呼吸机使用方法

呼吸机使用方法 (上）无创呼吸机 爱爱医 2014-11-17 发表评论(4 人参与 ) 分享 一、无创呼吸机的临床应用及护理 无创呼吸机是指呼吸机通过与鼻罩或口鼻面罩相连提供有效机械通气的方法。具有痛 苦小，应用灵活，可间断或持续应用等特点。特别是对于慢性阻塞性肺气肿(COPD)病人 中的作用已达成共识。对缩短有创通气时间，减少并发症，提高生存率，降低医疗费用等 有显著作用，避免再次插管的成功率达 70%左右。 （一）适应症 无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对 稳定和没有 NPPV 禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。 1、NPPV 的总体应用指征 主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。 （1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用 NPPV。 （2）有需要辅助通气的指标：中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD 患者 呼吸频率24 次/min，充血性心力衰竭30 次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动； 血气异常pH 值7.35，PaCO245mmHg，或氧合指数200mmHg （氧合指数：动 脉血氧分压/吸入氧浓度）。 （3）排除有应用 NPPV 的禁忌证。 NPPV 主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发 展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除 非是拒绝插管，否则不宜常规应用 NPVV 替代气管插管。 2、NPPV 在不同疾病中的应用 临床上应用比较常见的基础疾病有：急性期 COPD、稳定期 COPD、心源性肺水肿、 免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV 辅助撤机、辅助纤维支气 管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、 拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV 也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺 囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手 术等）。 3、在临床实践中动态决策 NPPV 的使用 多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策），如果没有 NPPV 禁忌证的呼吸衰竭 患者，先试用 NPPV 观察 12h，根据治疗后的反应决定是否继续应用 NPPV 或改为有创 通气。 在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断 NPPV 治疗有效与失败。如果出 现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：意识恶化或烦燥不安；不能清 除分泌物；无法耐受连接方法；血流动力学指标不稳定；氧合功能恶化；CO2 潴 留加重；治疗 14h 后如无改善PaCO2 无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒 （pH 值7.20）或严重的低氧血症（FiO20.5 ，PaO28kPa 或氧合指数120mmHg ） 。 （二）禁忌症 NPPV 的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。 NPPV 的禁忌证 1心跳或呼吸停止 2自主呼吸微弱、昏迷 3误吸危险性高、 不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差 4合并其他器官功能衰竭（血流动 力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等 5未引流的 气胸 6颈部和面部创伤、烧伤及畸形 7近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部 手术 8上呼吸道梗阻 9明显不合作或极度紧张 10严重低氧血症 （PaO245mmHg）、严重酸中毒（pH 值7.20 ）11严重感染 12气道分泌物或排痰 障碍。（注： 属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡 NPPV 的利弊后，再 决策是否应用 NPPV）。 （三）物品准备 多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩）、无创呼吸机、多功能监护仪（可测脉氧饱 和及可行电除颤）、抢救药品、抢救设备（气管插管等）。 （四）操作步骤 1物品准备与治疗场所选择 物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩）， 无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管 插管等）。地点可选 ICU，急诊科或普通病房。 2患者评估 患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、 口、鼻等），注意适应证和禁忌证。 3患者教育 内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和 拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所 出现的症状；NPPV 治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻 /面罩可能使面部有不适 感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便 与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知 医务人员等。 4体位：常用半卧位（3045 度）。 5选择和试佩戴合适的连接器 连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接 口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接 器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者 多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程 本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接 呼吸机或给予 CPAP45cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道， 避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。 6选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。 7参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和 潮气量（适应过程）。具体方法：调整 IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O 经 12 小时患 者适应后固定面罩。或 CPAP 45cmH2O 或低压力水平吸气压：68cmH2O、呼气压： 4cmH2O 开始，经过 220min 逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整 通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。 8密切的监护（漏气、咳痰等） 常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指 标的监测。基本监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、 心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在 NPPV 治疗 12h 后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情 的变化情况。 9疗效判断 起始治疗评估判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌 运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标 准：PaCO2、pH 值和 PaO2 改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。 10治疗时间和疗程 与基础疾病的性质和严重程度有关。AECOPD 的治疗时间每 次 36 小时，每天 13 次。肺炎导致低氧性呼吸衰竭和 ALI 的治疗倾向于持续的治疗。 急性呼吸衰竭治疗 37 天。慢性呼吸衰竭治疗4 小时 /d，2 个月后进行疗效评价，如果 有效可长期应用。 11并发症和不良反应 NPPV 的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧 （幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高且 轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高 NPPV 的临床疗效。 12辅助治疗 NPPV 时不常规应用加温湿化，据患者情况和气候环境选用。加温湿 化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患 者舒适度和耐受性；缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸 气和呼气触发的功能。 （五）注意事项 1临床应用时注意适应症和禁忌症。 2操作时避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩。擦痰或者需要卸下面罩操 作时的具体操作如下：关闭开关，解开一侧固定带，打开开关，检查面罩是否漏气，呼吸 机是否正常工作，观察 SpO2 变化。 3应用过程中注意密切监测病情变化、并发症和不良反应。应随时检查呼吸机是否 处于正常、面罩是否漏气，随时询问患者是否有腹胀、胀气，并及时报告医生处理各种异 常情况。 4.经常检查胃管是否在位，尤其是在挪动面罩时，注意勿牵拉出胃管（因面罩与胃管 相连，一旦不注意，胃管容易脱出）。 5 保持两根细管子随时在螺纹管上方，以减少积水。 6.若螺纹管中有积水，可将管中积水轻轻向储水罐中抖动，使其流入储水罐中。 7.每 4 小时向两根细管子内充气。 具体操作如下：准备一无水氧气瓶，开至 10 升/ 分，关闭电源开关，卸下一细管子和 连接面罩的螺纹管，将连接氧气的管子对准细管子充气，同样的方法，充另一个细管子 （动作要快）；充气毕，立即接好管道，打开电源开关，检查呼吸机是否处于正常工作状 态，关闭无水氧气瓶（期间密切观察 SpO2 变化）。 8.随时检查呼吸机光标是否在上下跳动，如果光标固定不动或上下浮动小，提示管道 可能有堵，需冲管道。若管道充气后光标跳动无改变，应立即报告医生。呼吸机上的光标 是压力支持的标志，若不亮或上下浮动小，表示细管子管腔内压力过大，此时病人也会有 不适主诉。 (六) 护理要点 1、上机前的准备 首先要有合适的工作，监护条件。空间环境宽敞、清洁，便于操作，有利于病人治 疗。病人一般清醒，用 15 30 分钟的时间耐心对病人进行宣教，使病人消除恐惧心理， 从而配合治疗。 提高参与护士的专业技能，掌握适应证和禁忌证。其中适应证有 COPD、型呼 吸衰竭、神经肌肉疾病、辅助脱机、哮喘、呼吸睡眠暂停综合征等。禁忌症有心跳呼吸停 止、自主呼吸微弱昏迷、上消化道出血、面部创伤、不能耐受或不合作者。 协助病人采取合适的体位。一般取半卧位、坐位，避免在饱餐后进行，以免误吸。 选择和试佩戴合适的连接器。轻症病人可先试用鼻罩，比较严重呼吸衰竭病人多数需要用 面罩。鼻罩无效腔较小，但病人口闭合不严可致使漏气量增加。面罩漏气量相对较少，相 对疗效较好，但病人常难以耐受，且若呕吐尚有误吸的危险。 2、使用中的护理 严密观察病人的神志意识、生命体征、呼吸频率变化，皮肤黏膜发绀情况有无改善， 自主呼吸与呼吸机是否同步。若病人出现烦躁不安、通气量不足，多由于痰液堵塞引起， 要及时排除痰液增加通气量。或由于管道脱落、鼻(面) 罩漏气引起，并要定时监测血气分 析的变化。保持导管通畅，防止扭曲。湿化器需要用蒸馏水，否则长期使用罐底会出现结 晶。每次使用前将 200 mL 蒸馏水倒入湿化器内，使气体先湿化再进入气道。使用中温度 保持在 32 34 ，也可根据室内温度和湿度进行调节。 保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水。每日补充一定量的水分(500 mL 以上)，可使 痰液稀释，有利于排出。每 2 小时予翻身叩背一次，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅， 处于适当的体位，如半卧位、坐位等，要点在于使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰， 以有效开放气道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。对痰 多、不易排出患者可进行氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体湿度，可有效减轻 患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。若 患者出现咳嗽咳痰剧烈，可先停用呼吸机 1530 分钟，让患者休息片刻，将痰咳出，并 及时漱口。若患者在使用时出现鼻塞症状，可用 0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收缩鼻黏膜血管， 等症状缓解后再使用呼吸机。 3、并发症的观察及护理 机械通气患者除了减少自身部位内源性感染因素外, 更不可忽视外源性感染对机体的 侵入。 交叉感染: 吸痰管避免重复使用 ; 吸痰用具专人专用 , 吸引液口腔、气道分开使用, 每 24 小时更换一次;吸引器连接管专人专用 , 吸痰后将连接管前端放入 500mg /人含氯消毒 剂中浸泡以保持无菌备用状态。 面罩压迫和鼻梁皮肤损伤：选择合适形状和大小的面罩，调整合适的固定张力和位 置。间歇松开面罩让病人休息，必要时使用额垫或纱布块垫于鼻梁处可以减少鼻梁的压力， 也能减少面罩的上下滑动。如果面罩固定带是塑料制品，应在患者枕下及两侧脸颊处垫一 干毛巾，利于皮肤透气，防止压疮。 腹胀：使用无创呼吸机的常见并发症，同时还产生误咽。护士应遵守预防为主、尽 早处理的原则，指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，并减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成 胃肠胀气。出现腹胀后可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀。对腹胀明 显的患者可尽早采取胃肠减压或加用促进胃动力药，以消胀通气。如出现腹胀，应给予流 质或半流质。还应避免吸气的压力过高(60% 者。(4)肺活量50mmHg (慢性阻塞性 肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。 3.呼吸机治疗的适应症 当患者出现呼吸困难或呼吸衰竭症状，应及时使用呼吸机进行机械通气，以防止因低 氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在临床实践中，心肺复苏后、中枢神经系统疾病引起肺 泡低通气量、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、严重肺挫伤引起的低氧血症、部分 COPD 患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。 （1）呼吸突然停止或即将停止。（2）在吸入 100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍 达不到 5060mmHg。（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。 4.呼吸机与病人的连接方式 （1）经口气管插管。适用于神志不清的病人，应用时间不超过 4872 小时。（2） 经鼻腔气管插管。（3）气管切开插管。需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管 切开，放置气管套管。 5.重症监护室的呼吸机的使用方法 （1）间歇正压通气 (IPPV) IPPV 也称机械控制通气(CMV)。此方式时，不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调 的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人 （2）同步间歇指令通气（SIMV） 指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等）， 给予病人指令性呼吸。其优点为：可保证病人的有效通气；临床上根据 SIMV 已成为撤离 呼吸机前的必用手段；在缺乏血气监测的情况下，当 PaO2 过高或过低时，病人可以通过 自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。 （3）压力支持通气（PSV ） 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支 持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。 （4）持续气道正压 (CPAP) 病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于 大气压。维持气道压基本恒定在预调的 CPAP 水平，波动较小。此中模式患者自觉舒适， 但对会对循环系统有所影响。 6.使用呼吸机的基本步骤 （1）确定是否有机械通气的指征。（2）判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必 要的处理。（3）确定控制呼吸或辅助呼吸。（4）确定机械通气方式 （IPPV 、IMV 、CPAP 、PSV 、PEEP 、 ASV） 7.呼吸机的基本工作流程 （1）提供输送气体的动力，替换人体呼吸肌的收缩与扩张。（2）提供包括呼吸频率 和吸呼比，以代替人体呼吸中枢神经支配呼吸的功能。（3）能提供合适的潮气量（V T） 或分钟通气量（M V），以满足呼吸功能和代谢功能的需要。（4）供给患者的气体需要经 过加温和湿化，代替人体鼻腔功能，并能供给高于大气中所含的氧气量，以提高吸入氧气 浓度，改善氧合。 8.呼吸器的调节 （1）每分通气量：（每分钟出入呼吸道的气体量）潮气量呼吸频率。（2 ）肺泡 通气量（潮气量死腔）呼吸频率：为每次通气量的 2/3。（3）死腔量存在于呼吸 道内不起气体交换作用的气量，为每次通气量的 1/3。（4）正负压调节：一般常用压力为 +12+24cmH2o，一般不使用负压，但在肺泡过度膨胀及呼吸频率太快时适当运用 -2- 4cmH2o 负压。（5）呼吸频率与呼吸时间比：呼吸频率成人一般为 10-12 次/分，小儿为 25-30 次/分，呼吸时间比为 1：1.53 。 9.呼吸器与自主呼吸的协调 呼吸器与病人自主呼吸的节律合拍协调，这是治疗成功必须注意的关键问题之一。 （1） 对神志清醒的病人，在使用之前要解释，争取病人的合作。（2）呼吸急促、 躁动不安的，不能合作的，可先使用简易呼吸器，作过渡慢慢适应。（3）少数患者用简 易呼吸器仍不能合拍者，可先用药物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用药物：安定。 10.使用呼吸机的注意事项 （1）密切监护：使用呼吸机病人应由专人看护，随时观察及记录生命体征、血氧饱 和度。应随时注意：呼吸机螺纹管是否有积水、外换管是否有漏气脱落、病人是否有积痰， 并根据不同情况进行相关处理。如果出现螺纹管积水，应给予清倒；管道脱落的，应立即 更换及连接；有积痰要给立即吸出；贮水槽内水应与水位线齐平，如在水位线下应加入无 菌蒸馏水至水位线（不可高于水位线）这样才能保证呼吸机正常功能的发挥；低气道压 （LOWPRESSURE）报警时，应该检查呼吸机管道的连接。 （2）定期消毒：对气管切开病人，每日应更换切开处敷料，口腔护理每日 2 次，口 鼻用湿纱布敷盖。气管切开、气管插管的气囊每 4 小时放气一次，每次放气 510 分钟， 放气时应预防管道脱落。呼吸机接头每日消毒一次。病室每天用 1%2%过氧乙酸消毒或 紫外线灯照射 12 次。呼吸机外部管道、雾化装置等每 23 天更换消毒一次。 （3）及时清痰：对使用机械通气的病人，应随时注意是否有痰液淤积，如出现以下 任何一种情况应给予吸痰：病人咳嗽出现呼吸窘迫征；听诊胸部有痰鸣音；呼吸机高气道 压（HIGHPRESSURE）报警时；当氧饱和度氧分压突然降低时。准备吸痰前 5min 应给 100%氧浓度吸入，待血氧饱和度达到 97%以上后，在呼吸机接头处断开接于模肺上，用 适当的吸痰管由内向外快速抽吸。吸痰时密切观察氧饱和度，低于 87%应接上呼吸机接头， 待氧饱和度升至 97%以上再进行下一次的抽吸。吸痰最多连续抽吸 3 次，每次时间不超过 15 秒。吸痰完毕后在给予病人吸纯氧，将氧浓度调至 80%，2min 后氧浓度调至吸痰前浓 度。吸痰用物每日更换，吸痰过程中应严格无菌操作，戴无菌手套，以预防肺部感染。 （4）加强湿化雾化：使用呼吸机的病人要加强呼吸道湿化，常用气管内持续缓慢灭 菌注射用水以微量泵以 1-2ml/h 泵人。每日雾化 23 次。按医嘱配制雾化液，倒入呼吸机 雾化槽内，把呼吸模式改为辅/控（A/C ）模式，按雾化（ NEBULIZER）键，看见白色气 雾进入呼吸机管道后开始计时，1520 分钟后关闭，呼吸模式调至雾化前模式。雾化后如 有积痰或痰液咳出，应及时给予抽吸。 11.常见并发症的预防及处理 （1）呼吸机相关性肺炎（VAP ）检查并保持呼吸机管道及接水瓶清洁无菌。 （2）吸入性肺炎 系吸入酸性物质，如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后， 引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭 或呼吸窘迫综合征。尤其患者神志不清时如全 身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、麻醉过量或使用镇静剂后，由于喉保护性反射和吞咽的 协同作用减弱或消失，异物即可吸入气管，致使 1-2 小时后突然发生呼吸困难，迅速出现 紫绀和低血压，因此，插管病人应：抬高床头 30 度 清醒状态下不强制性插胃管及吸痰 吸痰管不宜插入过深 尽早安置胃管，行胃肠 减压 做好口腔护理 （3）气胸及皮下气肿 这种症状发生于刚刚使用呼吸机的患者，护理时应注意对最初使用的患者呼吸机压力 从低到高如出现患者剧烈咳嗽，注意观察，及时建议医生使用镇咳药。痰过于粘稠的患者 要注意气道湿化，鼓励咯痰，加强巡视，注意患者颈部胸部等容易发生气肿的部位，如发 现皮下气肿及时报告值班医生。 （4）低氧血症 该症状出现在吸痰时或吸痰后。高浓度氧吸入后可缓解，但预防更关键，吸痰前后要 用 100%氧通气，并熟练准确的吸痰。现临床上多使用密闭式吸痰，尽量减少通气的中断。 （5）肺萎陷 肺黏膜出血水肿，常由吸痰管口径不合适，吸痰时间过长，吸力过大，吸痰动作过粗 暴，吸痰过于频繁引起。应注意预防，选择合适吸痰管，调节吸痰负压，熟练并改进吸痰 技术。 12.气管插管、气管切开并发症 （1）插管初期的并发症 损伤 循环系统扰乱 （2）导管存留期间的并发症 导管阻塞 导管误入一侧总支气管 导管脱出 呛咳 气管粘膜溃疡 皮下、纵隔气肿 13.机械呼吸直接引起的并发症 （1）通气不足（2 ）通气过度或呼吸性碱中毒（3 ）气压伤（ 4）低血压、休克、心输 出量减少 （5）心律不齐（6）胃肠充气膨胀（7 ）肺不张（ 8）深部静脉血栓形成（9 ） 上消化道出血 （10）水潴留 14.撤离呼吸机的指征 （1）病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定 的热量，营养状态和肌力良好。 （2）呼吸功能明显改善：自主呼吸增强，常与呼吸机 对抗；咳嗽有力；吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和 CO2 潴留 表现；血压、心率稳定。降低机械通气量，病人能自主代偿。 15.气管插管拔管的指征 （1）撤离呼吸机成功，观察 1-2 天。在 FiO25ml/kg；呼吸频率：成人20 次/分， 小儿30 次/分，婴幼儿40 次/分。 （5）检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再 度插管。 （6）胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。 （二）上呼吸机病人的护理体会 1、一般护理：病室安静整洁，每日定时通风 2、 做好病情监测 （1） 目的：了解机械通气的效果，预防并及时发现处理可能的并发症 （2） 监测内容： 呼吸：有无自主呼吸，与呼吸机是否同步，呼吸频率、节律、幅度、类型、两侧呼 吸运动的对称性、呼吸音性质、有无啰音 观察舌苔、脉象、神志、面色、瞳孔、尿量、 粪便外观、皮肤及周围循环状况等情况，遵医嘱记录 24 小时出入量 体温：感染、中 枢性高热 检查腹部胀气及肠鸣音情况：气管插管气囊漏气可引起腹胀，肠鸣音 减弱应 警惕低钾血症 动脉血气分析：评价机械通气治疗效果最直接最正确指标。可了解缺氧 和二氧化碳潴留程度、酸碱代谢情况。 （3）做好气道护理 加强呼吸道湿化，气管内直接滴注盐水或蒸馏水，每次不超过 3-5 毫升，每日湿化 量 400-500 毫升，以患者分泌物稀薄痰液易吸出为目标。（观察证明：使用生理盐水不仅 不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染。） 湿化温度为气道口气体温度 30-37C，湿化器内水温应 50左右。 按需吸痰或定时吸痰：严格无菌操作，每次吸痰 时间不超过 15S，每次抽吸间隔时间在三分钟以上。吸痰管外径小于气管内导管内径 1/2，压力 0.03-0.053MPA，不大于 6.6Kpa（50mmHg）。严重缺氧者在吸痰前应适当增 加 FiO2 和通气量,注意痰液外观，及时做痰培养药敏实验 。 （4）预防感染及受伤 妥善固定，防止人工气道移位、脱出、阻塞。病人烦躁时，要适当的进行肢体约束。 气管套囊充气适当，气囊压力不超过 2.0kpa（15mmHg）,为求精确可用气囊压力 测量仪进行测量，因为成人气管粘膜毛细血管 V 端压力 2.4kpa，压力过高，可阻断血流， 引起缺血，溃疡，甚至导致日后的气道狭窄。 防止胃管脱出，防止胃内容物返流引起窒息或吸入性肺炎。 做好口腔护理，及时发现并处理真菌等感染。 保护昏迷病人眼睛，防止角膜干燥、溃疡。 定时翻身和胸部叩击，防止压疮，促进痰液引流，保持呼吸道通畅，预防肺部感染 。 保持尿道通畅，做好会阴擦洗，预防并观察尿路感染 有条件的每天更换呼吸管道，湿化器等物品，最长不宜超过 3 天 限制探视人数，医护人员接触病人前后要认真洗手以避免交叉感染。 做好病室的空气和地面消毒。气管切开患者居室内勿放置花草，禁止铺设地毯。 （5）维持水电解质平衡、改善营养状况。 应准确记录出入量，按时完成补液计划，注意尿比重和电解质的变化。可以进食者应 留置胃管，给予高热量、高蛋白、高维生素、宜消化的清淡流质食物，少量多餐，一般一 日三次，一次约 200ml,遵医嘱严格控制出入量，伴有浮肿者限制水和钠的摄入。忌食辛辣、 刺激、生冷、油腻之品。便秘者给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物，必要时给予中 药热敷或灌肠。 （6）情志护理 解除思想顾虑，消除紧张心理。满足患者心理需求，积极配合治疗与护理，应鼓励患 者建立正常的生物钟，注意四时气候变化，防寒保暖，劝慰患者稳定情绪，注意静养，保 持良好情绪，防止七情内伤，不在患者面前谈论病情，清醒者应指导患者掌握自我排解不 良情绪的方法，如转移法、音乐疗法等。 （三）机械通气临床常见故障的原因及处理方法 在呼吸机的临床应用中，由于病人或机械的原因，常常听到或看到声或光的报警，这 些信号是提醒在场的人员必需对病人或机器进行检查和处理，如果处理不当，可导致病人 的呼吸困难加重，病情恶化，甚至病人死亡。因此，正确处理好呼吸机报警，是呼吸机使 用中不可缺少的环节。在呼吸机的使用中，首先要明确的是，在呼吸机应用时必须有医务 人员在场监护，应有必要的监测设备，如 X 线机、血气分析、测压表、测氧仪等，并应使 所有的在场人员明确，报警对病人都有一定的危险性，出现报警时，不仅仅是单纯消除报 警信号，更重要的是正确处理报警原因。常见的呼吸机报警原因有通气量、压力、动力、 氧浓度和窒息报警等。其处理的步骤简单介绍如下： 一、通气量报警 1.患者原因触发了通气量低限报警 （1） 病人自主呼吸能力差，在使用 IMV、SIMV 、 PSV、CPAP 等方式时，由于病人 呼吸频率慢、节律不齐、潮气量小等原因，造成病人呼吸不充足，使每分通气量减少而触 发报警。此时，应在原通气方式的基础上适当增加控制性通气的次数或压力或潮气量，部 分病人如自主呼吸太弱，应改为控制性通气。 （2） 病人气道不通畅 ，特别是定压通气时表现明显。应及时解除梗阻，吸出分泌 物：如为粘稠痰液堵塞，应给予充分湿化，定期排背吸痰，以保证呼吸道通畅；如为气管 痉挛所至，可由定压改为定容，并给予积极的药物治疗，解除气管痉挛，也可在原定容基 础上增加适当的通气压力，以保证足够通气量。 2.呼吸机或导管设施触发通气量低限报警 （1）给予的通气量少：如设置的 TV 小或压力不足或频率慢；在定时限压持续气流的 呼吸机中气流量小、呼吸时间短等均可致每分通气量(MV)少，而触发报警。应重新核查通 气的条件，增加 TV、压力或频率、流量或吸气时间等。 （2）低限报警设备太高、通气量表显示不准确：此时病人通气情况良好，无通气不 足表现。应重新设置报警界限，或用潮气量表重新校正 MV。 （3）死腔过大：在机械通气条件未变化情况下，额外增加了呼吸机管道，或湿化瓶 内液体过少等。应尽量减少额外死腔，去除鼻腔外过长的气管导管 (小婴儿宜保留 23cm )， 使用呼吸机本身固定的管道，去除延长管，经常检查湿化瓶的液面。 （4） 漏气：包括气管导管或套管过细而发生的漏气，呼吸机各联接管道间松动、连 接管破裂，湿化瓶封闭不严和呼吸机内部的漏气。 应将管道连接紧密，有破裂或不严密 时应更换管道；如插管或套管稍细自插管处漏气，可适当增大潮气量和吸气压力；如太细， 应更换插管或套管；在应用 CPAP 或 PEEP 时即使较少的漏气也应更换管道。 （5） 脱管：是机械通气的常见及严重并发症，根据脱管位置可分三种：一是移位于 咽下部：表现为在送气时能听到漏气声，可用喉镜直接看到脱出的位置。另一是移位于食 道内：其症状是腹胀、胃部听到呼吸音，在呼气时插管内无气雾形成。第三是脱出口腔外。 已经确立脱管，应立刻重新气管插管。 此外，气源压力低，机械工作压力不足，也可引 起通气量低限报警。应更换气源，调整工作压力。 3.病人触发了通气量高限报警：多见于自主呼吸强的病人，在使用 IMV、 PSV、 SIMV、 CPAP 等方式时，由于自主呼吸频率增加，呼吸深度增大，使病人的自主通气量 增大，触发通气量报警，如高热，疼痛，烦躁或有其他刺激时，病人可呼吸增快。此时主 要给予对症处理，如必要的降温，止痛，镇静等。 4.呼吸机设置不当，触发高限报警 （1）通气量报警的上限设置太低；此时病人无不适现象，应重新进行报警上限的设 置。（2）TV 或 MV 设置过大，应重新核查通气条件。（ 3） 触发敏感设置不当，重新设 置。（4） 在使用 Sigh 时出现的短暂的报警，可不必处理。（6） MV 测量表显示出错， 此时应使用通气量表进行校正。 二、压力报警 1.病人的原因触发压力高限报警 （1） 病人咳嗽、疼痛、缺氧、分泌物阻塞或吸入气体温度过高等刺激引起不适，躁 动不安时，自主呼吸与机械呼吸对抗，可激发高压报警。上述情况应对因治疗，给予镇静， 必要时可使用肌松剂，“打断 ”病人的自主呼吸。 (2) 肺部出现并发症：当出现气胸、肺不张、肺部炎症加重、肺水肿和支气管痉挛等 并发症时，肺的顺应性降低，气道阻力增加，行容量控制等通气方式时