医疗质量手册(改好了)

第一章 管理与职责 第一节、医务部管理 一、制度建设 1. 制订各级医师临床工作职责 2. 建立临床工作监控制度（每年 4 次考核，2 次评价） 3. 成立医疗质量监控小组 4. 建立医务人员临床专业培训制度（继续教育培训计划、业务学习记录） 5. 临床科研工作 6. 医疗核心制度及奖惩制度 二、医疗环节质量管理 1. 督查科主任自查、互查情况及核心制度落实情况 2. 督查值班、交接班工作 3. 督查每天三次查房及节假日查房执行情况 4. 完成每年 4 次院级医疗质量考核、反馈和 2 次评估 5. 甲级病历率90%，杜绝丙级病历 6. 三级查房率 100% 7. 疑难病例讨论率 100%、及时处理药物不良反应 8. 急危重症及抢救病人主任（副）医师 3 日查房率 100% 9. 知情告知率 100% 三、医疗纠纷处理 1. 一般医疗缺陷记录 2 2. 严重差错、医疗意外及事故记录 3. 医疗纠纷、投诉记录 4. 来信来访处理记录 四、病区管理 1. 医疗质量自查记录 2. 疑难病例讨论记录 3. 危重患者查房、讨论记录 4. 死亡患者讨论记录 5. 医疗缺陷记录 6. 重点病人交班记录 第二节、防范和处理医疗事故预案 一、防范医疗事故预案 （一）教育培训 1. 定期组织学习相关卫生法律、法规， 医疗事故处理条例 、 医疗机 构管理条例 、 执业医师法 执业医师注册办法 、 处方管理办法 、 侵权责任法 、 精神卫生法等。 2. 定期组织学习精神科诊疗指南、操作规范、医疗核心制度，卫生部颁 布的病历书写基本规范 、市卫生局颁发的精神科病历书写规范 、 精神科诊疗指南 、 精神科操作规范 、 CCMD-3及核心制度等。 3. 定期组织学习培训精神科及相关医疗业务知识 4. 定期组织对上述内容进行考核。 3 （二）管理和考核 1. 医务部制订医疗管理制度 2. 医务部制订医疗质量监控制度、考核制度 3. 建立医疗质量监控小组 4. 制订奖惩制度 （三）防范措施 1. 医务部定期进行医疗行为、医疗质量监控。 2. 责任到人，严格履行岗位职责。 3. 规范医疗行为，以法律法规为依据，严格执行各项规章制度。 4. 严格执行精神科诊疗、操作规范。 5. 严格执行知情告知制度，向监护人说明患者的诊疗情况和可能发生的 结果，并请监护人表态签字。 6. 重危患者由科主任主持诊疗工作，并向医务部报告，必要时由医务部 负责组织抢救、协调会诊外诊或转院。 7. 发现医疗差错或事故倾向，科室及时有效地制止事态的扩展，做好善 后补救工作，并及时向医务部书面报告，医务部及时报告院部并会同 科主任进行调查、处理工作。 8. 对医疗纠纷，先由科主任负责接待，及时化解矛盾，并向医务部书面 报告，必要时医务部出面协调。如协调有困难，应逐级汇报、调查处 理，程序为主管医师科主任医务部医疗纠纷处理办公室院长、 书记。 9. 医疗纠纷处理办公室或医务部接待投诉、来信来访工作，负责咨询、 4 解释、协调、调查、处理工作。 二、处理医疗事故预案 报告范围： 1. 医疗事故 2. 医疗过失行为（差错、缺陷） 3. 医疗意外事件（猝死等） 4. 精神科突发性事件（自杀、自残、自伤、出走、暴力攻击行为等） 5. 严重躯体疾病 报告程序 1. 责任人立即向科主任汇报，并负责告知患者的监护人。 2. 科室负责人应在 6 小时内将初步调查结果书面报告医务部或医疗纠纷 办公室。 3. 医务部或医疗纠纷办公室立即组织调查，核实后向院长汇报。 4. 医务部或医疗纠纷办公室根据卫生部医疗事故和重大医疗过失行为 报告暂行规定 ，有下列情况的，应在 12 小时内向所属区卫生行政部 门书面报告： 导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故； 导致 3 人以上人身损害后果的； 导致聚众闹事、群体上访、殴打医务人员等严重影响社会治安事 件。经调节、处理结案之日起 7 日内向所属区卫生行政部门书面 报告： （三）处理工作 5 执行部门：医务部或医疗纠纷办公室 1. 要求相关科室负责人提交书面报告及相关材料 2. 事件发生（接报告后）应采取一切有效措施阻止损害后果扩大，协助 接待家属，妥善做好善后处理工作。 3. 进行调查、核实、召集相关人员，组织专家讨论分析，明确性质，提 出整改措施。 4. 指导家属按照医疗事故处理程序进行，参与调节工作。 5. 制订和修改相关规章制度，采取有效措施，杜绝医疗事故的发生。 6. 在医务人员中展开讨论，吸取教训，强化环节质量教育，杜绝类似事 件再次发生。 7. 根据事件的性质、造成后果的严重程度，对责任人、相关科室负责人 提出处罚意见，提交院部讨论。 8. 对隐瞒不报，造成后果或补救不力造成严重后果的科室负责人、责任 人提出加重处罚意见，提交院部讨论。 第三节、临床医师岗位职责 一、 （副）主任医师职责 1. 指导全院医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作； 2. 定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和 死亡病例的会诊讨论。 3. 指导主治医师及住院医师进行诊疗工作，有计划地开展基本功训练； 4. 担任教学和培训工作； 5. 定期参加门诊工作； 6 6. 运用国内外先进经验指导临床实践，开展新技术，提高医疗质量； 7. 督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程； 8. 指导全院医师结合临床开展科研工作。 二、主治医师岗位职责 1. 主治医师是临床诊疗病人的责任者，日常诊疗中的决策者和住院医师 的直接指导者。 2. 在科主任及（副）主任医师的指导下，负责本科室的一定范围内的医 疗、教学、科研、预防、培训工作； 3. 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作； 4. 掌握病人的病情变化，病人发生重危、死亡、医疗事故或其他重大问 题时，应及时处理，并立即向科主任汇报； 5. 参加值班、会诊、出诊、门诊工作； 6. 检查修改下级医师书写的医疗文书，决定病人出院，审签出（转）院 病历； 7. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病区的医疗护理 质量，预防差错事故。协助护士长做好病房管理。 8. 组织病区医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新 疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 9. 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。 三、住院医师岗位职责 1. 住院医师是诊疗病人的直接实施责任人，担负日常诊疗工作。 7 2. 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数 量病人的诊疗工作。新毕业的医师实行三年 24 小时住院医师负责制。 担任值班工作。 3. 对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还 要做必要的辅助检查工作。 4. 负责书写病历。新入院病人的病历，一般应于病人入院后 24 小时内 完成。检查和修改低年资住院医师、实习医师、进修医师书写的病历。 并负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人的病案小结。 5. 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病人病情的变化，提出需 要会诊、外诊、转院、出院的意见。 6. 住院医师对所管的病人应全面负责，在下班以前做好交接班工作。对 需要特殊观察的重症病人，用口头方式向值班医师交班。 7. 参加科内查房，对所管病人每天进行三次查房，做到“四必须” ， （副） 主任医师、科主任、主治医师查房巡诊时，应详细汇报病人的病情和 诊疗意见，并书写查房记录。请会诊时应写请求会诊记录并陪同会诊。 8. 认真实行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各 种重要的检查和治疗，严防差错事故。 9. 认真学习、运用国内外的先进科学技术，积极开展新技术、新疗法， 参加科研工作，及时总结经验。 四、科主任岗位职责 1 在院长领导下、医务部的指导下负责本科室的医疗、教学、科研、 8 预防及行政管理工作。 2 制订本科室的工作计划，组织实施，经常督促检查，定期质控、分 析、有整改措施，并定期总结汇报。 3 领导科室人员，对病人进行医疗护理工作，完成医疗任务。 4 定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。 5 组织全科室人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新 疗法，进行科研工作，及时总结经验。 6 督促本科室人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，预防并及 时处理差错事故。 7 决定科内病人的外诊、转院和组织临床病例讨论。 8 领导本科人员的业务训练和技术考核，提出奖惩意见。妥善安排进 修、实习人员的培训工作。组织并承担临床教学任务。 第二章 临床诊疗规范 第一节 门诊工作 一 门诊诊疗 基本要求 1 首诊负责制 2 卫生部病历书写基本规范 3 卫生部处方管理办法 4入院须知 、 住院知情同意书 5 各类患者就诊及住院流程 初诊患者 9 1) 明确记录陪诊者与就诊者的关系，如非直系亲属，应记录姓名。 2) 认真、客观、全面地收集病史，包括就诊者的相关资料（既往史、个 人史、家族史）并做好记录。 3) 详细体格检查、专科检查及必要的实验室及辅助检查 4) 根据病史和检查结果，结合 CCMD-3 或 ICD-10 系统的诊断标准提出初 步诊断 5) 初诊不能确诊者，可使用过渡性诊断（症状学诊断） ，如状态、 综合症、待排等。 6) 治疗原则以单一用药为主，起始剂量宜低。 7) 处方应遵守处方管理办法 8) 医师认为需住院治疗的患者，应向陪诊者提出住院建议，并记录陪诊 者的态度。 9) 向就诊者或陪诊者告知目前情况、治疗措施及药物可能出现的副作用， 并进行记录。 10)明确诊断者，可根据病情和患者的要求给予一周以内病假。 11)特殊慢病患者（精神分裂症和癫痫）按相关规定开具处方。 12)“五联单”患者以躯体疾病为突出及其他不适合住院情况者，应向送 诊者告知理由并记录，且有送诊者表态性签字。 二、入院规范 （一）入院指症： 1、急性发作，精神症状明显或反复发作的精神疾病患者； 2、对自身产生危害行为：如自杀、自伤、自残等行为的精神疾病患 10 者； 3、对他人产生危害行为者：如冲动、攻击、伤人行为或行为紊乱的 精神疾病患者； 4、对社会产生危害和不良影响的精神疾病患者； 5、缓慢起病，以阴性症状为主的、社会适应能力及生活自理能力下 降或伴有部分阳性症状的精神疾病患者； 6、具有自知力的自愿住院的心理障碍患者； 7、其他精神异常：包括器质性疾病所致精神障碍、精神活性物质所 致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神病性症状和其他因素伴发精神异常； 8、其他不明原因的精神异常被强制收容救助的患者。 （二）入院规范 1、符合住院指症、由法定监护人陪伴就诊强制住院的精神病患者， 接诊医师提请阅读“入院须知”并在“住院告知同意书”上（不识字者， 接诊医师应照原文宣读并进行必要的解释）表态性签字同意住院后方可 开具住院证； 2、符合住院指症、有法定监护人陪伴自愿住院的精神病患者，接诊 医师提请监护人阅读“入院须知”并在“住院告知同意书”上签字后开 具住院证； 3、符合住院指症，自己就诊、有自知力且主动要求住院的精神障碍 患者，接诊医师提请患者阅读“入院须知”并在“住院告知同意书”上 签字后开具住院证。 11 4、各类“医保”患者，除按以上程序办理入院手续外，还应核实身 份证件、到结算处或门诊收费处确认医保卡；参照“医保”结算的患者 按“自费”办理。 5、 “低保”患者“三证” “一本”齐全，并到结算处或门诊收费处确 认是否享受当月“低保” ，其他程序同前。 6、流浪乞讨被收容救治的精神疾病患者，陪送人员（公安人员、120 急救中心及救助站工作人员）要持有“五联单” ，遇夜间或节假日来不及 办理的要有相关区、县民政局的电话告知过后补办；即无手续又联系不 上相关区、县民政局的，请示相关领导后，要留下陪送人员的姓名、电 话、有关证件名称、证件号、车号，书面保证限期补办手续，并在“住 院告知同意书”上签字，否则不可收住院。 7、 “三无”精神病患者要有市民政局的“三联单”或电话通知； 8、市救助站送入的无手续的精神疾病患者要得到相关区县的认可； 9、各区县残联送住院病人的审批单上必须有区县残联及市残联的公 章。 10、合并躯体疾病的各类精神疾病患者，普通慢性病要向监护人或陪 送人员告知可能存在或出现的风险和后果并记录签字后，方可办理入院 手续，合并急重症躯体疾病为本院无力诊治者应建议和劝告转院，必要 时派医护人员陪同转送。 11、 “自费” 、各类“医保”及“低保”患者入院时应交纳住院预交金， “自费”患者住外地者交 5000 元、住本地者交 3000 元；“医保”患者 交 2000 元；参照“医保”结算者按“自费”对待；“低保”病人交 12 5002000 元； 12、残联送住院的病人必须携带医保卡，伙食费自付，住院费用自付 部分由市残联支付，原则上一个疗程不超过 3600 元，特殊情况要与市残 联进行沟通。 第二节 住院诊疗规范 一、病史资料收集 （一）病史来源 1、重性精神病患者，由了解患者生活、工作和病情的亲属、朋友、同事、 同学、邻居、负责收容的工作人员等； 2、神经症及各类轻性心理障碍患者，由本人提供，必要时由知情人提供 资料作补充参考。 3、提供病史人必须在病史部分签名并表明记录属实。 （二）病史采集方法 1、口头询问：是采集病史的主要方法。 2、书面介绍：即以书面的方式获取病史资料。 3、调查资料：必要时由从事社会工作的精神卫生专业人员进行实地调查， 这是在某些特特殊情况下，获取翔实的第一手资料的重要手段。 4、其他：患者的日记、信件、文章、图画等。 （三）采集病史注意事项 1、询问技巧： （1）先进行一般性寒暄，然后提一些开放性的问题（围绕疾病内容） ， 最后提针对性的问题，把敏感的问题放在最后。 13 （2）询问病史前首先观察患者的一般情况。 2、向家属或知情人询问病史时，患者应不在场，以免不能全面、客 观、真实地反映病情。 3、如实记录患者本人及其监护人或知情人提供的病史，应用原话记 录的方法。 4、突出时间概念，即症状出现、发展、演变、持续时间及治疗开始 时间等。 5、询问病史时，应由现病史到过去史，由近事到远事，由个人到家 庭，由家庭到社会，以全面了解患者情况。 6、在收集病史时要注意患者病前性格、家庭与社会的适应情况、人 格素质、精神应激、人际关系、社会支持系统，以及疾病的发生发展、 预后、康复等。 7、患者监护人与单位领导同事对患者的疾病有分歧时，应分别记录 于病史中。 8、提供病史人必须在病史下面签名并表明记录属实。 二、病历书写 （一） 基本要求： 1、病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录 的行为。 2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 3、住院病历书写应当使用 蓝黑墨水。 14 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双斜线划在错字上，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 7.具体参照卫生部病历书写基本规范及乌鲁木齐市卫生局病历书 写基本规范要求。 8.新上岗医师第一年写 15 份完整病历，第二年 10 份，第三年 5 份；进 修医师必须写完整病历。 （二）入院病历记录要求 1.一般资料：应填全，不应有空格，不应划一横，不明处应用文字记录， 如“无” ， “不祥” ， “暂缺” 2.主诉：突出主要表现和病程，能导出主要诊断。不超过 20 字（或不超 过一行字） 。 3.现病史：（1）客观地按时间顺序记录发病诱因，起病形式，突出描述 主要表现（不应用医学术语描述）和伴随症状及必要的有助于排除其他 疾病的症状；（2）多次发病应概括前几次发病的诱因，主要临床表现， 诊疗过程，疗效及间歇情况；（3）重点记录消极、冲动、出走等情况， 生活自理情况及其它躯体疾病的诊疗情况。 4.既往史：重点记录以往躯体疾病、传染病及脑器质性病变的发病年龄、 诊疗及预后，尤其不应遗漏药物过敏史，预防接种史和输血史。 15 5.个人史：记录出生情况，学习成绩及文化程度，工作生活及适应能力， 婚恋史包括不洁性交史的记录，女性月经史及生育情况，重点采集病前 个性，人格倾向与不良嗜好。 6.家族史：有精神疾病家族史应尽可能采集记录全面，并在遗传表上记 录。首次住院还应记录其父母、兄弟姐妹及子女的详细资料及经济状况， 必要时应记录家庭教育模式及家庭成员间的关系等特殊情况。 7.体格检查：应按体格检查表格上的内容逐项检查，客观地记录每一项 的结果，不应有空格。正常的项目应记录“无异常” 。不合作患者有些项 目无法完成可加以说明，但在患者合作后应及时补充并注明日期。 8.精神检查：应按一般情况、感知、思维、注意力、记忆、智能、自知 力、情感、意志行为、等方面的顺序；先用症状学术语概括，然后对答 式记录内容，应能反映概括的内容；不合作的患者应按意识、仪态、行 为动作、面部表情、言语、合作程度等六个方面客观、具体地描述，患 者合作后一周内在病程录上补记合作精神检查全部内容，并请主治医师 审阅签名。 9.小结：扼要归纳姓名、性别、年龄、病程、第几次住院、入院原因、 主要表现、阳性体征和主要精神症状。 10.初步诊断：包括精神科诊断和躯体疾病诊断。 11.签名：应清晰可辨，上级医师审阅、修改并签名。 （三）病程记录要求 1.首次病程记录应在 8 小时内完成，归纳主要特征（姓名、性别、年龄、 病程、第几次住院、主要临床表现等） 、阳性体征、实验室检查和精神症 16 状。初步诊断应根据 CCMD3 系统，进行讨论（诊断依据、鉴别诊断、 治疗方案、预后估计） 。 2.内容必须反映精神症状的演变、转归、治疗效果的观察评价，不良反 应的表现、分析、处理及转归，更改医嘱的原因，实验室检查结果，异 常检查结果的处理和复查情况，躯体疾病变化和处理、告知情况、会诊、 外诊及转院情况记录，保护性约束的原因及注意事项的交代，补充病史 等内容。 3.上级医师查房记录：1.患者入院后主治医师 48 小时内完成， （副）主 任医师在 1 周内完成。记录主持者和参加医师姓名，精神检查对答式记 录，各级医师分析，主持者总结，诊断必须按 CCMD 或 ICD 系统逐条分析 依据，并作鉴别诊断，治疗方案应针对主要症状确定首选药物（包括辅 助治疗） ，也可提出下一步治疗方案，不应用“同意目前治疗”概括。注 意事项应根据治疗用药和躯体情况分析防范措施。上级医师审阅、修改、 签名。 （副）主任医师查房仍未确定诊断的患者，第二周内应提交医务部 进行疑难病例讨论（内容同上） ，仍不能确定诊断的患者应由医务部组织 会诊。 4.上级医师查房记录：级患者：主治医师每天 1 次查房记录；（副） 主任医师每周 1 次查房记录，保护性约束 72 小时以上的患者，要有（副） 主任医师查房记录。级患者，主治医师每周 1 次查房记录。治疗 3 个月仍不能稳定者，要有（副）主任医师查房记录。长期住院的慢性患 者，主治医师与住院医师交替查房，每月记录一次，月记录中要反映上 级医师的诊疗意见、每 6 个月小结一次并反映上级医师查房意见；上 17 级医师查房均应有对答式记录及简单小结或诊疗意见。危重患者： （副）主任医师 3 天内每天至少查房 1 次，抢救记录应及时、全面，时 间具体到分钟。 5.月评估每月 1 次。阶段小结以入院日期为准，短期（6 个月内内）住 院者每月小结 1 次，遇节假日应提前完成。慢性患者长期住院超过 6 个 月者，每半年小结 1 次。阶段小结应按项记录，主要内容除一般资料外 还应概括一月来（或半年来）的精神症状演变、治疗经过、不良反应、 疗效或变更治疗方案、躯体情况变化、实验室检查异常情况及处理、下 一步治疗计划等。 6.请假出院：应有监护人申请书或在谈话记录上说明和签字。请假出院 时应记录办理人、原因和告知内容。患者返院时应记录假出院期间的表 现和治疗情况，以及返院时的精神状态。 7 出院：出院前应有主治医师以上主持出院讨论，内容包括诊疗过程、 目前病情、疗效判断和出院建议。出院后 24 小时内完成出院小结，要求 按项目逐项阐述，包括一般资料、入院日期、入院原因、症状、诊断、 诊疗经过、目前精神状态、出院日期、出院诊断、疗效、出院带药、出 院指导及告知和建议（包括躯体疾病） 。 8.其他：患者入院不足 24 小时自动出院可书写 24 小时内入出院记录； 死亡者可书写 24 小时入院死亡记录。交接班或转病房（院）应记录交 班小结与接班记录，内容同阶段小结，并注明理由、目的。会诊记录： 本院医师会诊按“查房记录”方式记录，外院会诊先记录“敬请 xx 医院 xx 科会诊” ，记录一般资料、特别记明患者目前病情、会诊理由和目的、 18 会诊结论应请会诊医师记录，提供检查分析内容及诊疗意见并签名。 死亡小结与讨论：死亡小结应在患者死亡 24 小时内完成；死亡讨论应在 1 周内完成，应由科主任或副高以上医师主持。告知：每告知监护人 一个内容，均应在病程记录中反映或知情告知谈话记录单上记录，谈话 记录应另立一页，按时间顺序记录谈话内容并请监护人表态、签名。 三、查房与讨论 （一）入院患者查房与讨论 1.患者入院 8 小时内，住院医师完成查房及首次病程记录。 2.患者入院 3 天及一级患者每天由主治医师主持查房，住院医师记录。 3.患者入院 48 小时内，主治医师组织病例讨论，确定诊断、诊断依 据、鉴别诊断、治疗方案、注意事项。住院医师参与并记录。 4.患者入院 7 天仍不能明确诊断者， （副）主任医师组织病例讨论， 诊断复核、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案、注意事项。主治医师、住 院医师参加，发表意见并做好记录。 5.患者住院 3 个月内，主治医师每周至少查房 1 次， （副）主任医师 每月至少查房 1 次；住院 3 个月以上病情缓解稳定但长期住院者，主治 医师每个月至少查房 1 次， （副）主任医师至少每 6 个月查房 1 次。 6.病情不稳定或躯体疾病变化随时查房。 （二）出院病例讨论 1.由主治医师主持，住院医师参与疗效评定。讨论内容包括病情评估、 出院治疗和出院告知。 19 2.特殊因素，如自动出院、因躯体疾病变化紧急转院者，应有情况说 明，并有主治医师评估意见。 （三）疑难病例讨论 1.入院 1 周仍未能确定诊断或治疗有难度的患者，由（副）主任医师 组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。 2.诊断有争议的患者、治疗确有难度的患者可提交医务部组织会诊或 全院病例讨论，以确定诊疗意见。 （四）重危患者查房 1.自开出重危医嘱起， （副）主任医师在 24 小时内至少查房 1 次，以 后每 3 天查房一次。 2.主治医师每天至少查房 1 次，住院医师随时观察病情变化并做好记 录。 3.抢救患者应由（副）主任医师主持，主治医师具体组织协调，住院 医师具体实施和记录。 （五）死亡病例讨论： 1.患者死亡 1 周内由科主任或副主任医师以上的医师主持死亡病例讨 论，确定死亡的直接和间接因素，应吸取的经验和教训。 2.做尸检、有纠纷的死亡病例，可待尸检报告后或病史启封后或结案 后由医务部组织进行。必要时组织全院医师进行死亡病例讨论。 四、医嘱制度 （一）开医嘱应为执业医师。 （二）医嘱分长期医嘱单和临时医嘱单。 20 （三）长期医嘱一般有效时间在 24 小时以上。 （四）临时医嘱一般为一次性执行的医嘱。 （五）医嘱文字完整、规范、不能有空缺、遗漏、涂改，杜绝错别字。 （六）每开一个医嘱应记明日期及时间。 （七）医嘱药物应写全名、规格、用法。自带的外配药物应注明具体项 目。 （八）医嘱综合治疗应注明次数。 （九）医嘱检查项目应注明具体项目。 （十）开出医嘱应仔细查对、必须准确。 （十一）取消医嘱应使用红墨水笔标明“取消”或“作废”字样并签名。 （十二）医师每开一次医嘱均应及时与护士交接，以便护士整理和执行、 杜绝遗漏和差错发生。 五、临床检查与治疗 （一）在使用精神药物前，按下列要求进行： 1.应了解有关药物的药理作用、适应症、用量、用法以及主要的不良 反应。 2.要明确所使用的药物是适宜于该患者的，为此要把有关情况向患者 本人或其监护人讲明，在知情同意后方可开处方。 3.要做好有关个人史、既往史（尤其是药物过敏史）和家族史的询问 了解工作，做好相应的体格检查，经判断适宜服药者，方可开处方。 在上述相关的第 2、3 点方面，应及时作好书面记录，以备查考。 21 （二）应用精神药物时，应检查的项目： 1.入院患者常规检查项目：血常规、尿常规、粪常规、生化全套、甲、 乙、丙肝测定、HIV、免疫四项、病毒四项、胸片、心电图、脑电地形图、 B 超。 2.定期复查项目：血常规、生化常规、血糖、心电图。阳性报告根据 需要及时复查。 3.氯氮平周围血象及其他监测：首次用药者必须测血常规、血糖、心 电图、脑电图。服药后 4 周内，每周测血常规至少 1 次；512 周每周 测 1 次；12 周后每个月测一次血常规、血糖、心电图，必要时复查脑电 图。癫痫患者必须做脑电图检查并定期复查。 4.量表测评：依据临床症状可选用不同量表进行测评，在一般情况下 可在用药前，中，后进行测定，症状评定量表可每周评定一次，病情稳 定后根据需要定期评定，以评估疗效。对于临床药物不良反应情况，可 根据具体实际选用相应量表进行测评，以掌握用药的量和必要的对症处 理。新入院患者须做智力测评量表及人格测评量表。 5.血药浓度测定：条件具备时可以在使用抗精神病药的过程中，定期 测定药物在血中浓度。但是，这要符合临床实际需要，并要有相应的指 征。 （三）住院患者的治疗 1 治疗期：在这个阶段主要是为了控制患者的精神症状，有针对性地 进行必要的检查是为了观察疗效，评估患者对药物的反应，保证医疗安 全的需要。此外，可以进行电休克治疗。老年痴呆患者可进行物理治疗。 22 2 巩固期：除进行必要的检查外，应该进行有针对性的心理治疗，这 里包括个别和集体心理治疗。同时根据不同情况，还应有的放矢地开展 一些脑功能保健，理疗、电针等疗效肯定，能减轻患者躯体不适的治疗 项目。这类治疗以十次为一个疗程，以三个疗程为一个周期。 3 康复期：在这个阶段应进行全面的康复治疗，加大心理治疗力度。 内容包括：音乐治疗，森田治疗，行为治疗，手工作业，心理治疗，生 活技能训练、工作治疗，绘画，写字，体能等多方面的项目。老年患者 还应该开展有关的康复治疗，如：言语，作业，器械关节主动训练，电 动起床训练，平衡步态训练，有氧运动训练，关节功能训练（大，中， 小） 。从而提高老年患者的医疗质量，丰富患者的业余生活。 4 服药时应按常规方法进行，如从小剂量递增，不宜多品种药物合用， 更不宜同一结构式品种长期、大剂量应用。 六 药物治疗 （一） 抗精神病药物的临床应用 1 定义：抗精神病药物适用于控制精神病性症状，包括幻觉，妄想， 兴奋，冲动，紧张症等思维，感知，情感，行为障碍为主的精神疾病患 者。 2 适应症：精神分裂症，分裂情感性精神病，偏执性精神病，双相障碍 （躁狂相）及其他伴有精神病性症状的各种精神障碍。 3 禁忌症：对药物过敏者禁用。严重活动性躯体疾病。脑器质性疾病以 及青光眼，孕妇，哺乳者，儿童患者禁用。 23 4 用药原则： （1）一旦明确诊断，确认精神病性症状即可用药。 （2）首发患者以单一用药为好，建议选用作用广谱，不良反应轻的药物。 （3）医保患者宜选用自治区基本医疗保险药物目录的甲，乙类药物 为主。应用自费药物应根据需求予以告知。 （4）小剂量起始，缓慢加至有效剂量，疗程充足。 （5）避免骤然减量，停药和快速换药。一旦决定换药宜缓慢减，停药和 缓慢加用新选药物，两药可重叠应用 1-2 周。 （6）合并用药，以不同种类药物合用为宜。合并治疗躯体疾病药物时， 应注意药物互相作用，适时调整剂量。 （7）用药过程中应定期评价药物疗效，注意观察记录药物不良反应，及 时采取应对措施 （8）定期进行血，尿常规，肝肾功能，血糖，心电图，必要时脑电图等 检测 （9）精神疾病的转归过程中应适时调整药物剂量或调整治疗方案。 （10） 告知药物的用法，剂量及可能发生的不良反应。 5 常用处方抗精神病药物的剂量范围 （1）口服剂 口服剂 处方用名 规格（mg） 常用有效剂量（mg/日） 甲类 氯丙嗪 25、5 200600 奋乃静 2、4 2060 24 三氟拉嗪 5 2040 舒必利 100、 8001600 氯氮平 25 200600 氟哌啶醇 2 620 乙类 硫利达嗪 25 200600 氯普噻吨 25 200600 利培酮 1、2 28 五氟利多 10、20 40120mg/w 氟奋乃静 2 4060 阿立哌唑 5 520 自费 奎硫平 25、100、200 300750 奥氮平 5、10 520 氯噻吨 20 50150 三氟噻吨 5 540 齐拉西酮 （2）注射剂 注射剂 处方用名 规格 （mg） 常用有效剂量 甲类 氯丙嗪 25、50 每次 2550mg 肌注，每日注射 1 2 次；或可加入东莨菪碱 0.3 一起 注射；或加入葡萄糖盐水 500ml 中 静脉滴注。 25 氟哌啶醇 5 510mg 每日 13 次肌肉注射，或 加用东莨菪碱一起注射；或加入葡 萄糖盐水 500ml 中静脉滴注 舒必利 100 200400mg/日加入葡萄糖盐水或 生理盐水中作静脉滴注 乙类 氟奋乃静癸酸酯 25 25mg 二周一次肌注 哌普噻嗪棕榈酸酯 50、100 50mg 二周一次肌注 100mg 四周一次肌注 氟哌啶醇癸酸酯 50、100 50mg 二周一次肌注 100mg 四周一次肌注 氯噻吨癸酸酯 200 200mg 二周一次肌注 （二）抗抑郁药物的临床应用 1 定义：抗抑郁药物适用于治疗各种抑郁障碍为主，部分伴有焦虑， 惊恐，强迫等症状的患者。 2 适应症：各种类型和不同严重程度的抑郁障碍，焦虑症，惊恐障碍， 强迫症，创伤后应激障碍，贪食症，恐惧症以及精神分裂症伴有抑郁。 3：禁忌症：粒细胞缺乏，青光眼禁用：药物过敏者禁用；严重心，肝， 肾病慎用；妊娠，儿童慎用；5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （SNRI）类，单胺氧化酶抑制剂（MAOI）类高血压慎用，三环类及杂环 类抗抑郁药（TCA）类，SNRI 类癫痫禁用。 4 用药原则 （1）一旦明确诊断，符合适用范围即起始用药 26 （2）一般以单一用药为好，建议选用疗效好，不良反应轻的药物，应保 证足量足疗程 （3）医保患者宜选用自治区基本医疗保险药物目录 （2004 年版）的 甲，乙类药物为主。应用自费药物应根据需求予以告知。 （4）换药，合并用药应了解两药之间的相互作用，避免产生不良反应 （5）用药过程中应定期评价药物疗效，注意观察记录药物不良反应，及 时采取应对措施 （6）定期进行血，尿常规，肝肾功能，心电图，必要时脑电图等检测 （7）精神疾病的转归过程中应适时调整药物剂量或调整治疗方案。 （8） 告知药物的用法，剂量及可能发生的不良反应。 5 常用处方抗抑郁药物的剂量范围 口服剂 处方用名 规格（mg） 常用有效剂量（mg/日） 甲类 阿米替林 25 50250 丙米嗪 25 50250 多虑平 25 50250 乙类 氯丙咪嗪 25 50250 马普替林 25 50225 氟西汀 20 2060 舍曲林 50 50200 帕罗西汀 20 2060 自费 氟伏沙明 50 50300 西酞普兰 20 2060 27 米氮平 30 3045 文拉法辛 25、75、150 75300 吗氯贝胺 100、150 150600 噻萘普汀 12.5 12.550 （三）心境稳定剂的临床应用 1 定义：心境稳定剂是指具有缓解双相障碍躁狂和抑郁的急性发作的作 用，并可预防复发，但不会促使转相或发作频率增加的药物。 2 适应症：躁狂和轻躁狂的急性发作及维持治疗，预防抑郁的复发，作 为抗抑郁剂的增效剂 3 禁忌症：甲状腺功能低下，心肾功能不全者，12 岁以下儿童，孕妇， 哺乳妇女禁用。老年及体弱者应酌情减量。有脑器质性疾病，严重躯体 疾病及低钠血症者慎用。抗癫痫药物：造血系统疾病禁用。青光眼慎用。 4 用药原则： （1）先用小剂量起始，逐渐加至有效剂量 （2） 当症状缓解后仍应用原剂量巩固治疗至少三个月 （3） 碳酸锂治疗过程中应定期测定血锂浓度，注意治疗剂量与中毒剂 量很接近，易出现不良反应 （4）抗癫痫药物治疗前及治疗过程中定期测血常规，生化常规及 EKG 等 （5）用药过程中应定期评价药物疗效，注意观察记录药物不良反应，及 时采取应对措施 （6） 告知药物的用法，剂量及可能发生的不良反应。 28 5 常用处方心境稳定剂的剂量范围 口服剂 处方用名 规格（mg） 常用有效剂量（mg/日） 甲类 碳酸锂 250 10002000 丙戊酸钠 100mg 400mg1200mg 乙类 卡马西平 100mg 600mg1200mg （四）抗焦虑药物的临床应用 1 定义：具有抗焦虑作用的药物。常用的以苯二氮卓类为主，抗抑郁药 物，巴比妥类急受体阻断剂也有抗焦虑作用。苯二氮卓类具有抗焦虑， 镇静，肌肉松弛，抗惊厥作用 2 适应症：各种神经症，躯体形式障碍，应激障碍以及精神疾病，躯体 疾病伴有的焦虑，睡眠障碍，癫痫 3 禁忌症：药物过敏者，重症肌无力患者禁用，孕妇，哺乳妇女及呼吸 系统疾病，肺功能受损者慎用 4 用药原则： （1）本类药物品种较多，应根据病情和药物作用的特点选用药物 （2）治疗焦虑一般每日给药 2-4 次，小剂量开始，逐渐加量，治疗剂量 因人而异 （3）治疗睡眠障碍通常睡前 30 分钟单次给药，从小剂量开始 （4）原则上不应合并同类用药 （5）医保患者宜选用自治区基本医疗保险药物目录的甲，乙类药物 为主。应用自费药物应根据需求予以告知。 （6）用药过程中应定期评价药物疗效，应适时调整药物剂量 29 （7）告知药物的用法，剂量及可能发生的不良反应 5 常用处方苯二氮卓药物剂量范围 (1)苯二氮卓类 口服剂 处方用名 规格（mg） 常用有效剂量（mg/日） 甲类 阿普唑仑 （佳静安定） 0.4 0.41.6 地西泮 （安定） 2.5 2.510 乙类 艾司唑仑 （舒乐安定） 1 14 氟西泮 （氟安定） 15 1530 氯硝西泮 （氯硝安定） 0、5 2 28 硝西泮 （硝基安定） 5 515 三唑仑 0.25 0.1251.0 咪达唑仑 7.5 7.515 自费 劳拉西泮 0.5 0.52 （2）非苯二氮卓类 30 口服剂 处方用名 规格（mg） 常用有效剂量（mg/日） 乙类 黛力新 1 片 12 片 自费 曲唑酮 50 50300 丁螺环酮 5 1030 七 电抽搐（休克）治疗： （一）定义：电抽搐治疗又称电休克治疗，是通过短暂适量的电流刺激 脑部，引发患者短暂的意识丧失和全身抽搐，以达到治疗精神障碍的一 种有效方法。 （二）适应症：抑郁症，躁狂症，精神分裂症，偏执性精神病， ，癫痫性 精神障碍等伴有消极，自伤，自杀行为，兴奋躁动，冲动伤人，木僵及 亚木僵状态，缄默，违拗，拒食，拒药以及幻觉，妄想者 （三）禁忌症：急性全身感染性疾病；中枢神经系统的脑器质性疾病； 严重心血管，呼吸系统。肝，肾以及内分泌，骨，关节等疾病；青光眼， 视网膜脱落；明显营养不良，虚弱，衰竭者；年老体弱者，儿童，孕妇； 服用对循环及呼吸有抑制的药物者 （四）治疗原则和操作程序： 1 告知：取得监护人同意并签署知青同意书 2 体检：术前完成相关资料，如心电图，胸透，体重及术前半小时测生 命体症 3 用药：适时调整治疗剂量，停用对呼吸循环有抑制的药物 4 准备：术前 6 小时禁食，排空大小便，取出假牙 31 5 急救用品准备：如洛贝林，咖啡因，尼可刹米，肾上腺素，毛花苷 C 及开口器，压舌板，氧气筒等等 6 患者：仰卧于治疗床（台）上，第 5-8 胸椎处垫沙袋一只 7 保护：头部保护齿及下颌，以防止牙齿损伤和咬伤舌，唇。上肢保护 肩关节，下肢保护髋关节，以防止过度伸展 8 电极：常用双侧电极，平稳紧贴。也可用非优势单侧电极 9 电量和时间：交流电抽搐机：电压 90-120V，时间 0.3-0.6 秒 直流电抽搐机：电流量 80-130MA 时间 1.5-5 秒 10 疗程：一般以 6-12 次为一疗程。急性期起始可每日 1 次，连续 2-3 次。一般以隔日 1 次为宜 11 术后：头部转向一侧，注意呼吸恢复情况，必要时作人工呼吸，使呼 吸恢复。防止患者意识未恢复时跌伤 附：改良电抽搐治疗（MECT） 一定义：改良电抽搐治疗是在治疗前先作静脉麻醉并注射适量的肌肉松 弛剂，再利用短暂适量的电流刺激脑部引起患者意识丧失，但无明显抽 搐发作，从而达到治疗精神障碍的一种有效方法 二适应症：基本同电抽搐治疗 三禁忌症：同电抽搐治疗。但年老体弱，骨关节疾患，心功能不全， 代偿功能好者可慎用 四治疗原则和操作程序 1 治疗前准备同电抽搐 1-5 2 专用治疗室：准备心肺复苏急救药品及器材 32 3 操作人员：1 名护理人员作器材准备静脉穿刺 1 名麻醉师负责及活瓣气囊加压人工呼吸 1 名精神科医师操作电抽搐治疗机。负责观察药物用 量及通电后情况 4 患者：仰卧于治疗台上，去除义齿，解除衣领和裤带 5 操作： 1）静脉：用连有 20-30CM 塑料管针头作肘静脉穿刺，将预先准备好的 25%葡萄糖液 40ML 试注 10ML，证明穿刺无问题后，即可顺序注射下列三 种药物： 1 硫酸阿托品 0.5-1.0MG，注射时用注射用水稀释 2ML 2 用普鲁泊福（异丙酚、丙泊汾）200MG 作诱导麻醉，该药注射后苏醒快 而完全，一般用量为 100MG（10ML）左右 3 氯化琥珀胆碱 2ML（司考林） （甘油制剂内含 100MG） ，用注射用水稀释 到 5ML。在注射到一定剂量时（一般在 50MG 左右） ，可发现口角或面颊 部有肌纤维呈束颤搐，历时约 1-3 分钟。接着可见患者肌张力下降，腱 反射（膝，裸）消失，呼吸抑制（膈，肋间肌） 。这是肌肉松弛最佳时刻。 应当注意在开始通电治疗前，用含有生理盐水的针筒替换原来所用的含 有肌肉松弛剂的注射针筒，保持静脉通道，以便必要时抢救使用 6 观察：通电治疗，观察到患者面肌出现痉挛现象，或两下肢脚趾呈抽 搐状态，即为有效发作 7 人工呼吸：通电结束，局部痉挛发作虽未停，即以活瓣气囊（接上氧 气）作加压人工呼吸，直至自主呼吸恢复。人工呼吸时间一般为 5-10 分 33 钟。自主呼吸恢复后，静脉针头可拔除。 8 术后监护：治疗结束后仍需监护 15 分钟左右，防止意识恢复过程中跌 倒，年老体弱或伴有躯体病症的患者，更需要重视术后监护。个别体质 虚弱者，会出现继发性呼吸抑制，应提高警惕。 八 精神科抢救范围 （一）精神科抢救范围 1 因精神症状导致的严重消极行为，包括自杀（如自缢，过量服用精神 药物等） ，严重自伤，拒食及过度兴奋躁动状态及木僵状态所致躯体耗竭 状态； 2 因器质性脑病或躯体疾病所致严重精神障碍，如谵妄状态，癫痫持续 状态等； 3 因精神药物治疗所致严重躯体并发症，如粒细胞缺乏症，恶性综合症， 严重心率失常，严重过敏反应（如剥脱性皮炎）及伴发严重全身感染等； 4 因精神活性物质滥用（如酒精，毒品等）所致严重颅脑损害和各种躯 体并发症，如震颤麻痹综合症，WERNICKE 氏脑病等； 5 因各种非依赖性物质，如肾上腺皮质激素，抗结核药，有机化合物， 有毒气体，重金属及其他化学物质所致精神障碍并可能危及生命的情况。 （二）精神科抢救工作程序 1 病危、病重报告和告知要求： 凡确定病危、病重后，应同时上报医务科和通知患者家属并签字认可， 34 科主任应在 24 小时内查房和制定抢救方案，并连续查房 3 天。 2 会诊和转诊要求： 凡涉及内外科及其他专科疑难情况时，应及时告知患者家属并出具会 诊申请单，上交医务科联系会诊事宜，会诊医生到场时，经治医师应同 时陪伴，及时、完整地了解会诊意见。对确需转院（科）治疗者，应由 科主任提出和经患者家属（或其他有监护责任的负责人及政府领导）同 意后，妥善安排转院（科）事宜，以确保患者在转院（科）过程中的安 全。 3 抢救人员职责： 1）抢救过程中，应由科主任主持抢救工作，主治医师具体组织和协调， 住院医师和护理人员具体实施和执行，抢救记录必须注明准确的时间 （如月日时分）和完整的描述，包括病情变化的时间和特点、抢 救用药的品种和剂量、生命体征和各类检查的报告记录分析、交接班记 录和患者家属谈话记录及签名确认。 2）值班状态时，抢救工作由医务总值班医师主持，值班医师和护理人员 具体实施和执行，必要时由医务部安排专家现场指导。 3）对因抢救而未能及时记录者，在抢救结束后 6 小时内完成记录并加以 说明。 （三）精神科抢救原则 1.各种生命体征的监测，包括心电图、呼吸、血压的检测或测查，必须 及时、准确地记录。 2.保持循环系统功能的稳定，包括抗休克、抗心律失常和防止出血等治 35 疗措施，应保证患者在扩容基础上，使用各种维持血压稳定的药物以保 持有效血容量和心排血量。 3.保持呼吸气道通畅，包括正确吸氧、吸痰等。 4.保证患者的水、电解质平衡和酸碱平衡，及时、充分地给予补液，合 理补充电解质和纠正酸碱失衡，并完整记录 24 小时液体出入量。 5.及时使用各种拮抗剂、解毒剂和促排泄药物以减少因精神药物过量所 致中毒的严重程度或主要脏器损害发生的可能性。 6.对伴发的躯体感染，应积极、合理地使用广谱抗生素治疗。 7.及时补充各类维生素、蛋白质和脂肪以保证患者的全身营养状况的需 要。 8.对心跳、呼吸骤停，应及时判明原因，并行心肺复苏术，包括人工呼 吸、胸外心脏按压、肾上腺素静脉注射或心内注射等，严格掌握终止抢 救指征，终止抢救必须完整记录并说明理由，同时告知患者家属。 9.对各种昏迷患者应作好生命体征监护，颅内压增高时，应及时、合理 地使用高渗利尿药、肾上腺皮质激素和白蛋白等降颅压药，同时使用促 进脑复苏和改善脑代谢的药物。 10.对多器官功能障碍综合征，应及时转送具有 ICU 设备条件的医疗机构 进一步抢救。 11.相应的内外科及其他专科危重症或中毒的抢救措施可参照相关专科处 理原则执行。 九、医师值班与交接班 （一）值班医师资格认定 36 1.取得精神科执业资格的所在机构临床医师参加临床医疗值班。 2.取得精神科执业医师资格，在所在机构临床工作一个月以上。 3.未取得执业医师资格，在所在机构临床工作六个月以上的新进医师， 可参加带教性临床医疗值班。 4.医务总值班医师应由主治医师以上的医师担任。 5.医务备班医师应由临床主任或副主任以上的医师担任。 （二）值班医师纪律 1.值班医师必须严格执行各项规章制度、诊疗常规，坚守岗位，履行职 责，不得擅自离