北医李睿医考：正常与异常胎盘的超声表现

胎盘在胎儿的生长发育过程中具有十分重要的地位，而超声 检查是胎盘的主要 检查方法，安全、方便且易行，来自美国的 Zaidi 博士等人总结了正常及异常 胎盘的超声表现，以期更好地帮助临床处理胎盘等异常情况，文章发表在 Ultround Quarterly 2016 年第 1 期上。 超声最早可在孕 6 周（经阴道超声）或孕 10 周（经腹部超声）显示出胎盘， 表现为妊娠囊周围的薄层环状高回声。妊娠 1213 周时，多普勒超声可显示 绒毛血流。孕 1415 周时，胎盘已充分发育，表现为显著的高回声。此时， 也可看到由蜕膜、肌壁、子宫血管等组成的胎盘后复合体（图 1）。 中孕时， 胎盘逐渐成熟变大，表现为更加均质的高回声（图 2），其内可有边界欠清的 低回声区，为胎盘湖。晚孕时，多普勒超声可显示胎盘内的丰富血流。 图 1 孕 12 周时的正常胎盘矢状面，其后可见低回声的胎盘复合体（小箭头） 图 2 孕 24 周时的正常胎盘横切面，显示胎盘的回声、厚度及其后方的低回声 肌壁（箭头） 正常胎盘呈圆形，边缘较薄，直径为 1520 cm，厚度为 24 cm。Hoddic 等 人报道，在整个孕期里，胎盘厚度（毫米）大致与妊娠周数相同，但应4 cm。胎盘随妊娠进展而逐渐出现钙化，从而可对胎盘分级（0 级-3 级），同时 这种变化与胎儿成熟度相关联，可预测不良胎儿结局（图 3）。 图 3 A 为孕 35 周时正常胎盘的矢状面观，可见绒毛膜板外侧、沿着基底板分 官网： 电话：400-0516-186 布的点-线状 钙化；图 B 为先兆子痫孕妇 25 周时的胎盘横切面观，显示 血管区域的线样过早钙化（箭头） 各个胎盘分级之间的发展变化并不显著 ，也无重要的临床意义，但若在足月之 前胎盘发生钙化或成熟则会增加胎儿和孕妇不良结局的风险，如早产、低体重 儿、Apgar 评分低、新生儿死亡、孕妇产后出血、胎盘早剥等。作者建议，如 果 27 周前发现 1 级胎盘、32 周前发现 2 级胎盘、34 周前发现 3 级胎盘， 则应进行密切的临床及超声随访。 三维超声的表面成像模式可直观显示胎盘的弯曲弧度及连续性，也可显示胎盘 植入时的空间关系，易于为医生及孕妇所理解与接受。有作者建议应用三维能 量多普勒超声测量早孕三维容积及血流指标，以预测不良妊娠结局，尤其对于 产前子痫、妊娠高血压及低于孕周的胎儿可应用此方法。经统计分析，如有上 述这些情况，则可早期发现血流动力学及胎盘容积的变化。 胎盘的异常 胎盘异常涉及到胎盘的形态、位置、范围等方面，罕见情况下，可出现肿瘤。 副胎盘 副胎盘是指一个或多个附属胎盘小叶通过血管与主胎盘相连，其发生率在所有 妊娠中约占 5%6% ，在高龄孕妇及人工授精时发生率还会高一些。双胎盘是 副胎盘的一个变异，其两叶胎盘的大小近似（图 4）。 在超声上，副胎盘表现 为两个独立的胎盘通过脐带与主胎盘相连（图 5）。 图 4 示足月双胎盘的大体病理标本，可见脐带起源于两叶胎盘的中间（箭头所 示） 图 5 A 示孕 26 周的胎盘横切面，箭头示 2 个独立的胎盘小叶（长箭头）， 箭号指示二者之间可见脐带起源于此；图 B 为孕 34 周胎儿死亡后的胎盘大体 病理标本，箭头示两个独立的胎盘由源自主胎盘的脐带相连接；该胎儿的死因 是由于较大脐膨出导致脐带扭结、脐血管破裂 副胎盘应与一个胎盘附着于宫腔的两个部位相区别。需注意，子宫收缩可形似 副胎盘，复查超声即可将二者区别开来。胎儿娩出后，副胎盘可因未被发现而 滞留宫腔引起产后出血。副胎盘容易并发血管前置及帆状胎盘。 轮状胎盘 当脐带从胎盘的边缘附近进入绒毛膜和羊膜时，可形成轮状胎盘，较易合并胎 盘早剥、早产、宫内发育受限及围产期死亡。三维超声表面成像可有助于本病 官网： 电话：400-0516-186 的诊断，超声表现为距离胎盘边缘约 3 cm 的不规则、抬起状的膜性带状结构， 宽度约 23 mm，称为 边缘架， 向羊水凸入，可误解为子宫粘连（图 6）。 图 6 示轮状胎盘：A 上图为正常胎盘的脐带进入绒毛膜示意图，下图为轮状胎 盘时的示意图；图 B 左为孕 30 周时的胎盘横切面，箭头示轮状胎带状的 边 缘架，右为图左的示意图，图中淡红色的突起、即所谓边缘架，为卷起 的胎盘边缘，超声横切面可表现为连续、较厚的带状结构；图 C 为轮状胎盘的 大体标本，此胎儿孕 37 周时因严重畸形而胎死宫内，箭头示脐带进入胎盘的 位置 巨胎盘 超声厚度测量胎盘是从胎盘下静脉开始量至胎盘的羊水侧，不包括与胎盘相邻 的肌层。最近，Lee 等人认为，前壁胎盘厚度 3.3 cm 或后壁胎盘厚度 4.0 cm 时，称之为巨胎盘。胎盘增厚可见于母体 病毒感染以及糖尿病、巨大 儿、Beckwith-Wiedemann 综合征、胎儿水肿等。巨胎盘极易并发胎盘发育不全。 形似凝胶样的厚胎盘可随着母体腹腔压力而轻微颤抖，其并发胎儿宫内发育受 限的风险可达 60%75%。产前超声发现胎盘增厚时，应详细检查胎儿。胎盘 下肌瘤、胎盘早剥以及当胎盘后血肿与胎盘的回声相一致时，可误诊为胎盘增 厚（图 7）。 图 7 示孕 34 周时的巨胎盘，箭头示胎盘横切面，厚度为 6 cm，该孕妇系糖 尿病患者，胎儿为巨大儿 胎盘静脉湖、绒毛血栓及梗死 静脉湖或胎盘湖常见于正常晚孕期，由扩张的小静脉所组成。若见于早孕期、 或 2 cm、或多于 3 个时，则有重要临床意义。在灰阶超声上，静脉湖为低 回声，可因血液流动出现旋涡样回声，并在高增益时更易于显示 ，大小还可发 生变化。静脉湖出现血栓称为绒毛血栓，为低回声，其大小及形状不会改变， 由此可与静脉湖相区别。 胎盘梗死是指局限性的绒毛缺血坏死，其诱因包括妊娠诱性高血压、狼疮抗凝 物、低置胎盘、胎盘早剥、病毒感染等。超声表现为沿胎盘边缘分布的低回声 区，如梗死区与胎盘回声相同，则难以发现，阳性预测率仅为 12% 左右。梗 死的中心区域如存在出血，则易于发现，因为血凝块与胎盘的回声不同（图 8 )。 官网： 电话：400-0516-186 图 8 示孕 26 周时的胎盘梗死，孕妇 35 岁，患严重高血压、产前子痫，胎盘 内可见钙化及多发复合囊性病灶，箭头示碎屑，无血流信号，考虑梗死灶；因 胎儿宫内发育受限，心率减慢，紧急行剖宫产，胎盘病检证实有不同程度的梗 死灶 其它少见胎盘异常 （1）膜状胎盘指大部分或全部胎膜均绒毛所覆盖，可并发前置胎盘、早产、胎 儿宫内发育迟缓、胎死宫内、反复产前出血、产后出血、胎盘滞留。 （2）环状胎盘指环状或轮状的胎盘，表现为一个完整的环，由于一部分胎盘出 现萎缩，更常呈现为马蹄状。有人认为环状胎盘是膜状胎盘的一个变异，可并 发宫内发育迟缓及产后出血。 （3）穿通状胎盘是指盘状胎盘的中央部分缺如，常指绒毛缺如，而绒毛膜板完 整。极少情况下，胎盘存在空洞，产后可误诊为胎盘滞留。 （4）胎盘间质发育不全是一种极其罕见的胎盘血管畸形，也称为间质干绒毛增 生，表现为绒毛膜血管的瘤样扩张、充血及绒毛囊肿或水肿。超声上表现为胎 盘增大，内有囊性或葡萄样成分，可类似部分性葡萄胎。鉴别诊断包括双胎妊 娠之一胎儿存活并部分性葡萄胎、绒毛膜血管瘤、绒毛膜下或胎盘前出血。最 终诊断常需要胎盘病检（图 9）。 图 9 示胎盘间质发育不全：孕妇 27 岁，孕 13 周。A 为胎盘横切面，可见 胎盘表面及一侧的簇状囊性结构（长箭头示），小箭头示外观正常的胎儿。B 与 A 为同一胎儿，长箭头示胎盘矢状面上的簇状囊性暗区，内无明显血流信号； 孕妇血清甲胎蛋白正常；此时，最容易诊断为双胎之一存活并部分性葡萄胎。 由于该存活胎儿无明显异常发现，便采取超声随访、保守治疗，胎儿分娩后胎 盘病检证实为胎盘发育不全 胎盘位置异常 前置胎盘指胎盘覆盖于宫颈内口或位于宫颈内口 2 cm 之内，是晚孕时无痛性 阴道出血的重要原因。既往，曾根据胎盘距离宫内口的远近分级为完全性、部 分性、边缘性和低置胎盘（图 10）。2012 年美国妇产科协会对前置胎盘的分 类进行了修订，认为边缘性与部分性前置胎盘难以区分，建议只在描述胎盘边 缘相对于宫内口的位置。 官网： 电话：400-0516-186 图 10 示前置胎盘： A 为各种前置胎盘示意图，分别为低置、边缘性、部分性 和完全性。B 为孕 20 周的完全性前置胎盘纵切面，箭头示胎盘完全覆盖于宫 内口。 C 为另一例孕 33 周胎儿的矢状位 T2WI ，星号指胎盘完全覆盖于宫 内口。 D 为孕 12 周时的低置胎盘矢状面，长箭头示胎盘下缘，短箭头示宫 内口，二者距离 2 cm 推荐经阴超测量胎盘下缘至宫内口距离，若无阴超探头，可选择经会阴超声检 查。通常，经腹部超声检查可因胎头覆盖于子宫下段、母体肥胖、膀胱过度充 盈或充盈欠佳导致测量不精确。 胎盘附着异常 胎盘附着异常：包括胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透（图 11）。胎盘粘连指胎 盘组织向子宫肌壁延伸，但并未对其构成实质性的侵袭，占所有胎盘附着异常 的 75%。胎盘植入指胎盘组织已侵入子宫肌壁，但并未突破浆膜层。穿透指不 仅侵入肌壁，且已突破至浆膜层之外，可导致子宫的毗邻器官如膀胱、肠管及 腹壁受累。超声是本病的主要显像方法，在临床高度怀疑本病或超声检查为阴 性或不确定时，可使用 MRI（图 12 和图 13）。 图 11 为胎盘附着示意图 ，自最左图向右分别为正常、粘连、植入、穿透 图 12 示胎盘粘连： A 为孕 32 周患完全性前置胎盘（此图未显示）孕妇的子 宫前壁横切面（线阵探头所得），可见肌壁由上至下、向膀胱子宫陷凹方向逐 渐缺乏、变薄（短箭头所示）。 B 为另一孕妇的冠状位 MRI，孕期经常性左 腹痛，超声考虑胎盘粘连，长箭头示胎盘下方的低信号肌壁由左向右逐渐变薄。 此 2 例均在剖腹产时被证实为胎盘粘连 官网： 电话：400-0516-186 图 13 示合并有完全性前置胎盘的胎盘穿透，患者有 2 次剖宫产病史： A 为 子宫纵切面，箭头示肌壁逐渐变薄、子宫与膀胱之间的界限模糊，胎盘下的闲 置空间消失（B ：膀胱）。 B 为同一患者的子宫矢状面，箭头示大量不规则紊 乱血流向肌壁延伸。图 C 为另一孕妇 28 周时的矢状位 MRI，可见前次剖腹 产瘢痕上缘存在胎盘对子宫前壁的侵犯、肌壁连续性局部中断（箭头） 胎盘早剥 胎盘早剥指胎盘尚未成熟即与子宫壁分离开来的状况，是晚期妊娠出血的主要 原因。胎盘前早剥发生于胎盘与羊水之间的绒毛膜板下，较其它类型的早剥少 见；胎盘后血肿继发于蜕膜小动脉的破裂，导致血液在胎盘基底板与子宫壁之 间积聚，可造成胎盘基底板坏死及绒毛梗死，导致严重不良妊娠结局。此类出 血的严重性与发生出血时的孕龄及血肿大小有关。早孕时出现较小的血肿，却 可带来较大的影响。晚孕时的血肿若造成 50% 以上的胎盘与肌壁分离，则后 果严重。 胎盘后复合体通常厚约 12 mm，由子宫胎盘血管及肌层所构成；如果超声发 现此处增厚，应疑及胎盘后血肿。急性期的血肿回声较胎盘回增强或与之相同， 一周后变为低回声，两周后可变为无回声（图 14）。 图 14 示胎盘早剥： A 为孕 24 周时的胎盘横切面，胎盘表面（长箭头）与羊 膜（短箭头）之间可见一个较大的低回声区，此为胎盘前早剥。 B 为孕 11 周 的子宫矢状面，可见胎盘后的慢性无回声出血灶（长箭头），并延伸至绒毛下 空间（短箭头），星号示出血灶导致胎盘边缘抬起。 C 为另一孕 27 周伴无痛 性阴道出血患者的子宫矢状面及横切面，长、短箭头所指回声为胎盘后的亚急 性出血灶 超声对于急性或超急性胎盘早剥的检出并不敏感，尤其当出血灶局限于胎盘后 方，此时胎盘外膜完整、出血灶处于隐蔽状态。胎盘后出血常常预示胎儿出生 后的状况差，因而应积极处理这种出血。 胎盘肿瘤 胎盘囊肿：可见于胎盘绒毛膜之下或胎盘之内，其病原学原因尚不清楚，病理 多为良性。极少数情况下，位于脐带进入胎盘处附近的绒毛膜下囊肿可引起脐 带收缩，导致宫内发育受限。超声易于显示囊肿，表现为沿胎盘表面的薄壁、 无回声结构，无血流信号（图 15）。 官网： 电话：400-0516-186 图 15 A 箭头示孕 24 周时的源于胎盘绒毛膜表面的薄壁、无回声绒毛膜下囊 肿，PL：胎盘，孕妇一般情况可。 B 为另一个胎儿孕 35 周时因脐带栓塞而宫 内死亡后的胎盘标本，箭头示源于脐带起源处附近的分叶状胎盘表面绒毛膜下 囊肿 滋养层胎盘肿瘤包括一组源于胎盘滋养组织的相关肿瘤，如部分性及完全性葡 萄胎、侵袭性葡萄胎、绒癌、胎盘滋养层肿瘤。引起本病的风险因素包括高龄 孕妇与既往患过胎盘滋养层肿瘤病史。部分或完全性葡萄胎是良性病变，部分 性葡萄胎伴有胎儿存活，而完全性葡萄胎没有胎儿，其患绒癌的风险性更大。 在超声上，葡萄胎的子宫增大，部分性葡萄胎的子宫可见多个弥漫性无回声病 变，胎儿因多发先天性畸形、三倍体及生长受限而不能存活（图 16）。 图 16 示部分性葡萄胎：A 为子宫横断面，箭头示宫内不均质囊实性包块，血 流丰富，宫内可见积液。 B 示宫内另可见部分胎儿（小箭头）及较短的脐带 （长箭头、）。 C 为盆腔矢状位的压脂像 T2WI，上方箭头示宫内不均质包块， 下方箭头示部分胎儿 完全性葡萄胎在早孕期呈现为子宫增大、宫腔充满不均质的伴血流的高回声组 织，宫内可出现小囊肿，可误认为早孕。妊娠后期时，宫内充满高回声包块， 内含多个无回声囊性暗区（即水肿的绒毛），称为瑞士奶酪或暴风雪 征（图 17）。双侧卵巢可有黄素囊肿（即较大的多分隔囊肿），系 HCG 增高 引起。宫内包块为高速低阻血流，与宫内正常弓状低速低阻血流不同。在双卵 双胎妊娠，可同时并存葡萄胎与正常妊娠。此时，正常胎儿可有正常胎盘，这 与部分性葡萄胎不同。 图 17 示完全性葡萄胎：孕 10 周时的子宫纵切面，宫内充满囊性包块，患者 的 HCG 显著升高。虽超声怀疑肌层遭侵润，但经 MRI 予以排除 葡萄胎可分化为侵袭性葡萄胎及胎盘位置的滋养细胞肿瘤或绒癌。侵袭性葡萄 胎的特点是滋养层的过度生长，并子宫肌层的广泛深度渗入；这种侵袭过程为 局部性的，并未发生转移，与绒癌不同。在超声上，侵袭性葡萄胎的包块为高 速、低阻性血