围手术期抗菌药使用评估要点

围手术期抗菌药使用评估要点 外科预防性使用抗菌药占有相当重要的地位，这主要是为了预防手术部位感染，包括切 口感染和深部腔隙或器官感染。合理使用预防用药应做到下列几点： 严格掌握预防用药适应症 误区：预防用药使用率过高 （一） 手术切口分类标准 类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创 伤手术符合上述条件者。 类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且 顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道内容 有明显溢出污染，术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。 类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术。 不同类别切口的感染率有显著不同，据统计不同类别切口的感染率依次为 1%、7%、20%、40%。 因此，切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据，但医师常出现“众所周知” 分类错误。 （二） 预防用药适应症 1. 一般清洁切口手术（类切口）：如头颈、躯干、四肢的体表手术，以及无人工植入 物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需使用抗 生素。 2. 清洁切口手术范围大、时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过 2 小时、 污染机会多。 3. 清洁大手术，涉及重要脏器，但手术持续时间长、创伤大，且一旦感染后果严重，复 杂大手术如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。 4. 腔道手术：手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。如剖宫产手 术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤 内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。 5. 异物植入术：使用人工材料或人工装置的手术，如人工关节与人工心脏瓣膜置换术、 人工血管移植术。 6. 感染高危因素手术：病人有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、 免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用 糖皮质激素者等） 、休克（包括术前、术后或术中发生） 、特殊肥胖病人、身体远位存 在感染病灶等。 7. 污染或感染的手术：术前已发生污染或已有感染如开放性创伤或脏器穿孔者（类切 口） ，手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药。 8. 经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。 围手术期抗菌药选用 误区：遴选药物不合理 （一） 选择抗菌谱相适应的抗菌药 1. G+葡萄球菌：头、颈、胸腹壁及四肢手术，以及躯干手术的切口感染，病原菌主要是 G+葡萄球菌。 2. G-肠杆菌科细菌：胸、腹部手术深部器官和腔隙感染，主要是肠杆菌科细菌，即大肠 - 2 - 埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等，在下消化道还有厌氧类杆菌。 3. 铜绿假单胞菌、不动杆菌等：很少有铜绿假单胞菌、不动杆菌等参与，因此无需常规 覆盖。 由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般使用相对广谱，即同时能杀灭 G-肠道 杆菌和 G+葡萄球菌和链球菌的抗菌药，而不使用窄谱抗菌药，但应根据手术部位有所侧重 （见表 1） 。 （二） 围手术期抗菌药的遴选 1. 头孢菌素列为首选。青霉素抗菌谱较头孢菌素窄，耐药严重；氨基糖苷类有耳、肾毒 性，不是理想的预防用药。迅速起效是预防用药的基本要求之一，一律使用杀菌剂而 不用抑菌剂。碳氢霉烯类用于多重耐药、重症混合感染、免疫缺陷重症感染者，更不 可作为预防用药。手术预防用药不能代替严格的无菌操作。 一代头孢菌素（头孢唑林、头孢替唑等）：对 G+葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预 防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势，是最基本的预防用药。 二代头孢菌素（头孢呋辛、头头孢替安、头孢西丁、头孢美唑等）：广泛使用预防胸、 腹、盆腔手术部位感染。 三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢匹胺等）：必要时 可用感染风险高的复杂大手术。如肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成 较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。 四代头孢菌素（头孢匹罗、头孢吡肟等）和加酶抑制剂抗菌药（头孢哌酮舒巴坦、哌 拉西林他唑巴坦）：器官移植患者，由于病人处于明显的免疫抑制状态，需使用覆盖 面更广的抗菌药。 2. 联合用药：大多手术无需联合预防用药。禁止抗菌药联合应用，如类（清洁）切口 手术、-内酰胺酶抑制剂的复方抗菌药（肝胆系统手术等另有规定除外） 。 二、三代头孢菌素加用硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑等）并非所有的手术部位感染都 有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道（或创伤）且有明显污染或感染的手 术才用或常加用。 克林霉素+氨曲南：对青霉素和头孢菌素过敏者，针对 G+球菌可用克林霉素，针对 G- 杆菌可用氨曲南，必要时或多可联用。 3. 特殊适应症 喹诺酮类：在我国细菌耐药严重，除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防 用药。 万古霉素：证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的切口感染（SSI）流行 如病区内近期频发 MRSA 感染、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术，已知患者 定植了 MRSA 等情况下，才需选用。 表 1 围手术期抗菌药选用 常用品种 预防用药适应症 主要特点 一代头孢：头孢唑 林、头孢替唑等 对 G+葡萄球菌具有最强的抗菌活性， 在预防头、颈、四肢及其他切口感染 上有其优势，是最基本的预防用药； 一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、 四肢的体表手术，以及无人工植入物 的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除 术、乳腺纤维腺瘤切除术等，多无需 使用抗菌药。 抗菌谱：对 G+菌有效，包括 产金霉素金葡菌，作用第 2、3 代头孢；部分 G-菌有效。 对 -内酰胺酶稳定性较差， 第一代头孢。 肾毒性第 3 代头孢，G-菌、厌 氧菌、绿脓杆菌强有效。 对 -内酰胺酶稳定高，第 1、2、3 代头孢。 无肾毒性。 加酶抑制剂抗菌药：对 内 酰胺耐药菌强。不推荐用于 新生儿和早产儿，哌拉西林他 唑巴坦用于儿童。 加用硝基咪唑类如 甲硝唑、替硝唑 并非所有的手术部位感染都有厌氧菌 参与，只有涉及口腔、下消化道、阴 道（或创伤）且有明显污染或感染的 手术才用或常加用。 针对厌氧菌；妊娠早期应 避免用。哺乳期应停止哺乳。 用药期间禁酒及含酒精药品、 饮料。 克林霉素+氨曲南 对青霉素和头孢菌素过敏者，必要时 或多可联用。 克林霉素针对 G+球菌；应 缓慢滴注避免与其他神经肌 肉阻滞剂合用出现协同作用 氨曲南针对 G-杆菌；分布 广；过敏体质慎用。 喹诺酮类 在我国细菌耐药严重，除泌尿系统外， 不得作为其他系统的围手术期预防用 药。 妊娠期及哺乳期、18 岁以下未 成年者避免使用。 糖肽类如万古霉素 与去甲万古霉素 证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）所致的 SSI 流行（如病区 内近期频发 MRSA 感染） 、风湿性心 脏病合并心内膜炎需行开心手术，已 知患者定植了 MRSA 等情况下。 耐药革兰阳性菌的严重感染 肾、耳毒性与麻醉药合用， 可能引起血压下降，应分瓶减 缓其滴注速度，注意观察血压。 - 4 - 其他抗菌药 碳氢霉烯类如亚胺培南西司他丁、美罗培南和帕尼培南倍他米隆等， 用于多重耐药，重症混合感染、免疫缺陷重症感染者，不宜用于治疗 轻症感染，更不可作为预防用药。青霉素抗菌谱较头孢菌素窄，耐药 严重。氨基糖苷类有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。手术预防用 药一律不用抑菌剂如大环内酯、四环素等。 掌握用药时机 误区：用药时机不当 预防用抗菌药的时机是保证整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中 有效抗菌浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血液和组织液有强 大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前） 。但药并非越早越好， 提前几天的过早给药反而无益，属无的放矢，而且摒弃病房过早给药方式，由麻醉师开抗 菌药在手术室给药。可提示克林霉素、万古霉素的相互作用，并麻醉单上注明使用时间与 追加时间。此外，手术开始前和手术中不用药，手术后回病房再用药，会错过有利时机， 与不用药已无很大差异。 肌注、口服给药因存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采 用。 头孢菌素宜在全身麻醉开始诱导（或硬膜外麻醉穿刺）时，即切开皮肤前 30min 开始 静脉给药，溶媒体积不超过 100ml，并在 30min 内滴完。必须保证抗菌药物有效浓度覆盖 手术的全过程。鉴于最常用的 -内酰胺类抗菌药物的血清半衰期一般不超过 1.5-2h（头孢 曲松除外） ，如果手术持续 3h 以上，需要再给一个剂量，否则在其后的时间里将失去抗菌 药物的有效覆盖，而这正是抗菌药物产生耐药的原因之一，手术出血量大者（1500ml） 也应适当追加剂量。 万古霉素（0.5-1g 静脉给药）或去甲万古霉素（ 0.4-0.8g 静脉给药） 、克林霉素（0.6- 0.9g 静脉给药）有严格滴速，即进入手术室就给药，并在 2h 内切开皮肤前滴完，注意其与 麻醉药等的相互作用。氨曲南（1-2g 静脉给药） ，与萘呋西林钠、头孢拉定、甲硝唑和万 古霉素有配无禁忌。 局部使用抗菌药物，如腹腔冲洗、灌注，伤口内撤布，伤口周围注射，对感染并无确 切的预防效果，不予提倡，抗菌药物缓释系统，如 PMMA 庆大霉素/万古霉素骨水泥或胶 原膜，可能有一定使用价值。 合理疗程 误区：用药时间过长 短程基本上是一次性预防性用药的优点在于：减少不良反应；不易诱导产生耐药 菌株；不易引起肠道菌群紊乱；减轻病人经济负担；减少护理工作量。 术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。手术后继续用药数天直到拆线 是没有必要的，不仅无益，而且有害（如发生药物不良反应、诱导细菌产生耐药性） 。用药 时机不同，用药期限也应不同（见表 2） 。 1. 择期性手术：手术开始前 30min 经静脉给药，手术持续时间可超过 3h 者，追加 一个剂量（使用半衰期长的抗菌药如头孢曲松除外） ，手术后不再用药；若患者 有明显的感染高危因素或使用人工植入物，可再用一次或数次到 24h，特殊情况 下可延长到 48h； 2. 急症手术：如果不伴有复杂情况如穿孔、坏疽、积脓，且手术能够完整清楚感 染灶（器官）者，如急性单纯性阑尾炎，用药方案同上； 3. 手术前已经发生污染：如开放性创伤，就诊时立即使用抗菌药，若伤后 3-4h 内 能得到抗菌药治疗，除手术开始前再给一个剂量外，手术后宜用药 1-2 天；伴 空腔脏器破裂者，宜用药 2-3 天； - 5 - 4. 伤后应诊晚（大于 8h） ，未能及时得到抗菌药治疗，且污染较重或伴有空腔脏器 破裂者，宜用药 5 天左右；器官移植患者，手术后则需用药数天（3-5 天） ； 5. 手术时或手术后发现已经感染：宜制定治疗性用药方案，不属于预防性用药范 畴。严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口） ，手术后应继续以治疗为目 的使用抗菌药物，而不是作为预防用药。 表 2 合理疗程评估 手术类型 特殊性 疗程 择期性手术 小手术持续1500ml 者， 追加一个剂量（使用半衰期 长的头孢曲松除外） ，术后 不再用药； 术前 1 次至数次 急症手术 感染高危因素手术或人工植 入物的腹股沟疝修补术，除 术前按规定给药外：开放性 创伤，就诊时立即使用抗菌 药，除术前再给一个剂量外； 至术后 24-48h 手术前已经发生污染 开放性创伤或伴空腔脏器破 裂者，若伤后 3-4h 内能得 到抗菌药治疗，除术前再给 一个剂量外 术后用药 1-2 天或 2-3 天 污染较重 伤后应诊晚（8h） ，未能及 时得到抗菌药治疗，且污染 较重或伴有空腔脏器破裂者； 除术前再给一个剂量外 术后用药 5 天左右 器官移植 使用免疫抑制剂容易感染， 除术前按规定给药外 术后用药 3-5 天 手术时或术后发现已经感染 不属于预防性用药范畴。先 正确采集标本细菌培养与药 敏试验，再经验治疗与根据 药敏试验选择抗菌药。 制定治疗用药方案 预防手术部位感染的其他措施 误区：过度预防用药代替严格的无菌操作 1. 实施类（清洁）切口手术应在符合无菌要求的手术室进行。 2. 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。 3. 做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养 不良状况、积极治疗原有感染等。 4. 手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前 即刻备皮。 5. 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组 织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口 有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药溶液冲洗创腔或伤口。 - 6 - 6. 尽量不放引流装置，如需放置应使用闭