外科优势单病种之肠痈3

肠痈（急性阑尾炎）诊疗方案及围手术期中医治疗方案（优化 3） 一、诊断 （一） 疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准 （ZY/T001.7-94） 本 病 多 由 进 食 厚 味 、 恣 食 生 冷 和 暴 饮 暴 食 等 因 ， 以 致 脾 胃 受 损 ， 胃 肠 传 化 功 能 不 利 ， 气 机 壅 塞 而 成 ； 或 因 饱 食 后 急 暴 奔 走 ， 或 跌 仆 损 伤 ， 导 致 肠 腑 血 络 损 伤 ， 瘀 血 凝 滞 ， 肠 腑 化 热 ， 瘀 热 互 结 ， 导 致 血 败 肉 腐 而 成 痈 脓 。 外 科 正 宗 卷 三 ： “肠 痈 者 ， 皆 湿 热 瘀 血 流 于 小 肠 而 成 也 。 由 来 有 三 ： 男 子 暴 急 奔 走 ， 以 致 肠 胃 传 送 不 能 舒 利 ， 败 血 浊 气 壅 遏 而 成 者 一 也 ； 妇 人 产 后 ， 体 虚 多 卧 ， 未 经 起 坐 ， 又 或 坐 草 （ 胎 产 ） 艰 难 ， 用 力 太 过 ， 育 后 失 逐 败 瘀 ， 以 致 败 血 停 积 肠 胃 ， 结 滞 而 成 者 二 也 ； 饥 饱 劳 伤 ， 担 负 重 物 ， 致 伤 肠 胃 ， 又 或 醉 饱 房 劳 ， 过 伤 精 力 ， 或 生 冷 并 进 ， 气 血 凝 滞 而 成 者 三 也 。 ” 2 西 医 诊 断 标 准 ： 参 照 第 7 版 外 科 学 教 材 （ 人 民 卫 生 出 版 社 ） （1）. 转移性右下腹痛 初起上腹或脐周痛，数小时或 10 余小时或转移到右下腹痛。 70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。 （2）.胃肠道症状 恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。 （3）.全身症状 乏力、发热（达 38 度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒 战、高热、和黄疸。 （4）.腹膜刺激征 腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。 右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的 中外 1/3 交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。 （5）.病理体征 结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指 检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。 （6）.实验室检查 白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中 少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。 （7）B 超、CT 影象学检查 可以发现肿大的阑尾或脓肿。 （二）证候诊断 瘀滞证 证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心 纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。 湿热证 证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮 热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 热毒证 证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出， 烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细 数。 二 、 治 疗 方 案 （一）一般治疗(保守治疗） 适应症：（1）急性单纯性阑尾炎（2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有 局限化（3）阑尾炎性包块或脓肿（4）伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。 主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌 的抗生素如青霉素、三代头孢、替硝唑等；使用解痉剂如 654-2。 （二）中医辨证治疗 （1）内治 瘀滞证 治法：行气活血、通腑泻热 方药：大黄牡丹汤 大黄 10g、桃仁 12g、丹皮 15g、冬瓜仁 30g、芒硝 9g(冲服）、赤芍 15g 红 藤 30g。 气滞明显者加用（青皮，枳实，厚朴） （或）阑尾化瘀汤加减（本方用于瘀滞型阑尾炎初期，可见右下腹局限性压痛， 热象不显著者）银花 15g 川楝子 15g 大黄 9g（后下） 牡丹皮 9g 桃仁 9g 延胡索 9g 木 香 10g，可选加生甘草、蒲公英、地榆、薏苡仁等，以增强其清热之功。 湿热证 治法：通腑泻热，利湿解毒。 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、蒲公英 大黄 10g、桃仁 12g、丹皮 15g、冬瓜仁 30g、芒硝 9g(冲服）、红 藤 30g、 银 花 20g、 紫 花 地 丁 30g、 连 翘 15g、 乳 香 10g、 没 药 10g、 元 胡 15g、 甘 草 6g、 败酱草 30g、蒲公英 30g。 热毒证 治法：通腑排脓，养阴清热。 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。 大黄 10g、桃仁 12g、丹皮 15g、冬瓜仁 30g、芒硝 9g(冲服）、黄芪 30g、穿 山甲 5g（冲服）、川芎 15g、当归 12g、皂角刺 10g。 （2）外治 无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷 右下腹。还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂 150200ml，直肠内缓慢滴人（滴入管插入肛门内 15cm 以上，药液 30 分钟左右滴完）， 使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泻热排毒的目的。 （三）手术治疗 急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化 脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克 ；（3）婴幼儿 急性阑尾炎 ；（4）妊娠合并较重的阑尾炎；（5）慢性阑尾炎反复发作 ；（6）阑尾蛔虫 症。 三、（术后中医治疗）特色疗法 六腑以通为用，通腑泄热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀及早应用可 以缩短 疗程。初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证（轻型急性化脓性阑尾炎） 及右下腹出现 包块者（阑尾周围脓肿），采用中药治疗效果较好。反复发作或病情严重者，应及时采取 手术和中西医结合治疗。 术后辅以中药辨证论治， 治法： 以通腑泄热，利湿解毒为法。 方药：大承气汤加减： 大黄 9g 当归 9g 枳实 6 g 厚朴 6g 丹皮 9g 丹参 9g 木香 3 白术 9g 茯苓 9g 莱菔子 9g 败酱草 6g 未排气可以灌肠使用。 术后待有肛门排气后， 允许进食即可每日一剂， 连用 3 日至 5 日。 可（加用）四君子汤加减，（胃肠功能恢复后，用于术后气血亏虚者，症见：短气声 低，懒言，面色少华，身软乏力者，脉细数） 茯苓 10g 甘草 10g 白芍 10g 党参 20g；气虚甚者，加用黄芪 30g；血虚加 熟地 15g、当归 10g。 穿孔或者粘连者，应该防止术后粘连和肠梗阻 治法 活血化瘀 理气止痛 少腹逐瘀汤加减 方药：小茴香(炒)10 克 干姜(炒)5 克 延胡索 5 克 没药(研)10 克 当归 10 克 川芎 10 克 官桂 5 克 赤芍 10 克 蒲黄 10 克 五灵脂(炒)10 克 枳壳 10 克 红花 10 桃仁 10 日一剂水煎服 分三次饭后 30 分钟后口服 其他治疗方法 TDP 理疗切口，30 分钟，以促进切口愈合 艾炙：足三里，关元，气海，促进肠功能恢复 耳穴：主穴（阑尾、大肠、交感、肺、耳迷根）；配穴（内分泌） 四、中医治疗难点及应对措施 （一）难点分析： 我科收治的阑尾炎患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或 系统疾病，部分病人证型相差明显。 （二）应对措施： 应对措施： 加强中药辨证施治，提高中医辨证准确率。 五、护理常规 1术前护理 （1）介绍与疾病有关的知识，讲解手术的必要性，稳定患者情绪。 （2）加强病情观察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹部体征，禁用止痛剂。 （3）避免加强腹内压力，禁饮、禁食，给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。 2术后护理 （1）了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。 （2）全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧 68 小时后，改为半坐卧位。鼓励患者早期下床 活动，预防术后肠粘连。 （3）术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复、肛门排气后，可由流质过 渡到半流、普食。 （4）观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘘等并 发症发生。若有异常，及时通知医师处理。 3. 辨证施护 （1 ）瘀滞证 病人因气滞血瘀而导致阑尾梗阻。本型患者的特点：早期腹痛见绕脐走 痛（上腹及脐周疼痛），后期腹痛有定处（麦氏点压痛），无明显的发热。因而，此型护 理问题以解决“舒适的改变”（阑尾梗阻所致腹痛）为侧重点。护理措施上可用针刺。一 般取穴：足三里、阑尾穴、阿是穴等，以行气活血，通络止痛。用金黄膏或芒硝 15g 调于 0.9%NS 中后敷于阑尾区，以促进炎症的吸收。卧位处理上以让病人少下床为宜。 （2）湿热证 病人发病 12 天后，阑尾梗阻发展为卡他性炎性期。本型患者的特点为 腹痛局限于后下腹，疼痛加重，发热，血象增高，排便异常。因而，此型的护理问题以解 决“潜在的液体量不足”（体温升高，大便异常所致），“舒适的改变”为侧重点，护理 措施则为给高热病人用凉毛巾擦身，冷敷头部，清蒿酒或酒精擦浴。针刺合谷、曲池以退 热。汗多者宜多给清热解毒的绿豆汤、莲子汤等。根据医嘱配合静脉输液。阑尾区仍用金 黄膏或芒硝外敷。体位处理，应以半坐位，尽量减少下床活动，以利于炎症被局限。 （3）热毒证 病人因“热盛肉腐”、“化腐成脓”而表现为体温升高、汗出、心慌、 便秘，甚至有虚脱的可能。此期的护理问题则是解决“心搏出量不足”（早期休克所致）， “体液明显不足”（发热、呕吐、血压下降、休克所致），“感知异常”（休克所致）， “排便异常”（便秘、盆腔脓肿所致），“活动无耐力”（感染、盆腔脓肿、麻痹性肠梗 阻所致）为侧重点。护理措施上要做好手术的准备 。严密观察生命体征的变化及腹部体征。 发现突然高热、脉数、血压下降等早期休克表现，要及时报告医生，腹胀、呕吐等麻痹性 肠梗阻应禁食，配合给予胃肠减压和静脉输液，记录和观察胃液性质和量。体位以绝对卧 床休息，半卧位，以防肠间脓肿或膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻。发现阑尾周围脓肿 及包块、盆腔感染或脓肿时应及时处理。 饮食调护：古人曰：“病得其