形被认为比 CABG 少损伤、费用低、恢复期短。在过去 20 年间，球囊成形术被 认为比药物治疗费用高而比 CABG 低。ACEM 试验 12（The Angioplasty Compared to Medicinie trail）发现 1 支病变血管的病人行成形术后改善心绞痛，提高跑台时间和生活质量。ACEM 从经济上 分析，尽管最初 6 个月费用较高，但是和内科治疗组比较，接下来的 45 个年内累计费用逐渐降低。 RITA-2 试验 13（The Second Randomized Intervation Treatment of Angina trail）在英国、爱尔 兰 1018 名患者进行内科治疗和成形术比较，成形术显著改善患者症状，提高生理机能和健康状况。但 是 1 年后 33%的成形术和 22%的内科治疗组患者健康有很大提高。AVERT 试验 14（The Atorvastatin Versus Revascularization Treatments trail）341 名低危险冠心病患者行成形术获得治疗。18 个随 访，药物治疗组减少了恶化心绞通成形术或住院的机率。 如今还没有临床试验分析成形术和药物治疗相关的成本效果分析。但是，成形术用于严重的心 绞痛而不用于几乎没有症状的患者是有明显的经济效益。 2.2 CABG 和 PTCA 血管成形术和外科方法对多支血管病变都可选择。20 世纪 90 年代一系列试验比较球囊扩张术和 CABG。Meta分析显示 CABG 减少心绞痛发生和死亡率。BARI 试验 15（the Bypass Angioplasty Revascularization Ivestigation）最近报道了 7 年的随访结果，生存率 CABG 相对成形术分别是 84% 3 和 81% P=0.04 有显著性。第一年 CABG 术后的患者大部分没有心绞痛。再次，血管成形术的危险 PTCA 比 CABG 显著性高，是 33.7%和 3.3%，死亡率 CABG 是 15.6%,PTCA 是 19.1%,P=0.043 有显著性。经济分 析认为球囊扩张的最初费用是 CABG 的 1/2 或 2/3。但是这种早期的费用优势在以后的随访中因为重新 再次血管成形而失去。BARI 发现 5 年随访总计药物费用血管成形比 CABG 低 4%到 6%，总体的成本效 果分析 CABG 应用于 3 支病变血管的患者有显著的经济效益。然而，血管成形在 2 支病变的患者中显著 的费用优势。 2.3 球囊成形(balloon angioplasty POBA)、 CABG 和支架（Stenting） 在 1986 年冠脉支架用于人。直到 1994 年大型临床实验报告在减少冠脉重新狭窄率（22%、32% P=0.02）和 7 个月后重复再血管成形，多支血管支架（multivesse stenting S ）优于 POBA。 16 OPUSI 试验 17比较适宜的 POBA 和 S，3%的 POBA 患者需要行 S。如今支架的材料不断改进，血栓的 发生率不断降低，已证实 60%80%的 PTCA 需植入 1 或多个支架。ARTS 试验 18比较 CABG 与支架应用 对于多支病变血管的疗效。共收入 1205 例心绞痛或无心绞痛心肌缺血的多支血管病变的患者，治疗分 组 CABG（n=605）PTCA+支架（n=600） ，并对所有患者随访 1 年。ARTS 试验认为 PTCA+支架象 CABG 一 样为患者提供了相同程度的预防死亡、中风、心肌梗死，只是支架比搭桥组需要更多地进行再次的心 肌血运重建。PCI 具有可重复性，在 PCI 或 CABG 均可获益的时候 PCI 应为一种有益的选择。 至今应用支架的唯一随机研究是 Stress 研究。 19410 名病人作 PTCA，随访 6 个月后 Palmaz Schatz 支架组有 31%发生再狭窄，对照组 42%。支架组需作再通手术的是 10%，对照组是 15%。支架组 平均费用是 9733248 美元，单纯 PTCA 组是 75055015 美元。但一年总费用支架组多 5001000 美 元。新的改进型支架的再狭窄率只有 13%，所以多付的费用是有理由的。今后支架生产增多，费用进 一步降低，PTCA 时放置支架是经济上更有吸引力的措施。 2.4 PCI 的新进展 在 20 世纪 90 年代早期，球囊成形术后用肝素作为基础治疗，以预防 PTCA 术后的再狭窄。但是， 截止目前大约有 50 多个临床试验并没有肯定证明阿司匹林、肝素、华法林及前列腺素对再狭窄无明显 影响。血小板糖蛋白 b a受体的暴露是冠状动脉血栓形成的最后共同途径。现已将 GP b a拮 抗剂作为强有力的抗血栓制剂用于临床，可望有效预防再狭窄。EPIC 研究 20应用 abciximab 在 PTCA 后 12 小时内滴注。结果是需要紧急重复 PTCA 的病人只有 0.7%，对照组是 3.6%。abciximab 的药费是 每例 1407 美元。采用住院帐单和 Medicare 费用报告，在 6 个月随访中，治疗组的缺血事件是 27%， 对照组是 35%。而术后 6 个月的费用在治疗组是每例 4230 美元，安慰组是 3577 美元。加用 abciximab 取得较好的治疗效果每例只多花 600 美元。EPISTENT 试验 21（Evaluation of b a Platelet Inhibitor for SENTing trial）表明，单纯支架费用需要 17000 美元，球囊成形加 abciximab 需要 17400 美元，支架加 abciximab 需要 18000 美元。以 1 年期望寿命为限，支架加 abciximab 组比球囊 成形加 abciximab 组增加期望寿命 0.11 年，增加的成本效果比率是每增加 1 年寿命为 5300 美元， 4 与单纯支架组相比，支架加 abciximab 组增加期望寿命 0.15 年，增加的成本效果比率是 6200 美元。 作为一种卫生经济学分析和评估方法的成本效果分析是医学决策制定的重要依据和技巧之一。 成本效果分析后整体上评估投入和收益之间的关系，用于确定与医疗卫生的被评估价对象的价值。 无论是发达国家还是发展中国家，可以利用的卫生资源总是有限的。如何使得有限的卫生资源得到合 理的配置和利用，最大限度地满足人民群众对卫生和医疗服务的需求，产生最大的经济和社会效益， 必须进行成本核算。因此，成本效果分析不仅是国家及卫生管理部门的重要任务，也应该引起广大 医务工作者的高度重视，作为知识更新和扩容的新增长点。 然而，成本效果分析本身存在着一定的局限性。临床情况的复杂性同一种干预措施对不同年 龄、病程等个体产生不同的效果，特别是对照组有时很难匹配，其结果难于分析。临床上选择的诊 疗措施有时难于评估，例如医院或个人为了自身的利益，采用某种部恰当的诊疗措施，可直接影响成 本效果分析的准确性。成本效果分析本身，如贴现率的不准确等，均会带来一些人为的偏差。 参 考 文 献 1、Mark DB, Hlatky MA. Medical economics and the assessment of value in cardiovascular medicine: part . Circulation. 2002; 106 :516520 2、Mark DB, Hlatky MA. Medical economics and the assessment of value in cardiovascular medicine: part . Circulation. 2002; 106 :516520 3、American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. 2000. dallas, Tex. 4、Jones RH, Kesler K, Phillips HR, et al. Long term survial benefits of coronary artery bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996,111: 10131025. 5、Locker C, Shapita , Paz Y, et al. Emergency myocardial revascularization for acute myocardial infarction: survial benefits of avioding cardiopumonary bypassJ. Eur J Cardiothorac Surg, 2002, 17: 234238. 6、Smith LR, Milano CA, Molter BS,et al. Preoperative determinants of postoperative costs associated with coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 1994; 90(5 pt 2):II-124-II-128. 7、Weinstein MC, Stason WB. 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