妊娠期肝内胆汁淤积症护理路径

妊娠期肝内胆汁淤积症 案例情景：高丽，因停经 32周，胆酸升高一月余收入院。5 月 23产检胆酸增高：30 umol/l，监测胆酸呈上升趋势，6 月 17起 服用熊去氧及茵栀黄，效果不佳；7 月 2查胆酸 40umol/l，收入住院。皮肤瘙痒，产检：宫高 32cm 腹围 98cm 胎方位 LSA 胎 心 144次/分；胎膜未破，宫口未开，骨盆外测量无异常；实验室及辅助检查：胆酸（2013 年 7月 2日 本院）42umol/l。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 入 院 当 日 家族史、健康史、孕 产史、孕期检查异常 结果、有无高危因素 胎心、胎动、有无宫 缩、阴道流液、流血 等，心理和社会状况 等。 1 有胎儿受伤的危险 与胆汁酸毒性作用有 关。 2 有皮肤受伤的危险 与 ICP引起皮肤瘙痒 有关。 3 焦虑与担心胎儿预 后有关。 4 睡眠形态紊乱与夜 间皮肤瘙痒加剧有关。 1 胎儿安全。 2 自诉瘙痒程度减 轻 皮肤无破损。 3 主诉焦虑程度减 轻 皮肤无破损。 4 睡眠质量较前提 高。 1 进食高蛋白，高碳水化合物，高维生素食物， 少食油腻，刺激性强，过咸的食物。 2 保持皮肤清洁，勿用刺激性肥皂沐浴，穿棉 质衣物。 3 监测胎心，胎动，定期胎心监护，及时发现 异常情况。 4 给予心理疏导，减轻焦虑。 5 改善皮肤瘙痒，提高睡眠质量。 案例情景：孕妇今孕 34周，主诉胎动减少，胎心监测无反应型，胎心正常。产检：宫高 36cm 腹围 95cm 胎方位 LOA先露头， 浮 胎膜未破，骨盆外测量无异常。B 超：单胎头位 BPD8.8cm AFI10.3cm。实验室检查：胆酸 32umol/l。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施治 疗 期 间 生命体征、胎心、胎 动、宫缩持续时间和 间歇时间、是否破膜、 心理状态。 1 有胎儿受伤的危险 与胎窘及早产有关。 2 焦虑与担心胎儿安 危有关。 1 胎儿无并发症发生。 2 焦虑情绪较前缓解。 1 指导孕妇左侧卧位，自测胎动，每日吸氧两 次，每次半个小时。 2 监测胎儿宫内情况，胎心，胎动，做胎心监 护。 3 安安慰孕妇，缓解其焦虑，紧张情绪。 4 备好新生儿窒息复苏的抢救物品。 手 术 案例情景： 孕 35周，胆酸 33umol/l。今 NST示一段晚期减速波。手术诊断：孕 35周 ICP 胎窘。产妇于 10:10分剖宫取出一 男婴 Apager 评分 7-9分 体重 2.4g 因新生儿早产转入儿科进一步治疗。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施当日 产妇生命体征、子宫 收缩、阴道流血、疼 痛 心理状态。 1 潜在并发症产后出 血-与 ICP致脂溶性维 生素 K吸收减少，凝 血功能异常有关。 2 疼痛与术后切口及 子宫收缩痛有关。 1 产妇出血的危险性 降低 不发生失血 性休克。 2 疼痛能够减轻 舒 适度增加。 1 观察出血的量、颜色、宫底的高度。 2 监测生命体征，加强病房巡视，严格床边重 点交接班。 3 知道评估出血量的方法。 4 给予心理护理，避免因担忧新生儿安危，情 绪波动较大引起产后出血。 5 疼痛护理常规见剖宫产护理常规。 案例情景：产妇术后生命体征平稳，腹部伤口敷料干燥，子宫收缩好，阴道流血少，宫底脐下二指。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 术 后 1 2 天 产妇生命体征、自觉 症状、子宫收缩、阴 道流血、腹部伤口、 活动、饮食、排泄、 乳房情况。 1 排尿方式改变与 手术后留置尿管有 关。 2 疼痛与手术后伤 口疼痛、子宫收缩 痛及乳房胀痛有关。 3 自理能力缺陷与 手术引起的疼痛、 术后输液有关。 4 晕厥跌倒的可能性 与产妇自理能力 缺陷及妊娠期高血 压有关。 5 有体温升高的危险 与手术后吸收热 及感染有关。 1 拔除尿管后小便能 自解。 2 产妇疼痛有所缓解。 3 产妇自理能力恢复 情况较好。 4 产妇未发生晕厥跌 倒。 5 体温正常。 1 鼓励产妇多饮水，给予会阴护理 2次/日， 拔除尿管后协助入厕。 2 给予舒适体位，护理操作应轻柔、集中，减 少移动病人，建议病人通过听音乐、看书等 转移对疼痛的注意力。教会产妇正确的按摩 乳房及挤奶方法。 3 协助并指导家属满足病人基本生活需要，加 强巡视，及时更换会阴垫，保持床单整洁、 舒适，将呼叫器及生活用品放在伸手可及之 处。 4 做好预防跌倒的评估和宣教，采取渐进式下 床方式，扶行入厕。 5 监测体温，3 次/日，注意保暖，补充水分， 做好口腔和皮肤护理，防止感染，给予心理 护理和健康教育。 术 后 案例情景：产妇术后生命体征平稳，腹部伤口敷料干燥，子宫收缩好，阴道流血少，宫底脐下三指。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施3 5 天 产妇子宫收缩、阴道 流血、腹部伤口、活 动、饮食、排泄、乳 房、心理状况，睡眠 情况。 1 乳房胀痛与未做 到有效吸吮有关。 2 便秘与术后饮食， 活动减少有关。 3 焦虑与担心新生 儿的治疗情况有关。 1 产妇乳汁分泌通畅。 2 产妇保持大便通畅。 3 产妇对新生儿疾病 的知识了解，能正 确对待。 1 教会产妇正确的按摩乳房及挤奶方法。 2 专业照顾：饮食、活动、排泄指导。 3 健康教育：产妇“坐月子”注意事项及新生 儿护理注意事项。 4 给予心理护理，减轻焦虑情绪。 案例情景：产妇产后子宫收缩好，宫底脐下三指,阴道流血少，今予出院。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 出 院 当 日 产妇子宫复旧、腹部 伤口、乳房、心理状 况。 1 知识缺乏缺乏产 褥期相关知识及随 访知识。 2 潜在的并发症晚 期产后出血。 3 自我形象紊乱。 1 产妇掌握产褥期知 识及随访时间。 2 产妇能掌握晚期产 后出血的症状及处 理。 3 患者能正确的面对 自己，保持良好心 态 1 病情观察：生命体征、子宫、腹部伤口、乳 房等情况。 2 健康教育：伤口护理、产后操、避孕 2年、 随访时间及 42天复诊。 3 早产儿护理的相关知识、新生儿免疫接种和 办理出生证流程。 4 心理护理。 相关知识点： 1. 妊娠期肝内胆汁淤积症：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠期特有的并发症，发病率在 0.1%15.6%不等，有明显的地域和种族差异， 智利、瑞典及我国长江流域等地发病率较高。 2. ICP 临床表现：无皮肤损伤的瘙痒、黄疸等、皮肤抓痕、少数孕妇出现上腹部不适，轻度脂肪痢。 3. ICP 对母儿的影响： （1）对孕妇的影响：ICP 患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素 K 的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血。 （2）对胎儿的影响：由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率与死亡率明显增高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染。此外，尚有不能 预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。 4. ICP 皮肤瘙痒护理： 大多数 ICP 孕妇会因皮肤瘙痒而搔抓，导致皮肤伤痕，易致皮肤感染。因此饮食上因忌食辛辣刺激性食物，生活上保 持床铺干燥、清洁、无渣屑及灰尘。孕妇洗浴用温热水为宜，避免肥皂等碱性物质擦洗。内衣裤应选用纯棉质的，内衣要宽松、忌化纤、羽 毛 皮毛制品、注意及时更换。指导患者保持良好的卫生习惯，剪短指甲勿搔抓。瘙痒明显时局部用炉甘石洗剂及碘伏涂擦以减轻症状。 5.ICP 的的病因：可能与女性激素、遗传及环境因素有关。 2 ICP 的发病机制目前尚不明确 但其主要的病理表现为胆汁淤积在肝小叶中央区毛细血管内 同时也可淤积在胎盘组织中 从而导致滋养层细 胞肿胀和绒毛间质水肿 使得胎盘的血流灌注发生障碍 最终导致胎儿宫内窘迫 流产 早产 甚至死胎 6. ICP 诊断标准： （1）临床表现：妊娠晚期出现皮肤瘙痒或伴不同程度的黄疸。 （2）实验室检查：1）血清胆汁酸测定：血清总胆汁酸（TBA）测定是诊断 ICP 的主要实验证据，也是监测病情及治疗效果的重要指标。无 诱因的皮肤瘙痒及血清 TBA10umol/L 可做 ICP 诊断，血清 TBA40umol/L 提示病情较重。2）肝功能测定：大多数 ICP 患者的门冬氨酸转 氨酶（AST） 、丙氨酸转氨酶（ALT）轻至中度升高，为正常水平的 2-10 倍，一般不超过 1000U/L，ALT 较 AST 更敏感；部分患者血清胆红 素轻-中度升高，很少超过 85.5umol/L，其中直接胆红素占 50%以上。3）病理检查：在诊断不明而病情严重时可行肝组织活检。 ICP 患者肝组 织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细血管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细血管扩张合并 微绒毛水肿或消失。4）分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常。 7. ICP 治疗：治疗目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加强胎儿状况监护，延长孕周，改善妊娠结局。 （1）一般处理：适当卧床休息，取侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧 （2）药物治疗：1）熊去氧胆酸（UDCA）：为 ICP 治疗的一线用药。 2）S-腺苷蛋氨酸（SAMe ）：为 ICP 临床二线用药及联合治疗药物。 3）地塞米松：长期使用有降低新生儿头围、降低出生体重、增加母儿感染率的风险。不能作为 ICP 治疗的常用药物。仅用于妊娠 34 周前， 估计 7 日内分娩者，预防早产儿呼吸窘迫症的发生。一般用量为每日 12mg，连用 2 日。 （3）辅助治疗：1）护肝治疗。2）改善瘙痒症状。3）维生素 K 的应用。4）中药：如茵陈、川穹等降黄药物对瘙痒有缓解作用。 8.ICP 产科处理： (1）产前监护：从妊娠 34 周开始每周行 NST 试验，必要时对胎儿生物物理评分，及早发现隐性胎儿缺氧。病情严重者，提前入院待产。但 NST 对 ICP 患者预测胎死宫内的价值有局限性。 (2) 适时终止妊娠：ICP 不是剖宫产指征。但因 ICP 容易发生胎儿急性缺氧及死胎，目前尚无有效的预测胎儿缺氧的监测手段，多数学者建 议 ICP 妊娠 37-38 周引产，积极终止妊娠，产时加强胎儿监护。对重度 ICP 治疗无效，合并多胎、重度子痫前期等，可行剖宫产停止妊娠。 9. NST（无应激实验）：无宫缩， 无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。分为有反应型 NST、 可疑型 NST、无反应型 NST。 10.OCT（缩宫素激惹实验）或 CST：其原理为诱发宫缩，并用监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性的缺氧的负荷变化，测定胎 儿的储备能力。有两种方法可以诱导宫缩产生：静滴缩宫素或采用乳头刺激法诱发宫缩。 11.新生儿护理：均应视为高危儿，给予特别护理，循序渐进的喂养护理，恰当的保暖工作（酌情入暖箱）等。 并常规给予维生素 K 注射， 预防颅内出血。 12.新生儿 apgar 评分标准及意义： 新生儿 apgar 评分标准 体征 0 1 2 心率 无 100 次/分 100 次/分 呼吸 无 慢,不规则 规则，啼哭 肌张力 瘫软 四肢稍屈 活动活跃 反射 无反应 皱眉 哭声响亮 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红,四肢青紫 全身红润 新生儿 Apgar 评分意义： 8-10 分为正常新生儿。4-7 分为轻度窒息，又称青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。 0-3 分为重度窒息，又称苍白窒息，缺氧严重需紧急抢救，行直视下喉镜气管内插管并给氧。对缺氧较严重的新生儿。应在出生后 5 分钟和 10 分钟时再次评分，直至连续两次评分均8 分。1 分钟评分是出生当时的情况，反映在宫内的情况； 5 分钟及以后评分是反映复苏效果，与 预后关系密切。新生儿 Apgar 评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序为皮肤颜色 呼吸 肌张力 反射 心率。复苏有效顺序为心率 反射 皮肤颜色 呼吸 肌张力。肌张力恢复越快，预后越好。 12.胎心的一过性变化： （1）加速： 指宫缩时胎心率基线增加 15bpm 以上，持续时间大于 15s，表示胎儿良好，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。 （2）减速： a 早期减速： 早期减速是指妊娠期间随宫缩出现的暂时性胎心率减