压疮诊疗及护理规范word 文档 (2)

压疮诊疗及护理规范 聊城市高唐县中医院 护理部 2012 年 6 月 一 压疮定义 1 二 压疮发生的危险因素 1 （一）患者发生压疮的危险因素 1 （二）患者发生压疮危险的潜在因素: .1 三 压疮发生的高危人群 1 四 压疮好发部位 2 五 压疮分期及临床表现 2 六 预防压疮及护理规范 4 （一）评估 4 （二）预防措施 4 （三）压疮护理规范 5 1 一 压疮定义 压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮 肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生 在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。 （一）患者发生压疮的危险因素 1.营养指标 营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体 重 2.影响灌注和氧合的因素 影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、 使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分 皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压疮危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2. 感知觉 3. 全身健康状况 4.体温 三 压疮发生的高危人群 老年人 神经系统疾病患者 肥胖或消瘦者 使用镇定剂的患者 水肿患者 疼痛患者 石膏固定患者 营养不良、贫血及糖尿病患者 大、小便失禁患者 发热患者 因医疗护理措施限制不能活动患者 2 四 压疮好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性） 、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五 压疮分期及临床表现 期：指压不变白的红肿-皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退 色，常局限于骨凸处。 通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没 有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有 疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困 难，但可归为高危人群。 期: 真皮层部分缺损-部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也 可为完整或破溃的血泡。 缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死 组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。 创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于 描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。 淤肿：显示深部组 织损伤。 期：全皮肤层缺损-全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结 痂、皮下隧道。 全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未 涉及深部组织。可有潜行和窦道.III 期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。 鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此 III 期溃疡较为表浅。而一些肥胖 的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。 3 期：组织全层缺损-全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂 和皮下隧道。 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉 或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV 期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、 枕部和踝部没有皮下组织，因此 IV 期溃疡会比较浅表。IV 期压疮可深及肌肉 和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊） ，有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或 肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。 可疑深部组织损伤期（深度未知）-由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起 的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红） ，但皮肤完整。 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局 部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出 现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较 难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂 覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 不能分期：皮肤全层或组织全层缺损（深度未知）-全层皮肤缺失但溃疡基底 部覆有腐痂和（或）痂皮。 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕 褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确 定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况 可能属于 III 期或者 IV 期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红 肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物” ，不应该被清除。 六 预防压疮及护理规范 （一）评估 患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden 评分） ，Braden 评分 总分 23 分，评分在 15-18 分提示轻度危险；评分在 13-14 分提示中度危险；评 分在 10-12 分提示高度危险；评分在 9 分以下提示极度危险。 Braden 评分18 分应建立压疮风险因素评估表 ，采取预防压疮的措施，记 4 录观察皮肤受压情况；评分18 分取消预警防范。Braden 评分12 分，于床 尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施， 观察记录皮肤受压情况。 （二）预防措施 预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。 具体措施如下： 体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件， 尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得 较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人 翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持 续压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小 时，必要时每 30 分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持 清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮 肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股 沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。 减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突 部位。垫圈充气应 12 或 23 满，不可充气过度，也可用气垫床等。 避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感 染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及 时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。 加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生 压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和 低蛋白血症。 鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因 长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采 用动静综合的休息方式。 5 （三）压疮护理规范 尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压疮。 原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。 1.伤口的评估 （1） 整体评估 皮肤受损的原因 a.内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能 力及感觉是否存在障碍。 b.外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。 伤口持续时间，经 24 周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估 是否有影响伤口愈合的因素。 影响伤口愈合的因素 a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在 性 疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。 b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、 伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮 肤受摩擦、牵拉及压迫等。 (2)局部评估 伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶 段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周 围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。 2.不同时期压疮的处理 期压疮 护理目标：保护皮肤 ，促进血运 护理措施 加强翻身与检测皮肤情况， 局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局 部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围 6 的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区 皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干 燥。 解除受压，在皮肤发红部位使用 10当归 、红花、川芎酒精轻轻按摩，每 次 10 分钟，每日三次，以促进气血通畅。 期压疮 护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织 护理措施 小水疱（直径小于 1cm） 未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行 吸收，局部垫气圈； 大水疱（直径大于 1cm） 局部消毒后，在水疱的最下端用 5 号小针头穿刺 并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料 37 天更换一次。如渗液多，敷料已经 松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则 处理伤口。 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织； 使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生 肌。创面渗液多时可用 0.5的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺九 一丹外敷。 期、期 压疮 护理目标： 清除腐肉，减少死腔 ，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌 腱 或肌肉，控制感染 期、期压疮护理措施 协助临床医生完成 清除坏死组织：期、期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先 进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方 法。 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌 物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合 适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 7 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可 使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也 不会肿胀。 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织， 以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。 可疑深部组织损伤期 护理目标：保护皮肤，观察发展趋势 护理措施 完全减压 解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切 观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。 伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。 如出现水疱可按期压疮处理； 密切观察发展趋势，恶化者按 3-4 期治疗原则处理。如果局部形成薄的焦痂， 可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按期、期压 疮处理。 不能分期： 护理目标： 清除焦痂和腐肉 护理措施 协助临床医生完成 完全减压 生理盐水清洗伤口 .外科清创 清创后可外涂紫草油或 20%的新鲜白蛋白原液。 8 附：伤口评估记录-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 二维面积:长宽 测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺； 每次使用相同的工具 头部 脚 三维面积:长宽深 测量工具： 探针、棉棒、换药钳/镊 结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度 头部 脚 傷 口 評 估測 量 傷 口測 量 傷 口記 錄記 錄 -長長 x 寬寬 x 深深 (公 分公 分 )頭頭 腳腳長長 寬寬 長長 寬寬深深傷 口 評 估測 量 傷 口測 量 傷 口記 錄記 錄 -長長 x 寬寬 x 深深 (公 分公 分 ) 頭頭 腳腳 長長 寬寬 長長 寬寬深深 9 潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用 肉眼见到的深部破坏的组织。 用无菌棉签测量深度；以顺时针方向轻轻地探测；量度最深的水平面深度 如：12 点方向有 2-3CM 的潜行 窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端. 瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管,用顺时针 方向表示所在伤口位置. 举例:六点至九点位置有 1.5 厘米的腔洞/潜行；四点有 3 厘米