合玻璃酸钠注射液治疗膝骨性关节炎

修改意见：这次修回时请务必用蓝色字体注明修改之处 悬吊运动疗法结合玻璃酸钠注射液治疗膝骨性关节炎 福建省立医院干部特诊二科门诊 (350001) 林忠华 【摘 要】 目的 评价悬吊运动疗法(S-E-T)在膝关节骨性关节炎治疗中的意义。方 法运用 S-E-T 技术结合膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液治疗膝骨性关节炎 86 例，其中 S- E-T 治疗周期为 1 个疗程，膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗周期为 1 个疗程。结果 优良 40 例（46.51%） ，良好 41 例（47.67%） ，差者 5 例（5.81%） ，总有效率为 94.19%。 结论 S- E-T 是一种有效的治疗膝关节骨性关节炎的手段。 【关键词】膝关节骨性关节炎；S-E-T(悬吊运动疗法)；玻璃酸钠注射液 【中图分类号】R684.3【文献标识码】B【文章编号】1002-2600（2009） 膝关节骨性关节炎又称膝关节退行性病变，多发于 40 岁以上的中老年患者， 是一种常见的以关节疼痛、肿胀、僵硬和畸形为特点的慢性骨关节病 1。笔者 自 2008 年 11 月以来运用悬吊运动疗法(S-E-T，sling exercise therapy)结合 玻璃酸钠注射液治疗膝关节骨性关节炎 86 例，取得了良好的疗效。现总结报告 如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：自2008年11月至2009年6月共收集病例86例，其中男41例，女45 例；年龄最小43岁，最大75岁，平均57岁，其中4349岁15例，5059岁51例， 60岁以上20例；病程最短3个月，最长13年，平均1.5年；单侧关节患病75例， 双侧关节患病11例。采用Kellgren和Lawrecne放射学诊断标准 2，其中级38 例；级41例；级5例；级2例。所有病例诊断符合美国风湿病协会制定的 诊断标准 3，且排除膝关节内外翻畸形及继发性关节病变，均能配合临床观察。 参考Lysholm的膝关节评分量表 4 ，优良0例，良好30例，差56例。？这个是 治疗结果不能放在这里？ 1.2 治疗方法： 1.2.1 S-E-T 技术治疗：（1）平衡垫上蹲起训练，主要作用于股四头肌。先应 用闭链运动针对股四头肌进行弱链测试。患者能够正确完成动作的判断标准： 膝关节屈曲的度数（正常活动范围为 0130）；能够在平衡垫上完成蹲起 训练的动作并保持身体的平衡；髌骨与第二趾骨排列相对齐；下肢正确对线； 脚后跟不能离开平衡垫。股四头肌弱链测试的开始姿势：患者将患肢踩在平衡 垫上单腿站立，髋关节微屈并保持脊柱在正常的生理屈曲范围内，将另一只腿 伸直，两只手分别放在两侧的吊带里保持平衡。给患者的指导：让患者在保持 开始姿势的前提下，尽可能的完成单腿下蹲、扩大膝关节屈曲的度数，在下蹲 的过程中治疗师用手抖动患者双手的吊带约 10 秒，患者重新站起回到开始姿势。 如果患者不能正确完成动作或者出现疼痛，则弱链测试阳性。治疗从弱链测试 失败的前一个水平开始，治疗师帮助患者使用宽带和弹性绳固定于骨盆部，避 免完全负担身体重量，不负重的腿用窄带和弹性绳固定支持以降低动作难度， 直到患者能正确完成动作并无疼痛出现。（2）仰卧位膝关节屈曲训练，主要作 用于腘绳肌。先应用闭链运动针对腘绳肌进行弱链测试。患者能够正确完成动 作的判断标准：膝关节屈曲的度数为 90；骨盆保持水平位置；脊柱保持在正 常的生理弯曲范围内；身体没有发生旋转或者侧屈。腘绳肌弱链测试的开始姿 势：患者仰卧位，双手交叉放于胸部，吊带系于患肢脚跟处，并垂直于床面距 离高度约 30 cm，宽带和弹性绳固定于骨盆处。给患者的指导：使不系吊带腿 抬高与系吊带的腿保持平行，通过系吊带的腿脚跟往下压吊带来抬高骨盆并使 身体保持在伸直的姿势，再双膝关节再屈曲尽可能的把脚跟向臀部方向靠近， 使双膝关节屈曲的度数为 90，治疗师用手抖动系于脚跟的吊带约 10 秒，最 后患者伸直双腿回到开始姿势。如果患者不能正确完成动作或者出现疼痛，则 弱链测试阳性。治疗从弱链测试失败的前一个水平开始，治疗师指导患者把手 放在身体两侧以增加支撑面或者把不负重的腿用窄带和弹性绳固定支持以降低 动作难度，直到患者能正确完成动作并无疼痛出现。 以上训练治疗均严格以无痛状态为前提。每次治疗为上述两种动作训练， 每种动作连续训练 5 次为 1 组，每种动作训练 3 组，组间休息 30 秒。如果患者 能正确完成动作并无出现疼痛，则可以增加难度，逐渐减少弹性绳的支持，以 完成更高水平的训练。以上为一次治疗。每周治疗 3 次，连续 6 周为 1 个疗程， 疗程间间隔 45 天。 1.2.2 关节腔注射治疗：患者仰卧膝关节屈曲 50 度，用 7 号长针头在髌骨外下 缘进针，遇到关节囊时稍有韧感，突破关节囊时有落空感，注入玻璃酸纳注射 液（商品名施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司生产）。注射完后，患者仰 卧，于股骨下段处系窄带悬吊患肢，医师一手握住踝关节上方，另一手托住小 腿上部，在减重牵伸状态下，摇晃旋转活动膝关节，使玻璃酸纳注射液均匀分 布在关节腔内，每周 1 次，5 次为 1 个疗程。 ？1.3的疗效标准不能删除，建议修改？ 1.3 疗效标准：参考Lysholm的膝关节评分量表，对治疗前和治疗后3个月以上 患者随访的临床结果进行评估，内容包括：疼痛、肿胀、下蹲、爬楼、跛行、 支撑、绞锁和不稳定等方面。？请标注评分量表出处的参考文献？100分为完全 正常，9199分为优良，7591分为良好，小于50分为差，同时结合治疗前后 膝关节屈曲活动范围及临床体征，如髌骨研磨试验进行评估。？具体如何结合 起来判断呢，标准应该明确、客观，不能含糊不清、主观判断？ 2 结果 S-E-T 治疗 1 个疗程结合膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗 1 个疗程后统计疗 效。86 例中，优良 40 例（46.51%），良好 41 例（47.67%），差 5 例 （5.81%），总有效率为 94.19%。其中影像学级的 2 例患者经过联合治疗后 评分仍为差，但评分有所提高。 表 1 治疗前后疗效对比 例数 优良 良好 差 治疗前 0 30 56 治疗后 40 41 5 经 2检验，p0.05 ,有显著统计学差异。 ？请问您具体用的是哪种 2检验，请核对？ 3 讨论 膝骨性关节炎是一种慢性的关节退行性变，其发病机理目前尚不完全明确， 现代医学认为生物力学因素和生物学因素的影响是其发病的主要原因。由于外 伤、劳损等因素，使膝关节周围的软组织发生病变，引起膝关节内部应力失衡， 关节周围的神经肌肉控制能力降低，从而膝关节的稳定性降低，最终造成关节 软骨的损害和膝骨关节炎的发生 5。 S-E-T 是由挪威的医生、康复师和其他国家的康复工作者共同研究开发的 一种全新的治疗体系，目前已经具有 14 年临床治疗经验目前已经在临床应用了 14 年。它是以持久改善肌肉骨骼肌病为目的，应用主动治疗和训练的一个总的 概念的集合 6。该治疗体系由诊断和治疗两大技术构成。前者通过逐渐增加开 链和闭链运动的负荷来进行肌肉的耐力测定，并结合肌肉骨骼肌病的常规检查； 后者包括肌肉放松、增加关节活动范围、牵引、训练稳定肌肉系统、感觉运动 协调训练、开链和闭链运动等 7。其中的神经肌肉激活技术（Neurac）与传统 的悬吊治疗技术最明显的差别在于：传统的悬吊治疗着重于无重力下的开链运 动，而 Neurac 技术更注重于强调利用患者自身重力调整整体生物力学及生物学 机能的闭链运动，以高水平的神经肌肉刺激，恢复中枢神经系统对肌肉的控制 能力，使失活的局部稳定肌恢复功能。闭链运动由于与行走、上楼梯、跑步、 跳跃等活动相同，是更加近似功能性的活动 8 。Neurac 的治疗核心是激活“休 眠”或失活的肌肉，恢复其正常功能。完成失活肌肉在无痛情况下的再激活主 要依靠感觉运动刺激技术，这种技术可以使大脑、脊髓或肌肉内感受器发出或 接收的信息重新整合并对运动程序重新编码。简而言之，就是唤醒之前“休眠” 的肌肉，重建其正常功能模式及神经控制模式 9。笔者采用 S-E-T 治疗膝骨关 节炎发现，患者对悬吊减重、无痛渐进的治疗方式接受程度高，随着膝关节周 围的局部肌肉功能增强，疼痛随之缓解，能有效地改善生活质量。 玻璃酸钠是关节滑液和软骨基质的主要成分，在关节腔里起润滑、屏障功 能，可以减少组织间摩擦和缓冲应力对关节的作用。当膝关节发生病理改变时， 关节滑液中玻璃酸钠的上述功能减弱，注射外源性玻璃酸钠可改变关节腔内环 境，抑制炎症反应，有利于关节软骨的修复。谢添等 10报道通过注射外源性玻 璃酸钠可以改善膝关节的润滑功能，从而缓解症状，增加关节活动度。笔者在 注射完玻璃酸钠后，采用 S-E-T 中的窄带悬吊患肢，在减重的状态下，帮助患 者活动膝关节，这样相对于传统的关节活动术，更能减轻医师的负担，并增大 关节活动范围，使玻璃酸钠注射液更加均匀地分布在膝关节腔内。 另外，从临床疗效看，凡是病程短、单膝发病、X 线分级属或级者， 治疗时间在 4 周之内膝关节功能即有明显好转。本组级的 2 例病人经过 S-E- T 和玻璃酸钠注射治疗，效果不佳，也充分说明骨性关节炎患者应尽早治疗， 即在未出现关节结构明显改变之前就应积极给予治疗，不然就要进行外科治疗。 参 考 文 献 1 中华医学会骨科学分会.骨关节诊治指南M.北京：人民卫生出版社，2007：80. 2 Altman R,Asch E,Bloch D,et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association J. Arthritis Rheum,1986,29(8): 1039- 1049. 3 王剑，关雪刚，朱亚彬，等.关节镜选择清理术与透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎J. 中国临床医生杂志，2007，35（5）：51-53. 4 Tegner Y,Lysholm JI.Rating system in the evalution of knee ligament injuriesJ. Clin Orthop,1985,198;43-49.？这篇参考文献在数据库中未查到，请核对？ 5 吕厚山，主译.膝关节外科学M.北京：人民卫生出版社，2006：？请补充页码？ 6 卫小梅，郭铁成.悬吊运动疗法一种主动训练及治疗肌肉骨骼疾患的方法J.中华物理 医学与康复杂志，2006，28（4）：281-283. 7 Brad I,Morl F,Scholle HC,et al.Back muscle activation pattern and spectrum in defined load situationsJ.Pathophysiology,2005,12(4):275-280. 8 余秋华，王于领，王楚怀.本体感觉与慢性腰痛的康复治疗J.中国康复医学杂志， 2007，22（10）：947-950. 9 Medina JM, Valovich McLeod TC, Howell SK, et al.Timing of neuromuscular ac