十至二十课时 重症医学科常见护理常规

重症医学科常见护理常规 第十课时 一、 ICU 一般护理常规 1、根据病情，准备好所需物品和药品。明确每个患者的责任护士。 2、妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。 3、持续心电监护，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征（呼吸、脉搏、体 温、血压） 。 4、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。 对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。 5、留置导尿管并记录每小时尿量，维持各引流管通畅。准确记录 24 小时出入量，按时总 结，按医嘱及时补充差额。 6、酌情确定饮食种类、方式。 7、熟悉病情做好基础、生活及心理护理。 8、建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。 9、及时留送检验标本。 10、加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。 11、根据病情确定各种监测仪报警上下限。 12、对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。 13、按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。 14、对于动脉插管、深静脉置管，使用 Swan-Ganz 导管和心内膜临时起搏电极导管的患者， 除配合医生操作外，应定时用 12.5-25IU/ml 肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记 录有关参数。 二、气管插管护理常规 1、用物 插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管 芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2利多卡因。 2、操作与配合 经口插管 协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继 续向前推，显露喉头、声门。 用 2利多卡因 1ml 行表面麻醉，消除咽喉反射。 将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。 塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。 连接麻醉装置或呼吸机。 经鼻插管术 检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。 协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听 通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导 管插入。 向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。 胶布固定导管，连接呼吸机。 、症状护理 行床旁胸片确定气管插管的深度。 对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧 时间。 固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上 12cm，插管过深导致一侧肺 不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。 保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。 吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。 吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次 吸痰时间不能超过 15 秒。 每 12 小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压 35cmH20。 做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。 气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。 4、一般护理 病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜 定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。 保证充足的液体入量，液体入量保持每日 25003000ml. 吸入。 肺部感染严重者，加强吸痰，全身应用抗菌素，还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾 化吸入用药。 四、深静脉置管护理常规 1、用 3M 敷贴固定，胶布上注明名称、置管时间及置入长度，由操作者在护理记录单上记 录置入长度，每周更换 3M 敷贴及肝素帽两次 2、严格无菌操作。 3、输液完毕后必须正确正压封管。 4、局部皮肤保持清洁干燥，观察穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛等炎症反应。 5、每班动态观察，有异常及时处理。做好交接班。 6、做好健康指导。 第十一课时 五、动脉置管护理常规 1、置管前的护理 用物准备：动脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷 贴、生理盐水、压力袋及一次性压力传感器、 。 环境准备：病室安静整洁,温湿度适宜, 采光良好。 病人准备：A、向病人解释置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理护 理以消除病人的顾虑和恐惧。B、以穿刺部位为中心常规备皮。C、选择插管动脉:常用的 插管部位有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉。D 、桡动脉穿刺前应该常规做 AllenS 试验,阴性者方可插管。 2、动脉导管及测压的护理 盐水持续冲洗导管，以维持导管通畅和预防血栓形成，如果无条件持续冲洗者，至少每 小时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。 每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用盐水冲洗导管，以防凝血。 管道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。 保持测压管道通畅，妥善固定导管及延长管，防止导管受压扭曲。对于躁动的病人应该 严密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。 各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液，进行每次操作时注意严防空气进 入管道，形成空气栓塞。 观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物时及时消 毒穿刺点，更换敷贴。每 3 天更换一次敷贴。置管时间一般为 3 天，最多不超过 6 天，时 间过长易发生感染和栓塞。 严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战、高热及时寻找感染源，必要时拔除导管 作血培养。拔管后局部加压止血，压迫 5 分钟，无活动性出血后加压包扎 30 分钟。 加强置管侧肢体的观察和护理。要严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有 无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。 持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平（腋中线第四肋间） 。 注意观察压力波形的变化，若监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。 行直接动脉血压监测同时，应间断测量无创动脉血压对照，排除其它干扰因素。 3、拔除动脉置管的护理 病人生命体征基本稳定后，遵医嘱停止直接动脉血压监测。 股动脉、桡动脉穿刺置管拔管时，以无菌纱布按压止血 510 分钟后，无活动性出血者， 再以绷带加压包扎，松紧以病人不感觉穿刺侧肢体麻木为准。局部穿刺点以沙袋加压固定， 上肢制动 2 小时，下肢制动 24 小时，并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。 足背动脉穿刺置管拔管后，以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后，以纱布加压包 扎。 六、PICC 护理常规 1、正常情况下，置管后 24 小时更换第一次敷贴，以后最多 7 天更换一次，根据病情需要 随时更换，更换时严格观察并记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管， 严禁将导管体外部分移入体内。 2、更换时严格无菌操作原则，将透明贴膜贴到连接器翼形部分的一半处固定导管，使导管 体外部分完全置于贴膜的保护下。禁止将胶布直接贴于导管体上。 球持续旋转擦拭 PICC 的螺纹口 15 秒彻底消毒。 4、使用前先注入 10-20ml 生理盐水确认导管通畅，严禁抽回血。 （如有特殊需要，必须确 认导管为 5F） 5、每次输液后用 20 毫升生理盐水以脉冲方式冲导管,并正压封管。 （如遇导管欠通畅、高 凝病人，生理盐水冲管后再用肝稀液 10ml 封管） 6、每天定时定部位测量其左上臂围，及时发现有无水肿及静脉炎出现，早期发现早期解决。 如有静脉炎者，湿热敷 20 分钟/次，4 次/ 天，并抬高患肢，避免剧烈活动，若三天无好转 或更重者应拔除导管。 7、PICC 导管一般 8 小时冲管一次，持续输液的，每 12 小时冲管一次。如使用输液泵控制 输液的，输液速度不低于 60 滴/分，否则予肝素钠正压脉冲式封管。 8、输注粘稠度高或分子量大的物质，如脂肪乳、血制品等时，输注前后均应冲管，冲管时 用 20 毫升针筒抽无菌生理盐水 20 毫升以脉冲方式推注完，切记忌用 20 毫升以下针筒以防 止压力太大造成硅胶导管破裂。 9、使用此导管可进行常规微量输液泵给药，严禁高压泵给药。严禁在穿刺侧测血压。 10、经常观察 PICC 输液速度，如发现流速明显降低应及时查明并妥善处理。如果堵管， 以 5000 单位/毫升尿激酶注入管内，接好肝素帽，溶解血栓，过 14 小时后，试抽回血将 回血弃去，千万不可将回血推入血管内。若不成功，第二次可给 1000 单位/毫升。 11、指导好家属看护好患者，避免做甩手臂动作，防止导管脱出。 12、拔管及使用过程中如发生断管，不要慌张，立即用止血带结扎左上臂，防止断管随血 迹移动，止血带松紧以不影响动脉血供为 13、PICC 拔管后，局部用密封妙膜封住伤口 3 天，因为血管穿刺处穿刺孔大，防止反复拉 伸运动致气体进入血管发生气栓。更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。 拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。 拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道 通畅。 给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。 七、心跳呼吸骤停护理 心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一 种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。 （一）临床表现 突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压 测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。 心跳骤停的分类：（1）心室纤维颤动（室颤）：心电图上 QRS 波群消失，代之以振 幅 较低、形态下一、快慢下一的基线摆动，每分钟达到 250-500 次。这一类型在心跳骤停中 约占 80。（2）心室停顿：心电图上 QRS 波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧 失了收缩功能。（3）电机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各 种不同程度的传导阻滞或室性自主心律（慢而宽大畸型的 QRS 波群）等，但心肌无收缩功 能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。 （二）护理要点 1、按心血管疾病一般护理常规。 2、按昏迷病人护理常规。 3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。 4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加心跳未恢复者，立即行胸外心脏 按压。如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气 2 次，即行胸外心脏按压 30 次，如此反 复。 5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。 6、保持呼吸道通畅与吸氧（流量为 5-6 升） ，必要时行气管插管和使用人工呼吸器。 7、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。8、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作 抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。 9、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)， 并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。 10、复苏后的处理：设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在 80-120 次 /分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。 脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大 血管处，保持体温 32-35 度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。每 30-60 分钟测血压一次，应维持在 80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。 复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸 等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。严格 记录 24 小时尿量，以判断病情预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合 理使用抗菌素。 第十二课时 八、压疮护理 褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。 褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（Pressure Ulcear,简称 PU）或压疮所取代。 （一）压疮的分级 根据临床表现，压疮可分为三期： I 红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使 局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。 II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红， 充血，组织硬结更加明显。 III 溃疡期 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐，基 底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的 瘢痕组织形成。 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面 呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。 国际分级方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)标准分级 Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等 依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007 年压疮分期法新增两个分期： 怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮 完整或呈现充血的水泡。 不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉 掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。 我国常用的分期方法： 期：淤血红润期 期：炎性浸润期 期：浅度溃疡期 期：坏死溃疡期 （二）褥疮相关因素的评估 目前使用最广泛的是国外 Branden 评分法 评分内容 评分及依据 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉:对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 不受损坏 潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶然潮湿 很少发生潮湿 活动度:体力活动的程度 卧床不起 局限于椅上 偶然步行 经常步行 可动性:改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不限制 营养:通常的摄食情况 恶劣 不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有潜在危险 无 无 无 其危险评分从 6 分到 23 分,分数越低危险性越大,小于 16 分者,为高危患者。 （三）PU 的预防 （1）皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。 （2）定期清洁皮肤。 （3）避免环境因素导致的皮肤干燥。 （4）避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。 （5）尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。 （6）改善营养。 （7）如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的 内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。 （8）如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的 时间。 （9）正确的搬动和翻动病人。 （四）PU 各期的护理对策 期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。 期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水 疱较小，可不必 剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。 期期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。 怀疑深层损伤期：减压无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。 有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。 不可分期：减压，清创。 （五）PU 护理的五大误区 误区一：消毒液消毒伤口 误区二：按摩受压皮肤 误区三：保持伤口干燥误区四：使用气垫圈 误区五：使用烤灯 九、疼痛护理 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。痛 觉 -个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表 现为痛苦、焦虑。痛反应-机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、 血压升 高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等。 （一）疼痛评估 长海痛尺 0-10 分 0-1：无痛 2-3：轻度疼痛，可忍受，能正常生活 4-5：中度疼痛，适当，影响睡眠，需 用止痛药物 6-7：重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉、止痛剂 8-9：剧烈疼痛，影响睡眠 较重，伴有其他症状 10 分：无法忍受，严重影响睡眠，伴其症状或被动体位 （二）PCA 临床分类 静脉 PCA (PCIA)：操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广 硬膜外腔 PCA(PCEA)：用药量小、镇痛效果可靠、持续时间长、作用范围局限、全身影响 小 皮下 PCA(PCSA)：适用于外周静脉不好或难以长久置管者 外周神经根、从 PCA(PCNA)：适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛 （三）常见镇痛泵的药物：芬太尼+ 枢丹+生理盐水或诺杨+ 枢丹+生理盐水 （四）PCA 常见不良反应 镇痛效果不佳、呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、尿储留、睡眠障碍和镇静、双下肢麻 木、皮肤受损 （五）PCA 的护理 1、评估患者的基本情况 2、认真交接班 3、掌握 PCA 的使用、参数设定、药物特性 4、指导患者正确使用 PCA 5、确保 PCA 正常运行 6、PCIA 使用单独的静脉通道 7、定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果 8、防止感染 9、防止并发症 10、PCEA 者拔管注意事项 （六）疼痛护理措施 1、注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质。 2、避免激发或加剧术后疼痛的因素，解除疼痛刺激源 如外伤引起的疼痛，应根据情况 采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病 人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。避免各项操作增加患者疼痛程度。 3、药物止痛药物 止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎 管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、 止痛片等，具有解热止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等， 此类药大多对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等，用于难以控 制的 疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。 4、心理护理 （1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判 病人的感受。 （2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情、 绪，从而缓解疼痛压力。 （3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散 病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 （4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护 理；保持室内环境舒适等。 （5）做好家属的工作，争取家属的支持和配合。 5、中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。 6、物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。 7、早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症 十、脑室引流管护理 脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。 1、部位：常选择半球额角或枕角进行穿刺。 2、目的：抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝； 自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素检查，以明确诊断及定位； 注入抗生素控制感染；脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状， 预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后 早期还可起到控制颅内压的作用。 3、护理要点： 引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格无菌的条件下连接引流袋，妥善固定引流 管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。 引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降 低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平 衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜； 颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解 质平衡。 保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围 ，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液 流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流 出，应查明原因。 观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液 可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深， 常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超 过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病 人有颅内感染的全身及局部表现。 严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流 入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。 拔管：开颅术后脑室引流管一般放置 3-4 日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。 拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管 24 小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅 内压再闪升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状，应立即放低引流袋或 开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起 感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。 十一、胸腔闭式引流管护理 1、准确安装闭式引流及其装置，保持管道的密闭和无菌，并妥善固定。 2、患者取半卧位，水封瓶应置于患者胸部水平 60-100CM 处。 3、保持引流通畅，注意水柱波动(正常在 4-6CM） ，波动过高，可能肺不张；无波动则示引 流不畅或肺已复张。每 30-60 分钟挤压一次引流管，防止其受压、折曲、阻塞。如有阻塞， 可用少量无菌生理盐水冲洗。 4、预防感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽，深呼吸运动。引流 瓶每日以无菌的生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量。 5、搬动患者时要双重夹管，保持密封系统。 6、观察、记录引流液的量、性状、水柱波动的范围，并准确记录。如术后每小时引流量超 过 200 毫升，连续 4 小时不减或每小时超过 100 毫升，连续 5 小时不减，应及时通知医生， 并做好再次开胸的准备。 7、48 小时后，若肺已复张，24 小时内引流液少于 50ML，脓液少于 10ML，X 线胸片示肺 完全复张，即可拔管。 8、拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、气胸和皮下气肿。 第十三课时 十二、CRRT( continuous renal replacement therapy)护理 CRRT， 连 续 肾 脏 替 代 疗 法 的 英 文 缩 写 。 又 名 床 旁 血 液 滤 过 (continue blood purification， CBP)。 定 义 是 采 用 每 天 24 小 时 或 接 近 24 小 时 的 一 种 长 时 间 ， 连 续 的 体 外 血 液 净 化 疗 法 以 替 代 受 损 的 肾 功 能 。 CRRT 临 床 应 用 目 标 是 清 除 体 内 过 多 水 分 ， 清 除 体 内 代 谢 废 物 、 毒 物 ， 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 ， 确 保 营 养 支 持 ， 促 进 肾 功 能 恢 复 及 清 除 各 种 细 胞 因 子 、 炎 症 介 质 。 可 用 于 ： 各 种 心 血 管 功 能 不 稳 定 的 、 高 分 解 代 谢 的 或 伴 脑 水 肿 的 急 慢 性 肾 衰 ， 以 及 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征 ， 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 ， 挤 压 综 合 征 ， 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 ， 慢 性 心 衰 ， 肝 性 脑 病 ， 药 物 及 毒 物 中 毒 等 的 救 治 。 （ 一 ） 分 类 目 前 CRRT 包 括 9 种 技 术 ： 连 续 动 静 脉 血 液 滤 过 (CAVH) 连 续 静 脉 -静 脉 血 液 滤 过 (CVVH) 动 静 脉 连 续 缓 慢 滤 过 (SCUF) 连 续 动 静 脉 血 液 透 析 (CAVHD) 连 续 静 脉 -静 脉 血 液 透 析 (CVVHD) 连 续 动 静 脉 血 液 透 析 滤 过 (CAVHDF) 连 续 静 脉 -静 脉 血 液 透 析 滤 过 (CVVHDF) 连 续 静 脉 -静 脉 血 液 透 析 和 /或 滤 过 -体 外 膜 氧 合 (CVVH/DF-ECMO) 连 续 静 脉 -静 脉 血 液 透 析 和 /或 滤 过 静 脉 -静 脉 旁 路 (CVVH/DF-VVBP) （二）护理要点 1、严密观察生命体征 CRRT 治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、 血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，平稳者每小时监测一次，每 4h 测体温一次，病 情变化者随时监测，准确记录每小时液体出入量，包括置换液出入量、滤出量、营养液入 量、自主尿量等，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。 2、监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输 入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可 以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时 必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。 治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用， 以保证患者内环境稳定。遵医嘱每 2-3H 查一次生化、凝血功能、血气分析，发现异常及 时处理。每日查尿电解质、肌酐、尿素氮排除出率。 3、血管通路的管理 首次血滤时在严格无菌操作下行股静脉留置管，血滤结束后用生理 盐水冲净动、静脉管针后，分别注满肝素盐水，在下一次血滤时丢弃，上好无菌肝素帽， 以无菌纱布包裹，以后每次血滤前用 20ml 针筒分别抽吸动、静脉管针是否通畅，若导管 不畅，切忌强行向导管内推注生理盐水等，以防血凝块进入体内形成血栓。若穿刺部位有 情况发生及时现换敷料并加压包扎，以防继续出血，血滤结束后适当给予鱼精蛋白中和肝 素，并观察穿刺部位有无感染现象，若有感染及时应用抗生素或及时拔管。 嘱患者腿的 放置与活动勿与躯干成 900，或做大幅度运动，以防留置管反折或意外脱落。 4、血滤监护 经常性观察血滤器内血液颜色，如滤器内血液颜色变深甚至发黑，提示滤器 凝血的可能，将直接影响超滤的效率，应及时报告，通过调整肝素用量、加强滤器前置换 液输入等方法解决，必要时更换滤器。密切注意各个连接管有无松脱、漏血等，尤其血泵 内部分管道由于连续摩擦易至破损。 5、严密监测超滤和置换液输入速度，强调总出入量的基本平衡，如超滤量超过入量，将 直接引起循环容量不足，发生低血压，应每小时计算超滤量和置换液输入量；如发现超滤 过多应及时调整，相反，超滤量不足会导致患者容量过负荷，达不到 CVVHDF 的治疗目 的，应分析原因；如超滤效率低下或超滤速度控制过慢，并采取相应措施。 6、并发症的观察及预防 1)出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT 中抗凝剂的应用使出血危险明显 增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈、皮肤、气道、消化道、 和泌尿系统等出血情况，防止因肝素使用不当导致出血。并做好记录，及早发现，及时调 整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，如果肝素用量过大，尤其在全身肝素化的时候，应注 意观察伤口及穿刺点出血情况，如有持续渗血，又不能降低肝素用量，则多采取局部压迫 止血。 2)凝血：患者在行 CRRT 时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为 此，在行 CRRT 之前用肝素盐水浸泡滤器及管路 30min，再以生理盐水冲净肝素后方开始 CRRT，且在 CRRT 过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。 同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取 处理措施。当血路中颜色变暗，温度下降，滤出量明显减少，表明即将或已经发生凝血。 如发现较早，应立即中断血滤，以肝素盐水灌洗全套滤过装置，并检查处理致凝血原因。 如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。 3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁 殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。配制置换 液和透析液及更换时严格无菌操作，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医 源性感染。保持尿管通畅，预防泌尿系感染。 7、做好基础护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应 做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈 有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每 天空气消毒 2 次。加强生活护理，协助患者被动运动，每 2h 翻身预防褥疮的发生。 8、心理护理 患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作，说明血液滤过的疗 效及其必要性，护士应熟练掌握仪器操作技巧，在操作仪器的同时，应注意镇静，同时操 作时应注意自己的语言，安慰患者，讲成功患者的经验效果。使病人消除顾虑，自觉及时 接受血滤治疗。 9、常见故障的处理方法 （1）机械治疗过程中，突然出现黑屏 机械运转时间过长、端电、供电波动电压不稳。选 择单一电源或加用 UPS。 （2）出现废液泵旋转突然加速，原因可能为有些夹子未打开。 （3）P 反映滤器压状况 PFILE 过高时处理：敲打滤器;提高血流速;降低血流速; 提高置换液 CVVHDF 时 BLOOD 尽可能提高。 （4）出口压过负的处理：正常值 ACCESS-10-200mmHg。 过负原因：夹子未打开、检查穿刺部位处理：先 STOP，后将压力传感器卸下再重新装上。 调整穿刺针的位置。在机械自检过程中无法进行任何操作，这时需要更换液袋怎么办？只 有等得未有空气进入，更换新袋后，像输液一样进行排气，将气体派入液袋中。报警后根 据提示进行处理，并及时清除。为了延长滤器使用寿命，每小时冲洗滤器一次。右侧压力 为护士观察记录的内容，要求每班护士接班时记录压力范围，发现压力波动过大，要进行 调整。只结算脱水量，因置换液、透析液不参与体内液体交换。 十三、石膏固定护理 一般护理 1.凡新上石膏患者应进行临床交接班，倾听患者主诉，并观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀、 感觉及运动情况，遇有血液循环障碍，立即报告医师，并协助处理。 2.石膏未干前搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压，注意保护石膏，不要变形 与折断。 3.石膏包扎不宜过紧而产生压迫感。将患肢抬高，预防肿胀、出血，上肢可用枕垫垫起， 使患肢高于心脏 15 厘米，抬高下肢可用枕垫或悬吊法。 预防褥疮 1.经常观察和检查露在石膏外面的皮肤，石膏边缘及足跟、肘部等未包石膏的骨突处，每 日按摩 2 次以促进血循环。检查有无水肿、擦伤等早期褥疮症状，防止褥疮形成。 2.要加强按摩，每日 2 次用手指蘸 50%乙醇伸入到石膏边缘里按摩，促进局部血液循环。 出血观察 1.石膏里面切口出血时，可渗到石膏表面，出血多时可沿石膏内壁流到石膏外面，污染床 单，所以除了观察石膏边缘及床单位有无血迹。 2.为了判断石膏表面上的血迹是否在扩大，可沿血迹边界用铅笔做记号，并注明时间，如 发现血迹边界不断扩大，应报告医师。 健康教育 1.早期做石膏固定内的肌肉等长收缩锻炼，防止肌肉萎缩。 2.做健康肢体的主动活动及石膏固定外的正常关节活动。 3.石膏拆除后重点做石膏固定部位的关节活动。 十四、牵引护理 对新牵引的患者，尤其皮牵引患者，因密切观察患肢的血循环，患肢之端可因纱布缠 绕过紧而压迫血管，神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细 检查，及时报告，或松开绷带重新缠绕，可解除压迫。 对皮肤牵引患者，应随时注意胶布或绷带有无松散脱落，并及时整理。 为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高，股牵引抬高 而颅骨牵引抬高床头。 为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。 （）被服、用物不可压在牵引绳上。 （）牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。 （）在牵引过程中，身体过分的向床头、床尾滑动，以至头或角抵住了床头和床尾栏杆， 而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。 （）牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻。牵引重量应保持悬空，如坠落 在地上或触靠床栏上，都会失去牵引作用，也应及时纠正。 预防并发症 （）预防褥疮；牵引患者由于长期仰卧，骶尾部、足跟等骨突部位易发生褥疮，所以应 保持床单位的整洁、干燥。护理人员要在晨、晚间护理时，用 50%乙醇按摩骨突处，搽涂 滑石粉，如要帮助患者改变体位，应保持牵引方向正确。尤其是颈椎骨折，不得扭曲头颅， 翻身时头部与身体保持一致。 （2）调节饮食，增加营养的摄入：由于患者长期卧床，肠蠕动减慢，应多进水果、蔬菜。 增加植物纤维，防止便秘。 （3）预防呼吸、泌尿系统并发症：由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和排尿不完 全、尿渣沉淀，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。尤以年老体弱者更易发生。应鼓励患者利 用牵引加上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀胱尿液。 （4）预防垂足畸形（足下垂）：膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过，由于位置比较 表浅，容易受压，腓总神经受伤后，可导致足背神经无力发现垂足畸形，所以牵引患者应 防止被褥等物压于足背，保持踝关节至 90。 6.防止感染，用 75%乙醇每日 2 次点滴着孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个 保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣服，可用空抗生素 药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶） 。 7.注意检查皮肤牵引所引起的皮肤溃疡胶布粘贴时会刺激皮肤，可引起皮炎或皮肤溃疡。 采用一次性皮肤牵引带，可防止皮肤炎症的发生。 8.定期做床上淋浴，以促进血液循环，并保持患肢全身的清洁。冬天注意保暖，可用特制 的牵引被盖严躯体。 9.功能锻炼在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡不被限制活 动的部位都要保持活动，进行锻炼。 第十四课时 十五、使用降温毯的护理常规 降温毯是运用计算机程序控制冷循环系统，经毯面与病人身体进行热交换，降低病人体 温。它可以同时对两位病人进行各自独立的降温治疗，以及冰毯和冰帽同时使用。适用于 因各种原因引起的持续性高热及需要进行亚低温治疗的病人。 护理措施 1严格遵照操作规程进行操作。 2在使用前要检查水箱中的水位应保持在规定的范围内，缺水时要及时补充。 3使用中一定要正确连接各管路，连接口要拧紧。 4根据医嘱准确设定所需水温、体温的控制范围。 5病人在使用冰毯降温时，一定要严密观察皮肤的颜色体表温度，定时按摩皮肤，以防 冻伤，并记录。 6严密注意温度探头的位置是否正确，谨防温度探头脱出。 十六、全身麻醉后护理 1、床头备好吸引器、拉舌钳、开口器、压舌板、吸痰管、氧气等抢救物品。 2、手术结束后转入复苏室，专人守护。按医嘱测血压、脉搏、呼吸至清醒，然后送入病房。 3、让病人去枕平卧，头侧向一旁，床边放弯盘、纱布备用。如病人呕吐，以弯盘承接，防 止呕吐物吸入气管。如吸氧者，每 12h 更换鼻导管一次。 4、观察面色、神志、瞳孔、生命体征及神经反射，必要时监测中心静脉和每小时尿量。 5、保暖，防止坠床，保护伤口敷料，不使脱落。 6、观察呼吸道通畅情况、呼吸幅度和频率。如发现病人呼吸困难，应立即查看是否有舌后 坠，轻托下颌向前或用钳拉住舌头，有痰鸣音，需作吸痰处理。 7、严密观察病情，保持输液通畅及引流管通畅，防止脱出等。 8、适当应用镇痛药，鼓励咳嗽及深呼吸，以防并发症。 十七、全身低温麻醉护理 1、按全麻护理常规 2、病人回病房后，如体温已在 3235（肛温） ，则让其自然复温，需做好保暖工作。 3、按医嘱严密观察体温变化。如肛温超过 38应做降温处理。 4、术后 24h 内应严密观察血压、脉搏变化，如血压下降时，可用升压药物维持血压，使收 缩压维持在 12kPa. 5、用心电监护监没心率、心律的变化。如发现心律不齐，心率过快或过慢（心率每分钟大 于 120 次或小于 60 次） ，心律异常，做心电图监测并及时报告医生。 十八、机械通气的护理 机械通气是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术，是抢救危重病人和治疗呼吸 功能不全的重要工具和有效方法。目的：机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症， 缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。 （一）适应症： 任何情况当肺部不能提供足够的供氧及通气功能时应用。 1、中枢控制衰竭。 2、外围肌肉神经衰竭。 3、胸部受伤。 4、肺部感染。 5、心跳骤停后的支持。 6、大型手术后的支持。 7、长期全身麻醉后的支持。 （二）相对禁忌证： 因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性 休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应 在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应 用机械通气，以避免患者因为严重 CO2 潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁 忌症。 （三）通气模式与参数调节 1、 BIPAP：双相气道正压，自主呼吸时交替给予两种不同水平的气道正压。应用此模 式时，病人的基本呼吸方式是连续气道正压（CPAP）,但 CPAP 水平不是恒定的， 而是交替的高压力水平（highPAP）与低压力水平（lowPAP）之间定时切换，利用 从 IPAP 切换至 EPAP 时功能残气量的减少，增加呼出气量，从而通气辅助。缺点： 病人需要有较稳定的自主呼吸。 2、 IPPV：间歇正压通气，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参 数为病人间歇正压通气，主要用于无自主呼吸的病人，它在吸气相是正压，呼气 相压力降为零。 3、 SIMV：同步间歇指令通气，呼吸机在每分钟内按事先设置的呼吸参数（频率、流 速、流量、容量、呼吸比等）给予病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，但自 主呼吸的频率、流速、流量、容量、呼吸比等不受呼吸机的影响，而均由病人自 己控制和调节。 4、呼吸末正压，吸气由患者自发或呼吸机发生，而呼吸终末借助于装在呼气端的限制 气流活瓣等装置，使气道压高于大气压。这种呼气末正压能使肺泡在呼气末仍保持 膨胀，防止小气道闭合，因而有利于减少肺泡委陷，增加功能残气量，改善肺顺应 性。 不良作用 ： 减少排心血量 调整 PEEP 过程中应监测血流动力学 高 PEEP 可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量 单侧肺疾病时，PEEP 能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍 5、 CPAP：持续气道正压，患者通过按需活瓣或快速、持续正压气流进行自主呼吸， 正压气流大于吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和 呼气期气道压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道侧压和调节系统，随时调 整正压气流的流速，维持气道基本恒定在预调的 CPAP 水平，波动较小。 6、 PSV：压力支持通气，自主呼吸期间，患者吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使 气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降 低到最高吸气流速的 25%时，送气停止，患者开始呼气，也就是说呼吸机开始送气 和停止送气都是以自主触发气流来启动的。 7、 PRVC：其特点是呼吸机连续测定呼吸系统顺应性(受肺、胸廓、气道阻力影响)， 自动调整压力切换水平，保证潮气量。呼吸机首次送气的压力为 5cmH2O，呼吸机 自动计算该压力下获得的通气量。在随后的三次通气中，呼吸机逐步调整压力水 平，达到预定潮气量的 75%，此后呼吸机根据前一次通气计算出的顺应性，自动调 节吸气压力以便达到预定肺容积。每次通气之间的压力差不超过 3cmH2O，最大压 力不超过预定压力(压力上限)下 5cmH2O。 设置初始参数 FIO2：40% 潮气量 8-12ml/kg，小儿为 5-6ml/kg 呼吸频率 成人：12-16 次/分 儿童：1625 次/分 婴儿：2830 次/分 新生儿： 4050 次/分 峰流速 FLOW：30L/min 左右（如使用压力控制模式须调大流速） 灵敏度：2-0.5cmH 2O(压力) ，25/分（流量） PEEP(根据病情需要调节) 3-12cmH2O，一般不超过 15cmH2O 吸呼比 1：1.52。 报警限的调节： 1. 高压报警限的调节：A.最高气道压力加上 10-15H2O 的压力 B.直接设为 40cmH2O。 （成人） 2. 低压报警限的调节：根据呼吸机的不同来调节。 设置通常比气道峰压低 10cmH2O；比 PEEP 高 5cmH2O。 3. 低分钟通气量报警限的调节：35 升/分 4. 高分钟通气量报警限的调节：病人实际分钟通气量上加 50%。 5. 呼吸频率：要根据病人的病情及具体应用的呼吸模式， 一般上限设置为 30 次/分，下限设置未 8 次/分。 6、高 Vt：不超过基础 Vt 的 1.5 倍 （四）护理 1、检查并记录病人的神志 、血压、心率、呼吸次数 、SPO2、呼吸机参数 Q1H。 2、机械通气中的监测血气分析和电解质，及时调整呼吸机参数。重视呼吸机报警信号，及 时查明原因并处理。 3、检查人机系统情况：管路是否密封报警限设定病人是否舒适管路对插管有无牵 引升起护栏、束缚 4、保证简易呼吸器面罩紧靠呼吸机放置。 5、病人吸入气体必须加温、湿化。检查呼吸机管道中是否有积水，如有及时倾倒，切忌返 流入湿化器内。 6、为病人做胸部物理治疗 q2-3h 。 7、持续机械通气者应 12 小时测气囊压力一次：白班和前夜班各记录一次，勿忘！ 要求气管导/套管气囊压力： 28-35 cmH2o 气管粘膜闭合压： 动脉 30-35mmHg 静脉 18-20mmHg 淋巴管 4.5-8mmHg 8、按需吸痰，注意无菌操作。