冠心病介入治疗概述

冠状动脉造影术 一.概念 冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究 提供可靠依据的介入性诊断技术。 二.适应症 诊断性冠状动脉造影 病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解 上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患, 或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别 有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像无缺血客观指征者 Holter 动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者 高通气综合症(过度换气综合征 )病人有心肌缺血指征者 波异常或非特异 STT 改变需排除冠心病者 为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适 指导治疗的冠状动脉造影 对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的冠心病病人，冠脉造影可提供确切 的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据 明确病因诊断的冠状动脉造影 冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断， 除外冠心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和左室舒张未压测定。 非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影 中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前 作冠脉造影 钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术 先天性心脏病矫正术前，尤其是法鲁氏四联症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形 者 特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前 其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排除冠心病 三.冠脉造影术的禁忌症 不明原因发热，尚未控制的感染。 严重贫血、血红旦白8g/dl。 严重的电解质紊乱。 严重的活动性出血。 尚未控制的高血压。 洋地黄中毒。 对造影剂过敏及脑血管意外急性期 四.冠脉造影前病人的准备 术前 24 小时应完善各项检查包括：心电图 血常规，出凝血时间，生化全项（电解质和肾功能）及肝炎全项、HIV 所有药物包括阿斯匹林术前不可停服，冠脉造影前 2 天停止服华法令 术前谈话并签署手术同意书 备皮 碘过敏试验 需介入治疗病人术前 612 小时服用波立维 300mg 2 五.冠状动脉造影器械 动脉穿刺针 短指引导丝 0.035” 动脉扩张套管 长指引导丝 0.035”或 0.038”外经 三联三通注射系统 造影导管 六.冠状动脉插入技术 股动脉径路(常规):常规消毒,1%利多卡因局麻,穿刺右股动脉,置入动脉鞘管,分别行左、 右冠及左室造影，并测量左室、主动脉压力，术后拔出动脉鞘管,压迫止血,加压包扎,沙袋 压迫 6 小时,右下肢制动，卧床 24 小时。 （注意监测伤口有无渗血及足背动脉搏动） 。 桡动脉径路 (选择) 肱动脉径路 七.冠状动脉造影期间药物应用 镇静药：安定术前给药 肝素 阿托品 硝酸甘油 -阻滞剂 心痛定 对有造影剂过敏史的病人，冠脉造影前应给予地塞米松 八.冠状动脉造影期间辅助设备的应用 除颤器 呼吸复苏设备：气管插管, 负压吸引器，呼吸机及麻醉机 供氧系统：包括鼻管吸氧面罩给氧和高压氧 主动脉内球囊反搏装置 心电和压力监护 九.心血管造影影像系统 X 线球管 影像增强器 电影摄像机 录像系统或影蝶 高分辨的透视荧光屏导管床和支持系统 高压注射器 十.冠状动脉造影并发症 急性冠状动脉并发症 急性心肌梗塞 持续心绞痛 冠状动脉气体栓塞 心律失常(室速、室颤、心脏停搏、窦性停搏、 房室传导阻滞、室上性心动过速、 心房扑动、心房纤颤等) 死亡 非冠状动脉并发症 穿刺局部动脉血栓形成、栓塞 3 重要脏器栓塞 动脉夹层 局部血肿及出血 假性动脉瘤 动静脉瘘 血管穿孔 血管迷走反应 心腔内和血管内心导管打结伙折断 正常冠状动脉 左冠 右冠 4 冠心病介入治疗简述 冠心病介入治疗（PCI）自 1977 年第 1 例经皮经腔冠状动脉成形术(PTCA)成功，打破 了药物和外科手术的治疗格局，至今仍处在上升势头。冠脉内支架的诞生和应用，将拓宽 适应证、提高成功率、处理并发症和降低术后再狭窄率等技术集优势于一身，为介入治疗 的继续发展奠定了基础。 20 多年来适应证发展主要表现在：从稳定性心绞痛到不稳定性心绞痛及各种类型的急 性冠脉综合征；从单支血管病变到多支血管 PTCA；从择期 PTCA 到急诊 PTCA；从简单 病变（A 型）到复杂病变（B、C 型）和不稳定斑块；从非完全闭塞病变到慢性完全闭塞 病变；从被保护左主干病变到未被保护左主干病变，一言道之，从过去的禁忌证变成今日 的适应证，从绝对禁忌证发展为相对禁忌证，使更多病人可从中受益。 冠脉内支架植入术是冠心病介入治疗新的里程碑，近年来冠脉内支架术发展迅猛、多 姿多彩，由初期作为 PTCA 并发症的紧急救援措施（bail-out stenting）发展成为当今对一 些重要病变的首选介入措施, 引人瞩目。 PTCA 及冠状动脉内支架置入术的操作要点在于指引导管、导引导丝、球囊、支架的选 择以及扩充压力和时间的掌握。此外还应做好治疗效果的判断。 5 PCI 的并发症除前述冠状动脉造影的并发症外，还可出现急性心包填塞，冠状动脉穿 孔，无再流现象，分支闭塞等情况，特别是再狭窄问题，随着药物涂层支架等新技术的使 用，再狭窄率已明显降低。 PCI 术前、术中及术后用药除前述冠脉造影用药外，还应注意：1 术前需用氯吡格雷 300mg（术前 6 小时）；2 术中应用肝素 10000U；3 如植入支架术后应使用氯吡格雷 75 mg 每