冠心病的相关知识点

冠心病的相关知识点 一 定义 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而 引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。 二 冠心病危险因素 吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、紧张、缺乏锻炼、饮食、病毒（可以改变的） 遗传因素、性别、年龄、高胰岛素血症、胰岛素抵抗（不能改变的） 三 发病机制 1 心 肌 血 液 供 求 失 衡 2 心脏负荷突然增加 （劳累、激动、血压 升高） 3 冠状动脉收缩 （吸烟，TXA2 增多 4 心率增快 5 循环血流量突然减少（休克） 四 临床表现 症状： (1)诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。 (2)部位及放射： 主要位于胸骨后或心前区。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。 (3)性质： 可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。 (4)持续时间： 心绞痛一般很少超过 15 分钟，如超过 30 分钟应考虑急性心肌梗死的可能。 (5)缓解方式： 休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。 体征： 发作时可有心率增快，血压增高，心尖部 SM 杂音等。 五 冠心病一级预防 冠心病危险因素有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、很少运动者、年龄（男45 岁、女50 岁） 、 有冠心病家族史等。没有冠心病者通过控制和治疗前四种危险因素能预防冠心病发生。称冠心 病 一 级 预 防 。 其 中 ， 高 血 压 、 高 胆 固 醇 及 吸 烟 被 认 为 是 冠 心 病 最 主 要 的3 个 危 险 因 素 。 一级预防就是要控制好这些 危险因素： 1 彻 底 戒 烟 2 控 制 血 压 3 控 制 体 重 4 增 加 体 力 活 动 5 控制饮食 增 加 新 鲜 水 果 、 蔬 菜 和 低 脂 乳 制 品 的 摄 入 多 食 豆 制 品 ： 每 天 适 量 进 食 一 些 坚 果 所 食 油 类 应 尽 量 用 花 生 油 、 棉 子 油 、 豆 油 、 菜 子 油 、 玉 米 油 、 橄 榄 油 等 植 物 性 油 类 。 经 常 食 用 鱼 类 食 品 少 用 或 禁 用 下 列 高 脂 食 物 饮 酒 适 量 6 控 制 血 脂 8 控 制 糖 尿 病 9 控 制 情 绪 10 改 善 饮 水 水 质 六 冠心病二级预防 冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残 率，同时防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个 是可靠持续的药物治疗。 二级预防的 “ABCDE” 服用阿斯匹林和血管紧张素转换酶抑制剂 服用 受体阻断剂和控制血压 降胆固醇和戒烟 控制糖尿病和合理饮食 适量运动和接受教育 冠心病三级预防 是指重病抢救，其中包括康复治疗，预防或延缓冠心病慢性合并症的发生和病人的死亡 心绞痛 定义：由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发 性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷 增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。 病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛； 诱因 劳累情绪激动饱食受寒阴雨天气急性循环衰竭等 临床表现 （1） 部位 胸骨体中段或上段之后。可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小 指，或至颈、咽或下颌部。 （2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 35 分钟，小于 15 min （5）缓解方式 停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油。 体征 平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音 奔 马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。 实验室和其他检查 1、心电图 (1) 发作时心电图 (2) 静息心电图 (3) 心电图负荷实验 (4) 心电图连续监测 2、冠状动脉造影 （诊断金标准） 指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的 不稳定型心绞痛者。 意义： 管腔直径狭窄 70%75%以上会严重影响血供；50%70%也有一定意义。 3、放射性核素检查 （放射性核素心肌显像、放射性核素心腔造影、正电子发射断层心肌显像 4、超声检查 （超声心动图、 冠状动脉内超声显像等） 治疗原则 改善冠状动脉的血供 减轻心肌的耗氧 治疗动脉粥样硬化 一、发作时的治疗 1. 休息 停止活动后症状即可消除。 2. 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量， 减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 硝酸甘油：12min 内显效 硝酸异山梨酯：25min 显效 缓解期的治疗 抗血小板药物 阿司匹林 受体阻滞剂 倍他乐克 （不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室导阻滞 注意：小剂量开始，免引低血压，停用时逐步减量，突然停药有诱发心梗的可能 钙通道阻滞剂 地尔硫卓 硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯 调脂药物 他汀类 2.介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。 3.外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。 4.运动锻炼疗法 预后 大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心 肌梗死 或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。 控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化 急性冠状动脉综合征（ACS） 包括：不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高心肌梗死、ST 段抬高心肌梗死 一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。必要时吸氧。给 予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排便。 病情观察 注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观 察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。 用药护理 硝酸甘油 0.30.6mg 舌下含化，12min 起效，或硝酸异山梨酯 510mg 舌下含化，25mi 起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。 心理护理 专人守护病人，予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。 心肌梗死 定义 心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌 严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和 血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。 心肌病变： 2030 分钟开始坏死 12 小时凝固性坏死，间质充血、水肿， 肉芽组织形成 12 周纤维化 68 周瘢痕形成 临床表现 先兆：50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸气急烦躁心绞痛等前驱症 状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸 甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。 症状：（前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。右心 室心肌梗死者易发生低血压。 ） 胸痛为主要症状，发作剧烈而持久 程度重，时间长，硝酸甘油不缓解 约 1/41/3 的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死。 少数表现为休克、急性左心衰 全身症状：吸收热，38左右，1 周。 胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。 心律失常：24 小时内最多见，多于 12 周内发生，室早最常见。 低血压、休克：心肌坏死40%。 心力衰竭：急性左心衰。32%48%。严重者可发生肺水肿 体征： 心音常低钝。 心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断裂，室间隔穿孔等。 血压多降低。 心律失常、休克、心衰体征。 实验室和其他检查 心电图：定位。 特征性改变： ST 段抬高性 AMI 面向心梗区域的导联 ST 段明显抬高呈弓背向上型宽而深的 Q 波（病理性 Q 波） ，T 波倒置 背向心肌坏死区 R 波增高，ST 段压低和 T 波直立并增高 非 ST 段抬高 AMI 无病理性 Q 波，有普遍性 ST 段压低 0.1mV，但 aVR 导联 ST 段抬高，或有 对称性 T 波倒置。或无病理性 Q 波，也无 ST 段变化，仅有 T 波倒置变化 动态性改变： 超急期：高尖 T 波，数小时内； 急性期：ST 段抬高，数小时后 Q 波 亚急性期：ST 段抬高数日2 周，回至基线；T 波变平。 慢性期：数周数月，T 波倒置。 1.白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。 2.心肌坏死标记物： 肌酸激酶（CK） CK-MB：4h 肌钙蛋白 I、T 肌红蛋白： 2h 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI 或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白 2h 12h 2448h 新的 AMI 诊断指南 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性 Q 波 2） ST-T 动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 心 前 区 疼 痛 病 史 、 体 检 和 系 列 心 电 图急 性 冠 脉 综 合 征 （ ACS） 持 续 ST段 抬 高 ST段 不 抬 高 NSTEMI UATnI(TnT)不 升 高STEMITnI(TnT)升 高 TnI(TnT)升 高 并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂：常在起病 1 周内出现； 栓塞：见于起病后 12 周 心室壁瘤：主要见于左心室，心电图 ST 段持续抬高； 心肌梗死后综合征：于心梗后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可反复发生。 心肌梗死治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 治疗一：基本治疗 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即 iv Vf:非同 步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 抗休克治疗 扩溶：低右 血管活性药： 应用升压药：多巴胺（0.9%NS30ml+多巴胺 200mg 微泵输入） 、阿拉明、多巴 酚丁胺。 应用血管扩张剂：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油 30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普 钠 纠正酸中毒，补液 无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊 PTCA 或支架植入或急诊 CABG 治疗心力衰竭 洋地黄类药物的应用 非洋地黄类强心药物的应用 血管活性药物的应用 ACE1 类及 受体阻滞剂类药物 抗心律失常药物的应用 其他 促进心肌代谢药物 GIK 抗凝疗法:低分子肝素、阿斯匹林（首剂 300mg，之后 75-150mg qd) 抗血小板：氯吡格雷:首剂 300mg,之后 75mg qd 心梗的护理（活动） 急 性 期 24小 时 内 绝 对 卧 床 休 息 无 并 发 症 ， 24h后 床 上 腹 式 呼 吸协 助 床 上 洗 漱床 上 坐 起 进 餐 关 节 被 动 运 动若 无 低 血 压 坐 椅 上 活 动 床 边 活 动第 4天 5到 7天 逐 步 增 加 活 动若 有 并 发 症 适 当 延 长 卧 床 时 间 再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 2.介入治疗 (PCI) 1 溶栓治疗 对 STEMI 的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心 肌缺血治疗。 溶栓治疗时间窗口 起病时间12 小时，最佳时间6 小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 溶栓适应证 病后 6h 内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联 ST 段抬 高0.1mv，年龄70 岁 发病虽超过 6h（618h 之间） ，但胸痛持续不缓解，ST 段仍持续抬高者 年龄虽70 岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 常用药物及用法 尿激酶：静脉给药，100150 万 U，30min1h 滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注 10mg，继而 50mg 1h 滴完，再 40mg 2h 滴完 Aspirin:300mg 氯吡格雷：300mg 再通指标： 胸痛 2h 内迅速缓解或消失 2h 内抬高的 ST 段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶 CK-MB 峰值提前至发病后 14h 以内 2h 内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者） 再灌注治疗后肝素的应用 （ 无论是溶栓还是 PCI 后，均需应用肝素治疗） 介入治疗和手术治疗 直接 PCI 补救性 PCI CABG 心绞