动脉导管未闭封堵术后血小板减少10分析

动脉导管未闭封堵术后血小板减少 10 例临床分析 郑林琼 张伟华 延安医院 动脉导管未闭是临床最常见的先心病，约占先心病 15%-21%。动脉导管未 闭介入封堵术适应于各种类型的 PDA，其创伤小、安全性高、并发症少，住院 时间短，目前绝大多数的动脉导管未闭均可以通过介入封堵术获得治愈。随着 1967 年 Porstmann 首次施行非开胸法动脉导管未闭（ PDA）封堵术获得成功， 封堵术已成为动脉导管未闭治疗的有效手段。PDA 封堵术的并发症包括：残余 分流、机械性溶血、封堵器脱落等，血小板减少是 PDA 封堵术后少见的并发症 【1】 ，但近年来逐渐引起大家的重视。本文总结分析我院 2007 年以来 PDA 介入 封堵术后发生血小板减少病例，了解血小板减少的规律及相关因素，为临床 PDA 的治疗提供指导。 1、.资料和方法 1.1 一般资料 选取 2007 年 1 月2012 年 4 月在我院行 PDA 封堵术，术后发生血小板减少的 病例，分析血小板减少的可能的发生原因、血小板下降规律等。我院 2007 年 2012 年 4 月共完成动脉导管未闭封堵术 647 例，其中成人为 242 例，儿童 （14 岁以下）为 405 例。据2009 先天性心脏病介入治疗中国专家共识体重 小于 8kg，直径6mm，或成人 PDA 直径10mm 为巨大 PDA。巨大 PDA 共 418 例。所有患者术前经心脏彩超明确诊断 PDA，并均成功行 PDA 封堵术，其中 术后发生血小板减少的共 10 例，发生率约为 1.55%（10/647 ） 。本文中 10 例患 者占巨大 PDA 病例的 2.39%， （10/418） ，儿童占大 PDA1.59%（4/251） ，成人 占大 PDA3.59%（6/167） 。 发生血小板减少的 10 例患者中，男性：4 例，女性 6 例；14 岁以下儿童： 4 例，平均年龄为：（7.25.1）岁；成人患者为 6 例，年龄为 1856 岁，平均 年龄为（35.214.1）岁。10 例患者术前超声诊断 PDA，均为左向右分流，术 前检查不合并需外科处理的畸形，无差异性紫绀，其中 7 例合并肺动脉高压， 1 例合并 21 三体综合征，1 例合并卵圆孔未闭及降主动脉轻度狭窄。 1.2 .血小板减少病例资料 10 例血小板减少的患者术中均予肝素 50-100U/Kg 抗凝。术中降主动脉造 影见管型 PDA 为 8 例，漏斗型为 2 例。主动脉造影示 PDA 最窄处直径 1.0cm1.6cm，平均为（1.270.32）cm。右心导管测肺动脉收缩压为 100113mmHg 之间，平均为：（ 105.74.7）mmHg。封堵术后肺动脉收缩压 为：3885mmHg 之间，平均为：（ 58.813.9）mmHg；术中计算肺总阻力为 （6.12.3）wood，术后为（1.91.6） wood，肺动脉收缩压及肺阻力较封堵 前有明显下降，差异有统计学意义（P0.05） ；所选择的 PDA 封堵器大小为： 12-1430-32mm.。 发生血小板减少的所有患者 PDA 封堵术前均完善血常规、肝肾功能、胸片 等相关辅助检查，所有患者的血常规提示红细胞、血红蛋白及血小板均正常。 术后有 4 例患者发生单侧鼻腔出血，2 例发生双侧鼻腔出血，经耳鼻喉科会诊 行纱布填塞后止血，未发生严重持续性出血。其余 4 例患者无出血症状。10 例 发生血小板减少的患者均无严重内脏出血发生。在给予药物治疗及输注血小板 后，血小板恢复正常。发生血小板减少的 10 例患者术后第 2 天心脏超声均提示： 封堵器边缘有不同程度残余分流，宽约 0.1-0.6cm，查体有 9 例可闻及心脏杂音。 2、血小板下降明显，补充血小板病例，见表 1. 当 血 小 板 计 数 20109/L 时 ， 常 有 自 发 性 出 血 。 一 般 认 为 ， 当 血 小 板 计 数 20109/L 时 ， 需 要 预 防 性 输 入 血 小 板 。 本 文 中 有 6 例 患 者 血 小 板 下 降 至 20109/L 以 下 ， 其 中 5 例 发 生 鼻 衄 ， 予 输 注 血 小 板 治 疗 。 6 例患者术 前血小板均正常，平均为：（224.154.3）*10 9/L，2 例患者术后 18 小时及 24 小时发生鼻衄，血常规示血小板分别降至 31*109/L 及 37*109/L，予停用引起血 小板减少的药物，予甲泼尼龙琥珀酸钠针静脉滴注治疗（30mg/kg） ，每日 1-2 次，并完善凝血常规、尿、粪常规、血小板收缩实验及血涂片等检查，其中 1 例并发溶血，血红蛋白由术前 126g/L 下降至 76g/L,予碱化尿液，密切监测肾功 能、尿液颜色及血常规等，并发溶血的 1 例患者术后第 2 天，血小板进一步下 降至 7*109/L，患者鼻腔再次出血，予输注单采血小板 10 单位后血小板升至 126*109/L，血红蛋白 93 g/L，尿常规隐血 2+，凝血检查及其它均正常，并继续 予激素冲击疗法，术后第 3 天血小板再次下降至 27*109/L，予保守治疗，术后 第 4 天血小板为：18*10 9/L，患者再次发生鼻衄，予再次血小板 5 单位输注， 并予保守治疗，密切监测生命体征及出血倾向，此后血小板波动于 2056*109/L 之间，于术后 1 周，血小板达到 194*109/L，予出院。2 例患者为术后第 3 天发 生双侧鼻衄，血小板分别为 18*109/L 和 37*109/L，予同上病例药物保守治疗， 术后第 4 天血小板下降至 14*109/L，鼻腔再次出血，输注单采血小板 10 单位后 血小板升至 50*109/L，血小板逐渐下降，术后第 8 天血小板下降至 16*109/L， 第三次予输注单采血小板 10 单位，此后血小板波动于 50*109/L 左右，予出院， 继续口服泼尼松龙片，术后 15 天复查血小板为 73*109/L，术后 1 月血小板恢复 正常，心脏超声示残余分流消失，左室较术前明显缩小。1 例患者术后无出血 发生，术后第 3 天常规复查血常规示血小板：32*10 9/L，患者无不适，术后第 6 天血小板下降至 7*109/L，予输注血小板，但血小板进行性下降，共输注 3 次， 共 30U 血小板，同时予药物保守治疗，于术后 25 天血小板维持在（40-50） *109/L 之间，此后逐渐恢复，于术后 38 天血小板恢复至 90*109/L，予出院。术 后 60 天时复查血小板至 240*109/L。 表 1. 输注血小板病例血小板（PLT）值：*10 9/L 病例 年龄（岁） 术前 PLT PLT 下降 时间 PLT 最低 值 出血症状 输血小板 PLT 恢复 正常时间 术后第 2 天超声 封堵器大 小（mm） 1 12 215 31（术 后 18h） 22（术 后 24h） 鼻 衄 2 次， 15U 术后 21 天 少量分 流 18-20 2 1 岁 6 月 305 37（术 后 24h） 18（术 后第 3 天） 鼻 衄 1 次， 10U 术后 8 天 少量分 流 14-16 3 5 岁 7 月 207 69（术 后第 3 天） 7（术后 第 4 天） 鼻 衄 3 次， 30U 术后 32 天 少量分 流 24-26 4 11 234 76（术 后第 3 35（术 后第 4 鼻 衄 2 次， 20U 术后 30 天 少量分 流 26-28 天） 天） 5 56 262 32（术 后第 3 天） 7（术后 第 6 天） 无出血 症状 3 次， 30U 术后 38 天 少 -中量 分流 30-32 6 30 225 35 术后 24 小时 16（术 后第 4 天） 鼻 衄 3 次， 30U 术后 27 天 少量分 流 28-30 3、血小板下降，未补充血小板病例 有 4 例患者术后血小板下降，未予输注血小板，经过药物保守治疗后血小 板恢复正常。其中有 1 例发生鼻腔出血，发生于术后 5 天，其余均无出血发生。 4 例患者中有 3 例于术后第 2 天血小板下降至术前的 50%以下，血小板分别由 术前的 302*109/L 、225*10 9/L、256*10 9/L、179*10 9/L、下降至 108*109/L、110*10 9/L，112*10 9/L，100*10 9/L，术后第 3 天血小板明显下降至： 35*109/L、26*10 9/L，37*10 9/L 、38*10 9/L，予同上的药物等保守治疗，于术后 4-5 天血小板下降至最低值 19*109/L 左右，此后血小板维持在（20-50）*10 9/L 之间，逐渐上升，于术后 2 周左右血小板恢复正常。有 1 例于术后 16 小时血小 板下降至 52*109/L，立即予激素冲击疗法，术后 4 天下降至 18*109/L，于术后 16 天恢复正常。 4.讨论 我院自 1999 年开始开展 PDA 介入封堵治疗。本文总结 2007 年至今我院 PDA 封堵术后发生血小板减少的病例，研究 PDA 封堵术后血小板减少的发生 规律、相关因素等。自 2007 年至今我院共完成 PDA 封堵术 647 例，其中巨大 PDA 为 418 例。其中有 10 例发生血小板减少，发生率约为 1.55%。10 例患者 均为巨大 PDA，多见于管型，占巨大 PDA 的 2.39%， （10/418 ） 。PDA 介入封 堵术后血小板减少临床少见，相关报道较少。本文中 10 例患者术后心脏超声检 查均有不同程度残余分流，考虑血小板减少与残余分流致血小板机械性破坏有 关，但并不是所有残余分流的患者都发生血小板减少，考虑与封堵器边缘残余 分流处血流流速有关；10 例患者中，有 7 例在 20 天左右血小板恢复正常，超 声提示残余分流消失，1 例于术后 15 天恢复正常，有 2 例分别为术后 30 天及 38 天血小板恢复正常，同样超声提示残余分流消失。随着残余分流的消失，血 小板恢复正常，再次说明血小板减少与残余分流所致血小板机械性破坏有关。 有文献报道，封堵术后残余分流使血流加速，造成血细胞的机械性破坏，介入 治疗术后残余分流可导致溶血的风险 【2】 ，由于血小板形状不规则且多样，故考 虑血小板减少与血小板通过封堵器边缘的残余分流处时发生机械性破坏有关。 血 小 板 更 新 时 间 为 7 14 天 ， 每 天 约 更 新 总 量 的 1/10， 随 着 封 堵 器 的 内 皮 化 ， 残 余 分 流 消 失 ， 血 小 板 逐 渐 恢 复 正 常 ， 本 文 中 大 部 分 病 例 在 术 后 20- 35 天 血 小 板 恢 复 至 正 常 ； 曾有文献报道血小板减少与封堵器的材质过敏有关， 本文中不排除与此相关病例，但本文中的 10 例患者经过激素、药物或输注血小 板治疗后均能恢复至正常，没有需要外科取出封堵器的病例，考虑封堵器过敏 的因素相关性不高，但仍需进一步观察及完善与封堵器材过敏相关的相应抗体 的检测。曾有文献报道，封堵术后血小板减少与肝素有关 【3】 ，为肝素介导的血 小板减少（HIT ） ，但肝素引起的血小板减少一般发生在肝素应用后的 5-10 天左 右，而本文中患者血小板减少发生于封堵术后 24 天，不考虑血小板减少由肝 素引起，但后续的研究中需完善 HIT 抗体等检测进一步排除此原因。 本文中 10 例患者术后血小板减少发生于封堵术后 23 天，血小板下降幅度 达到 50%以上，血小板最低值为 7*109/L，最低值发生于术后 1 周左右，有 5 例 发生鼻衄，占血小板减少的 50%（5/10） ，所有患者均无严重内脏出血，无需外 科取出封堵器的病例，血小板恢复正常的时间最晚为 38 天。10 例患者发现血 小板减少后均给予激素（甲泼尼龙琥珀酸钠针）冲击疗法，未输注血小板的病 例，血小板下降至最低值时间平均为术后 37 天，然后逐渐恢复， 80%（ 8/10）的患者术后 20 天左右血小板恢复正常。 5 例血小板下降明显，予 输注血小板的病例，最多输入 3 次血小板，共 30U。本文中血小板减少发生率 约为 1.55%（ 10/647） ，因部分病例无出血症状发生，封堵术后未常规监测血小 板，所以其发生率可能更高。血小板减少主要发生于巨大 PDA 的患者。 综上所述，血小板减少是 PDA 介入封堵术后的少见并发症，一般发生在术 后 24 天，因此，建议对巨大 PDA 的患者封堵术后 4 天内应监测血小板。就 本文中的病例其发生原因考虑与封堵术后残余分流所致血小板机械性破坏有关， 是否与封堵器材过敏及肝素介导等其它原因有关，仍需进一步研究。血小板减 少后经过药物保守治疗，一般血小板能逐渐恢复正常，少数需补充血小板治疗， 一般无严重自发性内脏出血发生。 参考文献 【1】Awad SM ，Garay FF ，Cao QL，et a 1Multiple Amplatzer septal occluder devices for multiple a trial communications：immediate and long term followup results .Catheter Caidiovasc Interv，2007，70（2）：266-273 【2】Krauel K,P(o)tschke C,Weber C,et al. Platelet factor 4 binds to bacteri